第7節(jié)-肺結(jié)核課件

1、肺肺 結(jié)結(jié) 核核 熟悉熟悉肺結(jié)核的分型肺結(jié)核的分型 掌握掌握結(jié)核菌素試驗的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核菌素試驗的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 掌握掌握肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)肺結(jié)核的臨床表現(xiàn) 掌握掌握肺結(jié)核的肺結(jié)核的化學(xué)治療原則化學(xué)治療原則 了解了解常用抗結(jié)核藥物常用抗結(jié)核藥物 熟悉熟悉肺結(jié)核的預(yù)防措施及護(hù)理肺結(jié)核的預(yù)防措施及護(hù)理 v 全球近全球近1/31/3的人曾受到感染的人曾受到感染v 活動性病人活動性病人20002000萬萬人人v 每年新發(fā)病例每年新發(fā)病例800800萬萬人人v 每年死亡約每年死亡約200200萬人萬人, ,超過超過其他傳染病的總和其他傳染病的總和v 1 1人人/10/10秒鐘秒鐘死于結(jié)核病死于結(jié)核病世界九

2、個區(qū)域中的世界九個區(qū)域中的結(jié)核病發(fā)病趨勢結(jié)核病發(fā)病趨勢 HIVHIV感染和艾滋病的流行感染和艾滋病的流行 來自結(jié)核病流行嚴(yán)重地區(qū)的大量移民來自結(jié)核病流行嚴(yán)重地區(qū)的大量移民 耐多藥菌株的產(chǎn)生造成的防治困難耐多藥菌株的產(chǎn)生造成的防治困難 有關(guān)政府部門的不重視有關(guān)政府部門的不重視 對結(jié)核專業(yè)人員的培養(yǎng)不夠?qū)Y(jié)核專業(yè)人員的培養(yǎng)不夠 高感染率高感染率:5.5億人曾受感染億人曾受感染 高肺結(jié)核患病率高肺結(jié)核患病率 高耐藥率高耐藥率:獲得性耐藥率為獲得性耐藥率為46.5% 死亡人數(shù)多死亡人數(shù)多:每年約每年約13萬人萬人 遞降率低遞降率低 中青年患病多中青年患病多 地區(qū)患病率差異大地區(qū)患病率差異大:西部地區(qū)高

3、西部地區(qū)高 實施全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療地區(qū)患病率低實施全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療地區(qū)患病率低 結(jié)核菌（抗酸桿菌）結(jié)核菌（抗酸桿菌）(1)(1)需氧需氧, ,生長緩慢生長緩慢(2)(2)多形性多形性: :細(xì)長稍彎細(xì)長稍彎 兩頭鈍兩頭鈍(3)(3)抗酸染色陽性抗酸染色陽性v 四不怕四不怕干（燥）干（燥）冷冷酸（酸（3% HCl3% HCl或或6% H6% H2 2SOSO4 4) ) 堿（堿（4% NaOH) 4% NaOH) v 四怕四怕紫外線紫外線乙醇乙醇濕熱濕熱抗癆藥物（鏈霉素、異抗癆藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平等）煙肼、利福平等）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì):引起皮膚變態(tài)反應(yīng)引起皮膚變態(tài)反應(yīng)多糖類多糖類:引起免疫

4、應(yīng)答引起免疫應(yīng)答類脂質(zhì)類脂質(zhì):與結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)與結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)菌體三種成分菌體三種成分病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制呼吸道呼吸道: :飛沫傳播飛沫傳播消化道消化道皮膚皮膚泌尿生殖道泌尿生殖道 感染途徑感染途徑結(jié)結(jié)核核桿桿菌菌病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制免疫力免疫力變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) 非特異性免疫力非特異性免疫力 特異性免疫力特異性免疫力 KochKoch現(xiàn)象現(xiàn)象: :初感染和再感染的不同表現(xiàn)初感染和再感染的不同表現(xiàn)原發(fā)感染原發(fā)感染繼發(fā)性結(jié)核繼發(fā)性結(jié)核結(jié)核感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展 滲出性改變滲出性改變: :表現(xiàn)為組織充血、水腫和表現(xiàn)為組織充血、水腫和 白細(xì)胞浸潤白細(xì)胞

5、浸潤 增生性病變增生性病變: :典型的改變?yōu)榈湫偷母淖優(yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)形成形成 干酪樣壞死病變干酪樣壞死病變: :多在多在入侵的菌量多入侵的菌量多, ,機(jī)機(jī) 體抵抗力低而變態(tài)反應(yīng)體抵抗力低而變態(tài)反應(yīng) 過于強(qiáng)烈時發(fā)生過于強(qiáng)烈時發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核的基本病理改變結(jié)核的基本病理改變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)午后低熱午后低熱(afternoon fever)(afternoon fever) 全身癥狀 0:00 12:00 24:00盜汗盜汗(night sweat)(night sweat): : 睡時出汗睡時出汗, ,醒時汗止醒時汗止倦怠乏力（倦怠乏力（tiredtired） 消瘦（消瘦（

