創(chuàng)傷的評(píng)估與處理課件

1、創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l 安徽省立醫(yī)院 方詩元第一頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l 機(jī)體受到外界某些物理(wl)、化學(xué)或生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞。第二頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l按傷口(shngku)是否開放l按致傷部位l按致傷因子l按受傷組織與器官多少l按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度l正確的傷情分類有助于及時(shí)搶救有生命危險(xiǎn)的傷員，進(jìn)行有效的院外急救和轉(zhuǎn)運(yùn)，使傷員獲得妥善處理。第三頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l危重傷：創(chuàng)傷嚴(yán)重危及生命需要緊急手 術(shù)或治療。lR10次/分或35次/分；Cap再充盈時(shí)間2秒；P120次/分或50次/分；意識(shí)障礙嚴(yán)重。l重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，允

2、許有一定的時(shí)間做術(shù)前準(zhǔn)備和檢查，力爭在傷后12小時(shí)之內(nèi)急救(jji)處理。l輕傷：傷員意識(shí)清楚，無生命危險(xiǎn)，無須特殊處理，手術(shù)可在傷后12小時(shí)后處理。第四頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命。l臨床特點(diǎn)：l多發(fā)傷的發(fā)生率高：大多為健康、有勞動(dòng)力的青壯年，應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高。l病情復(fù)雜，容易誤診、漏診l處理復(fù)雜，常容易顧此失彼l傷情重、常有嚴(yán)重低氧血癥、休克發(fā)生率高l傷后并發(fā)癥多和感染率高l注意(zh y)應(yīng)與復(fù)合傷相區(qū)別第五頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l人體同時(shí)或相繼受到不同性質(zhì)的兩個(gè)或兩個(gè)

3、以上的致傷(zh shn)因子的作用而引起的創(chuàng)傷l基本特點(diǎn): 類型l常以一傷為主 放射復(fù)合傷l傷情可被掩蓋 燒傷復(fù)合傷l多有復(fù)合效應(yīng) 化學(xué)復(fù)合傷 第六頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的方法有CRAMS、 TS評(píng)分法和ISS等，其中最簡單(jindn)的一種是CRAMS法， CRAMS分別代表所評(píng)分五個(gè)部分的首寫字母lC: -循環(huán)lR：-呼吸lA：-腹部lM：-運(yùn)動(dòng)lS：-語言l將5部分的分相加，以總分10分區(qū)別創(chuàng)傷輕重，7為重傷，死亡率為62%，7為輕傷，死亡率為0.15%，第七頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l 檢測項(xiàng)目 評(píng)分l循環(huán) 毛細(xì)血管(mo x xu un)再充盈正

4、常，Bp100mmHg 2l Cap再充盈延遲，或Bp80-100mmHg 1l Cap無再充盈，或Bp85mmHg ， 0l呼吸 正常 2l 異常（呼吸費(fèi)力或淺表） 1l 無自主呼吸 0l胸腹部 無壓痛 2l 有壓痛 1l 腹壁緊張，連枷胸，或胸腹部貫穿 0l運(yùn)動(dòng) 正常 2l 對(duì)痛刺激有反應(yīng)，但非去大腦強(qiáng)直 1l 對(duì)痛刺激無反應(yīng)，或去大腦強(qiáng)直 0l語言 正常 2l 錯(cuò)亂 1l 不能理解的言詞 0l 第八頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l對(duì)現(xiàn)場評(píng)估： 是否安全l對(duì)病人的評(píng)估： 初步(chb)評(píng)估l 進(jìn)一步評(píng)估l l迅速判斷有無威脅生命的跡象第九頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理lA、頸椎制動(dòng)和氣

