跌倒與墜床的預(yù)防

1、跌倒與墜床的預(yù)防及護(hù)理 ICU陳永梅主要內(nèi)容跌倒定義及相關(guān)因素跌倒/墜床的預(yù)防和管理制度干預(yù)措施跌倒/墜床的應(yīng)急處理跌倒/墜床評估中存在的問題跌倒 依照1987年Kellogg International Working Group 的定義為：非自主性，不因突然的外力、意識障礙、或突然地?zé)o力如中風(fēng)癲癇發(fā)作等，而倒在地上或較低的位置，統(tǒng)計顯示跌倒是由某些原因所致，不是單純的意外事件。跌倒造成的后果創(chuàng)傷，造成生命危險延長住院天數(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥降低活動能力影響病人對安全的感受及心理的健康導(dǎo)致因害怕跌倒而降低參與日常活動及康復(fù)活動的意愿內(nèi)在因素與病人疾病相關(guān)與病人健康相關(guān)與病人心理相關(guān)與使用藥物相關(guān)與病人

2、疾病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病 中風(fēng)、癡呆/精神錯亂，顱腦外傷后、帕金森綜合證關(guān)節(jié)肌肉疾病心臟疾病 心力衰竭、心律失常內(nèi)環(huán)境紊亂 脫水、血生化指標(biāo)異常、糖尿病低血糖知覺障礙 視覺、聽覺、平衡能力、認(rèn)知能力體位性低血壓 與病人健康相關(guān)年齡營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱肌肉力量下降平衡感差/走路不穩(wěn)、行動不便/需扶助器（拐杖等)協(xié)助大小便失禁/需頻繁上廁所（尿頻、腹瀉）骨質(zhì)疏松頭暈失眠溝通障礙認(rèn)知力、記憶力下降與病人心理相關(guān)缺乏自信或害怕跌倒對風(fēng)險的認(rèn)知態(tài)度精神上的意識欠清或躁動不安憂郁與藥物相關(guān)抗精神類藥物（氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）抗抑郁藥 三環(huán)類（阿米替林、多慮平等） 血清素再攝取抑制劑（帕羅西?。?單胺氧化酶

3、抑制劑 鎮(zhèn)靜催眠藥（安定）抗癲癇藥（丙戊酸鈉、苯妥英鈉等）心血管藥物（洋地黃、異搏定、合心爽）利尿劑、瀉藥飲酒外在因素光線不足地面濕滑（浴室、廁所）不適當(dāng)輔助器具不適當(dāng)使用床欄病室走廊堆積雜物環(huán)境改變?nèi)狈蛭词褂眠m當(dāng)?shù)募s束工具缺乏適當(dāng)?shù)呐阕o(hù)者訓(xùn)練以及監(jiān)控機(jī)制缺乏適當(dāng)?shù)呐阕o(hù)者訓(xùn)練以及監(jiān)控機(jī)制陪護(hù)者的重要性陪護(hù)者對協(xié)助病人的日常生活起主要作用陪護(hù)者普遍缺乏預(yù)防跌倒的基本知識和培訓(xùn)，部分對護(hù)理指導(dǎo)的遵從性低。多個研究表明：病人跌倒時有陪護(hù)者比無陪護(hù)者多 主要原因： 1.認(rèn)識不足。不知如何使用床欄致使跌倒；扶持病人如廁而等在門外，以致病人在廁所里跌倒 2.異性子女照顧病人如廁之困境 3.病人不愿叫醒家

4、屬協(xié)助 4.病人以及家屬低估其跌倒的風(fēng)險跌倒墜床的預(yù)防和管理制度做好患者跌倒墜床的預(yù)防1新入院的病人2小時內(nèi)完成跌倒墜床危險因素評估。2評估得分總分3分者，屬跌倒、墜床高危患者，初次評估后每周評估一次。如病人病情變化、轉(zhuǎn)科或特殊用藥時應(yīng)及時再評估。高危患者床頭掛“防跌倒”、“防墜床”警示牌，采取適當(dāng)?shù)姆婪洞胧?，向患者和家屬進(jìn)行安全預(yù)防措施教育，并記錄。跌倒墜床的預(yù)防和管理制度高危患者安全防范措施：4.1指導(dǎo)患者走動時穿防滑鞋、褲子不宜過長、褲腿不宜過于肥大。4.2指導(dǎo)患者起床或久蹲、久坐后站立動作要緩慢，并有旁人協(xié)助。4.3指導(dǎo)患者需要時及時請求幫助，如入廁、起床等。4.4保持病室通道和病區(qū)走