6、weight lossweight loss） 全身癥狀 咳嗽（咳嗽（coughcough）多為干咳多為干咳繼發(fā)細(xì)菌感染繼發(fā)細(xì)菌感染, ,可咳膿痰可咳膿痰呼吸道癥狀 咯血（咯血（hemoptysishemoptysis） 痰中帶血或咯少量鮮血痰中帶血或咯少量鮮血 嚴(yán)重者可大咯血嚴(yán)重者可大咯血 是我國咯血的首要原因是我國咯血的首要原因呼吸道癥狀 黛玉顏色如雪黛玉顏色如雪, , 并無一點血色并無一點血色, ,神氣昏沉神氣昏沉, ,氣息氣息微細(xì)。半日又咳微細(xì)。半日又咳嗽了一陣嗽了一陣, , 丫頭丫頭遞了痰盒遞了痰盒, ,吐出吐出都是痰中帶血都是痰中帶血的的 。紅樓夢第九十七回紅樓夢第九十七回 呼吸道

7、癥狀呼吸道癥狀 胸痛胸痛(chest pain)(chest pain) 與呼吸有關(guān)與呼吸有關(guān)呼吸困難呼吸困難(dyspnea)(dyspnea)呼吸道癥狀 體征體征: :可無陽性體征或僅在鎖骨上下、肩可無陽性體征或僅在鎖骨上下、肩腫間區(qū)聞及濕羅音。腫間區(qū)聞及濕羅音。 并發(fā)癥并發(fā)癥: :有自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管有自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病。擴(kuò)張、肺心病。 結(jié)核菌檢查結(jié)核菌檢查: :痰中找到結(jié)核菌是痰中找到結(jié)核菌是確確 診診肺結(jié)核的主要依據(jù)。肺結(jié)核的主要依據(jù)。 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查X X線線CT講分型時再講分型時再詳細(xì)分析詳細(xì)分析 結(jié)核菌素試驗（結(jié)核菌素試驗（PPDPPD試驗）試

8、驗） 陰性陰性: :硬結(jié)的直徑小于硬結(jié)的直徑小于5mm5mm弱陽性弱陽性: :硬結(jié)的直徑硬結(jié)的直徑5 59mm9mm陽性陽性: :硬結(jié)的直徑硬結(jié)的直徑1010一一19mm19mm強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性: :硬結(jié)的直徑硬結(jié)的直徑2Omm2Omm以上或局部有水以上或局部有水 泡、壞死泡、壞死 其他檢查其他檢查: :血沉等血沉等 根據(jù)病史、體格檢查、根據(jù)病史、體格檢查、X X線檢查及痰結(jié)核線檢查及痰結(jié)核菌檢查菌檢查, ,肺結(jié)核的診斷一般不困難。肺結(jié)核的診斷一般不困難。方法方法診斷程序診斷程序原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)型肺結(jié)核（I I型）型）: :多見于兒童及初進(jìn)大城多見于兒童及初進(jìn)大城市的成年人市的成年人, ,可見可

9、見原發(fā)灶原發(fā)灶, ,淋巴管炎和肺門淋巴淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大結(jié)腫大, ,統(tǒng)稱統(tǒng)稱原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征。 分類及診斷要點分類及診斷要點男性男性, ,1414歲歲, ,午后發(fā)熱午后發(fā)熱2 2周周, ,體溫最高體溫最高37.5,37.5,伴夜間盜伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。汗、咳嗽、咳少許白粘痰。X X線胸片示線胸片示: :左肺下野內(nèi)帶小片狀模糊左肺下野內(nèi)帶小片狀模糊陰影陰影, ,左肺門淋巴結(jié)腫大、左肺門淋巴結(jié)腫大、邊緣光滑。在兩者之間有邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影條索狀陰影, ,三者形成典型三者形成典型的啞鈴狀。的啞鈴狀。 骨關(guān)節(jié)結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核 腎結(jié)核腎結(jié)核 腸結(jié)核等腸結(jié)核等病變范圍及空

10、洞部位病變范圍及空洞部位分上、中、下分上、中、下肺野肺野記述記述痰菌記錄格式痰菌記錄格式治療狀況記錄治療狀況記錄:初治、復(fù)治初治、復(fù)治 肺結(jié)核的記錄方式肺結(jié)核的記錄方式浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核:涂（涂（+）初治初治分類分類部位、范圍部位、范圍雙上雙上痰菌痰菌治療史治療史 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療抗結(jié)核化學(xué)藥物治療( (簡稱化療簡稱化療) ) 原則原則: :早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、 全程治療全程治療 聯(lián)合聯(lián)合: :使用兩種以上的抗結(jié)核藥。使用兩種以上的抗結(jié)核藥。 早期早期: :指一旦發(fā)現(xiàn)和確診結(jié)核后立即給指一旦發(fā)現(xiàn)和確診結(jié)核后立即給 藥治療。藥治療。 適量適量: :藥量不足不能