5、道維持lB、檢查呼吸和通氣lC、檢查循環(huán)、控制(kngzh)出血lD、神經(jīng)系統(tǒng)狀況-意識(shí)水平lE、暴露/環(huán)境控制第十頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l心搏呼吸驟停：CPCRl呼吸：保持氣道通暢l 吸氧、通氣(tng q)l休克:靜脈通道，快速補(bǔ)液，晶體比膠體 為2：1l其它威脅生命的情況處理第十一頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l 心電監(jiān)護(hù)l Bp:監(jiān)測(jin c)l SpO2第十二頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理lA.病史和損傷(snshng)機(jī)制l 了解：損傷病史l 損傷機(jī)制l有利于發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷第十三頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l l 頭面部評(píng)估l頭面部有否撕裂、挫傷、

6、面色(mins)l再評(píng)估瞳孔、意識(shí)水平l檢查耳、鼻、口腔（出血、腦脊液）第十四頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l 顱腦損傷l傷后意識(shí)變化：l 昏迷轉(zhuǎn)為清醒的-腦震蕩l 有持續(xù)昏迷史-腦挫裂傷l 有昏迷后清醒再昏迷者-硬膜外血腫l瞳孔(tngkng)大小變化：l 雙側(cè)瞳孔縮小-中、延腦損傷l 一側(cè)瞳孔散大-腦疝l錐體束征存在：（失語、痙攣性癱瘓、腱反射亢進(jìn)、引出病理反射）腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫l去大腦強(qiáng)直：腦干損傷第十五頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l昏迷史：意識(shí)狀態(tài)、中間清醒期l腦疝先兆(xinzho)：瞳孔、R HR Bp（兩慢一高）l腦疝癥狀：昏迷加重，瞳孔、呼吸l意識(shí)障礙伴有休克者：首先應(yīng)

7、考慮顱腦外傷合并有其它部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。第十六頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l輕型： GCS: 13-15分， 昏迷30分鐘l中型： GCS：912分， 昏迷12小時(shí)l重型： GCS：5-8分， 昏迷12小時(shí)l特重型：GCS：3-4分，深昏迷伴大腦(dno)僵直lGCS4分預(yù)后不良， 8分預(yù)后良好第十七頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l檢查(jinch)頸椎壓痛，畸形，腫脹l氣管移位l頸靜脈怒張l皮下氣腫l 懷疑有頸椎骨折：即頸托固定第十八頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l胸部是否(sh fu)挫傷l胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱l反常呼吸（連枷胸）l外固定：加壓包扎固定l內(nèi)固定

8、: 氣道內(nèi)第十九頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l檢查有無壓痛l骨擦音l皮下氣腫l聽診：肺呼吸音、是否對(duì)稱(duchn)濕羅音l 心音遙遠(yuǎn)l叩診：高清音-氣胸、濁音-血胸l輔助檢查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔鏡第二十頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l特征l呼吸困難l氣管偏向健側(cè)l聽診：呼吸音（同側(cè)）l叩診(ku zhn)：過清音（同側(cè)）l頸靜脈怒張l肋間隙飽滿第二十一頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l方法l用16號(hào)-18號(hào)針從鎖骨中線(zhngxin)第二肋間下一肋的上緣進(jìn)針l指套第二十二頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l特征l 先有低血容量(rngling)性休克l 繼而出現(xiàn)呼吸困難l

9、 頸靜脈塌陷l 聽診：呼吸音（同側(cè)）l 叩診：實(shí)音或濁音（同側(cè)）第二十三頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l擴(kuò)容：l注意：根據(jù)休克(xik)程度調(diào)整速度l胸腔閉式引流 注意：出血量第二十四頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l特征：l低血壓，脈壓小l奇脈：吸氣時(shí)橈動(dòng)脈搏動(dòng)(bdng)消失，心音低而遙遠(yuǎn)l頸靜脈怒張第二十五頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l心包(xnbo)穿刺l心包減壓術(shù)第二十六頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l腹部是否有挫傷(cushng)l膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張l聽診：腸鳴音l叩診：移動(dòng)性濁音l輔助檢查：腹腔穿刺、灌洗、B 超 、 CT、腹腔鏡第二十七頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估