5、廊無障礙物。4.5及時清除地面上的積水、油、水果皮等。跌倒墜床的預(yù)防和管理制度4.6有臺面的地面用顏色醒目標(biāo)識。4.7患者活動區(qū)域光線明亮。4.8患者能可及床邊呼叫鈴及必需物品。4.9醫(yī)院設(shè)施、用具安全，如病床及床檔、平車、輪椅等。4.10煩躁不安的患者根據(jù)病情需要適當(dāng)應(yīng)用約束具。醫(yī)療設(shè)備的安全問題調(diào)節(jié)床的高度，固定后床腳剎車適當(dāng)使用床欄教育病人使用輪椅，下輪椅時應(yīng)先收腳踏防滑椅墊設(shè)備的日常維修 床和輪椅的剎車狀態(tài)是否良好 椅子的四角是否等長且堅固 扶手是否堅固 干預(yù)措施風(fēng)險評估健康教育健康教育防范管理防范管理評估 評估時機(jī)：剛?cè)朐簳r轉(zhuǎn)病房時患者的身體狀況發(fā)生變化時跌倒發(fā)生后固定時間點(diǎn)，如每月

6、或每周新修訂的住院患者跌倒/墜床危險因素評估表項目年齡有跌倒史步態(tài)不穩(wěn)肢體活動障礙從座椅站起行走1米神志/精神異常自覺頭暈聽覺障礙視覺障礙排泄既往史服用特殊藥物危險因素3歲70-80歲80歲最近一年內(nèi)一次最近一年內(nèi)一次自覺下肢無力使用輔助工具或他人協(xié)助可以緩慢移動無法自行活動走10|20秒超過20秒躁動不安意識障礙輕微頭暈頭暈厲害，無法睜眼重聽耳聾視物模糊失明導(dǎo)尿或腸造瘺頻繁入廁曾診斷出帕金森病曾診斷出腦中風(fēng)曾診斷出膝關(guān)節(jié)病利尿劑導(dǎo)瀉劑降壓藥鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)痛劑降糖藥2種每天4種每天分值21212121212331212121311112肢體活動障礙可以緩慢移動 包括床上緩慢移動軀體，如偏癱患者；無法

7、自行活動， 即無法自行改變軀體位置，如雖有肢體活動但不能做到改變軀體位置或無肢體活動 神志/精神異常躁動不安意識障礙 意識障礙包括模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、癡呆等所有不清醒的狀態(tài)。意識障礙者不再評估聽覺障礙、視覺障礙。聽覺障礙重聽（耳背）耳聾（失聰） 聽覺障礙指任何疾病及其他原因?qū)е碌穆犃ο陆担呀?jīng)影響正常生活者，不包括不影響正常生活的單側(cè)耳聾、耳背。服用特殊藥物利尿劑、導(dǎo)瀉劑、降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。 患者使用上述特殊藥物時護(hù)士均應(yīng)提高警惕，注意隨時復(fù)評。2種每天 每天使用2-3種上述藥物4種每天健康教育保持病室及浴室內(nèi)燈光明亮及地板干燥。衣著舒適，穿著具有防滑功能的鞋子。保持病床剎車

8、固定狀態(tài)，所需物品放在病人伸手可及之處。呼叫器放在病人伸手可及之處，如有需要請使用呼叫器。如給予擦浴、洗頭或沐浴時，先評估患者然后由護(hù)理人員協(xié)助完成。健康教育陪護(hù)人員應(yīng)坐在病人經(jīng)?；顒拥囊粋?cè)，隨時陪伴病人，更換人員時應(yīng)做好交接。適當(dāng)減少入睡前的飲水量，減少夜間下床頻次。如廁，洗漱，活動時陪護(hù)人員需在病人身旁協(xié)助。正確使用床擋，防止患者墜床發(fā)生。正確使用輔助工具（如輔助步行器、輪椅、拐杖等），并確定輔助工具功能正常。健康教育病人活動前應(yīng)檢查并妥善固定治療性管路。當(dāng)警覺到自己站立不穩(wěn)時，可立即靠墻壁站立或緩慢坐于地面，以降低傷害。下床應(yīng)按照“下床3步曲”，做到三個“30秒”；重視“跌倒3高”階段的