11、有效殺菌藥量不足不能有效殺菌, ,誘導(dǎo)繼發(fā)誘導(dǎo)繼發(fā) 性耐藥性耐藥; ;劑量過大劑量過大, ,毒副作用增加。毒副作用增加。 規(guī)律規(guī)律: :病人必須嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定病人必須嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定的用藥方法的用藥方法, ,按時服藥按時服藥; ; 全程全程: :病人必須按治療方案病人必須按治療方案, ,堅持治滿療堅持治滿療程。程。 殺菌劑殺菌劑: :INHINH、 RFP RFP、鏈霉素、吡嗪酰胺、鏈霉素、吡嗪酰胺 抑菌劑抑菌劑: :對氨水楊酸、乙胺丁醇對氨水楊酸、乙胺丁醇肝功能損害肝功能損害 腎功能損害腎功能損害聽力損害聽力損害 視神經(jīng)損害視神經(jīng)損害周圍神經(jīng)損害周圍神經(jīng)損害 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)胃腸不

12、適胃腸不適 作用作用 耐藥性耐藥性: :先天、繼發(fā)先天、繼發(fā) 間歇化學(xué)治療間歇化學(xué)治療 頓服頓服: :高峰血藥濃度優(yōu)于維持血藥濃度高峰血藥濃度優(yōu)于維持血藥濃度效果效果 初治方案初治方案 H 復(fù)治方案復(fù)治方案 每天用藥方案每天用藥方案:2HRZE/4HR間歇用藥方案間歇用藥方案:2H3R3Z3E3/4H3R3每天用藥方案每天用藥方案:2HRZSE/46HRE間歇用藥方案間歇用藥方案:2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3 毒性癥狀毒性癥狀 在使用有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上在使用有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素加用糖皮質(zhì)激素, ,以減輕炎癥和過敏反應(yīng)以減輕炎癥和過敏反應(yīng), ,促進(jìn)滲液吸收減少纖維組織形

13、成和胸膜粘促進(jìn)滲液吸收減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。連的發(fā)生。 胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液 一般每周抽液一般每周抽液2 23 3次次, ,每次抽液每次抽液量一般不宜超過量一般不宜超過1L1L。抽液時預(yù)防發(fā)生。抽液時預(yù)防發(fā)生“胸膜反胸膜反應(yīng)應(yīng)”, ,即頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、即頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼。四肢發(fā)涼。 手術(shù)治療手術(shù)治療 知識缺乏知識缺乏 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào): :低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 咯血咯血 體溫過高體溫過高（1 1）評估）評估 評估病人及家屬對結(jié)核病極其藥物治評估病人及家屬對結(jié)核病極其藥物治療的認(rèn)識程度和接受知識的能力療的認(rèn)

14、識程度和接受知識的能力。（2 2）指導(dǎo)休息與活動）指導(dǎo)休息與活動 知識缺乏知識缺乏（3 3）提供藥物）提供藥物治療治療知識知識（4 4）宣傳結(jié)核病的傳播與預(yù)防知識）宣傳結(jié)核病的傳播與預(yù)防知識 主動與患者交流主動與患者交流; 與患者一起制定一個切實可行的學(xué)習(xí)計劃與患者一起制定一個切實可行的學(xué)習(xí)計劃; 按計劃逐步介紹有關(guān)治療的知識如交談或提供按計劃逐步介紹有關(guān)治療的知識如交談或提供科普讀物等科普讀物等; 解釋藥物的治療效果與副反應(yīng)解釋藥物的治療效果與副反應(yīng); 提醒和督促病人按時服藥提醒和督促病人按時服藥; 當(dāng)病人建立起按時服藥習(xí)慣后應(yīng)予以鼓勵。當(dāng)病人建立起按時服藥習(xí)慣后應(yīng)予以鼓勵。 痰涂片陽性病人

15、應(yīng)收入醫(yī)院治療痰涂片陽性病人應(yīng)收入醫(yī)院治療, ,并進(jìn)行呼吸道隔離并進(jìn)行呼吸道隔離; ; 病人在咳嗽或打噴嚏時要注意隔離病人在咳嗽或打噴嚏時要注意隔離; ;嚴(yán)禁隨地吐痰嚴(yán)禁隨地吐痰; ; 餐具消毒餐具消毒, ,使用公筷使用公筷; ;被褥、書籍消毒被褥、書籍消毒; ; 病人外出時戴口罩病人外出時戴口罩; ; 督導(dǎo)密切接觸者去醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)檢查及治療。督導(dǎo)密切接觸者去醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)檢查及治療。 戒煙戒煙, ,戒酒戒酒; ; 休息休息, ,補(bǔ)充營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng); ; 督導(dǎo)病人堅持規(guī)則、合理化療督導(dǎo)病人堅持規(guī)則、合理化療; ; 定期隨診定期隨診, ,接受接受x x線胸片等檢查線胸片等檢查; ; 做好結(jié)核病的預(yù)防工作做好結(jié)核病的預(yù)防工作