10、與處理l壓痛l不穩(wěn)定l骨盆骨折(gzh)-單處骨折(gzh)至少失血500ml，而通常為多處骨盆骨折(gzh)l多發(fā)傷中骨盆骨折的發(fā)生率較高約占40%-60%第二十八頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l畸形、腫脹l骨擦音l活動(dòng)情況、感覺l多發(fā)傷中四肢骨折是最多見約占60%-90%，l四肢骨折：功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異?；顒?dòng)和骨擦音等，X線檢查可明確診斷l(xiāng)骨折及時(shí)固定(gdng)，減少并發(fā)癥和血管神經(jīng)損傷第二十九頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l腫脹、壓痛(ytng)、畸形、肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺第三十頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l脊柱損傷的并發(fā)癥，這是因?yàn)榧顾杞桓猩窠?jīng)系統(tǒng)受損不能釋放

11、兒茶酚胺來控制心率和血壓(xuy)，而致血管擴(kuò)張和血液潴留在血管內(nèi)，產(chǎn)生相對(duì)性低血容量性休克，無失血，但病人卻表現(xiàn)為失血征象，需要縮血管和靜脈補(bǔ)液治療第三十一頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l低血壓l皮膚(p f)干燥（不濕）l皮膚顏色正常心率正?；蚓徛齦皮膚溫度正?；蛏詼兀ú欢ǎ﹍可能有神志改變第三十二頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l納絡(luò)酮、多巴胺、阿拉( l)明、補(bǔ)液第三十三頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理第三十四頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l為表面現(xiàn)象所迷惑l肢體的畸形、體表的出血、往往引起注意l而隱匿的出血和神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥極易漏診，傷情彼此交錯(cuò)、互相影響不利于正確(zhn

12、gqu)診斷l(xiāng)顱腦損傷在出現(xiàn)腦疝時(shí)，常有血壓升高，從而掩蓋了失血性休克的低血壓，影響了正常診斷，而顱腦損傷在治療上要限制補(bǔ)液量，而失血性休克則需快速補(bǔ)充血容量，這就構(gòu)成了治療上的一對(duì)矛盾第三十五頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l不當(dāng)?shù)妮o助檢查加重病情不當(dāng)?shù)妮o助檢查加重病情l在威脅生命的征象未得到控制、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，進(jìn)行各種檢查均可加重病情l檢查與急救關(guān)系處理不當(dāng)失去檢查與急救關(guān)系處理不當(dāng)失去(shq)搶救時(shí)間搶救時(shí)間l正常疾病處理程序是檢查-診斷-治療l而在嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)，應(yīng)急救-檢診確定性治療l在休克時(shí)，應(yīng)抗休克-尋找原因-治療l呼吸道梗阻時(shí)，應(yīng)清除氣道梗阻-尋找原因-治療l對(duì)創(chuàng)傷

13、早期并發(fā)癥注意不夠?qū)?chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠第三十六頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l首先考慮(kol)挽救生命、積極救治、不放棄任何救治可能l先處理威脅生命的窒息、嚴(yán)重出血和胸部開放傷，后處理休克和骨折，急救時(shí)必須操作輕柔、細(xì)致正確、避免增加創(chuàng)傷第三十七頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理l即認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷病人其黃金急救時(shí)間是在創(chuàng)傷早期的1小時(shí)內(nèi)，超過1小時(shí)其搶救成功率大大下降l原來(yunli)的創(chuàng)傷急救黃金1小時(shí)是從創(chuàng)傷到急診室進(jìn)行復(fù)蘇搶救的時(shí)間l新的黃金1小時(shí)從創(chuàng)傷至手術(shù)開始的時(shí)間。盡早實(shí)施“救命性”手術(shù)第三十八頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與處理 5人組危重病定位搶救方法 該方法強(qiáng)調(diào)“合作”和“配合”搶救團(tuán)隊(duì)意識(shí)使醫(yī)護(hù)人員在搶救病人時(shí)各有其位，各司其職，使搶救工作有條不紊的進(jìn)行，改變(gibin)了以往搶救中的無序局面第三十九頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的評(píng)估與