9、預(yù)防。下床3步曲健康教育第一步：將病床搖起或妥善襯墊枕頭，使病人靠坐在床上30秒第二步：將病人下肢垂在床旁，扶助病人坐在床緣休息30秒第三步：攙扶病人站立于床旁扶穩(wěn)，站立并適當(dāng)下床活動下肢30秒健康教育跌倒3高跌倒發(fā)生率最高的時間是：夜間或清晨起床時跌倒發(fā)生率最高的地點(diǎn)是：病床旁、衛(wèi)生間和走廊跌倒發(fā)生率最高的活動是：上衛(wèi)生間時和往返途中跌倒的防范管理對跌倒高風(fēng)險的病人，護(hù)士應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，將患者病情、可能跌倒的危險因素、護(hù)理采取的措施做詳盡的說明，以取的理解和配合。對認(rèn)知障礙、生活自理能力差、有跌倒史的患者，日?；顒樱ㄈ缙鸫?、散步、如廁、洗澡等）應(yīng)確保隨時有人照顧。醒目的防跌倒警示如防

10、滑警示牌墜床的防范管理為患者提供安全、防止墜床的住院環(huán)境，根據(jù)病人特點(diǎn)，病區(qū)環(huán)境設(shè)置合理、適用對意識不清并躁動不安的病人，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴對極度躁動的病人，可應(yīng)用約束帶實行保護(hù)性約束墜床的防范管理在床上活動的病人，囑其活動時要小心，做力所能力的事情做好健康教育不慎墜床時，應(yīng)立即到患者床旁，評估患者意識、瞳孔、生命體征及傷情，通知醫(yī)生，配合進(jìn)一步評估和處理墜床的防范管理嚴(yán)密觀察病情變化，積極做好處理，及時，準(zhǔn)確記錄，認(rèn)真做好交接班。及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。無論有無受傷，科室應(yīng)與24小時內(nèi)填寫意外事件報告單并交至護(hù)理部患者跌倒墜床的報告1在第一時間如實做好記錄，記錄內(nèi)容包括跌倒墜床時間、周圍環(huán)境

11、、患者的一般情況、意識狀態(tài)、生命體征及采取的措施等。2通知病區(qū)護(hù)士長，填寫臨邑縣人民醫(yī)院護(hù)理不良事件主動上報表上報護(hù)理部；緊急情況電話通知護(hù)理部?；颊甙l(fā)生跌倒墜床后傷情認(rèn)定1一級：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。2二級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療處理、護(hù)理處置或病情觀察的傷害程度。如扭傷、大或深的撕裂傷等。3三級：需要醫(yī)療處置及會診的傷害程度。如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。此傷害程度會嚴(yán)重影響患者治療過程及造成住院天數(shù)延長?；颊甙l(fā)生跌倒墜床后處理1患者一旦發(fā)生跌倒墜床，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，暫時勿移動搬動患者，評估患者的意識、

12、生命體征及受傷部位等，并初步判斷摔傷原因，同時報告醫(yī)生和護(hù)士長。2根據(jù)損傷情況采取合適的搬運(yùn)方法、治療和護(hù)理措施。2.1一級：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。2.2二級：根據(jù)傷情為患者實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理?；颊甙l(fā)生跌倒墜床后處理.3三級：2.3.1對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置。2.3.2對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應(yīng)立即采取正確的搬運(yùn)方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴(yán)格觀察病情變化，注意瞳孔、意識、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施?；颊甙l(fā)生跌倒墜床后處理加強(qiáng)巡視，及時觀察采取措施后的效果。準(zhǔn)確、及時書寫相關(guān)記錄，認(rèn)真交班。向患者了解當(dāng)時跌倒的情景，幫助患者分析跌倒的原因，向患者作宣教指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識，盡可能避免再次跌倒。跌倒墜床的應(yīng)急處理流程 患者發(fā)生跌倒/墜床護(hù)士立即