多器官功能障礙綜合征黎檀實(shí)

1、多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征Multiple Organ Dysfunction Syndrome解放軍總醫(yī)院急診科解放軍總醫(yī)院急診科 黎檀實(shí)黎檀實(shí)19731973年年 Tilney sequential system failure 序貫系統(tǒng)衰竭19751975年年 Baue Multiple progressive or sequential system or organ failure多發(fā)進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭19761976年年 Border Multiple system organ failure(MSOF) 多系統(tǒng)器官衰竭。19771977年年 Eiseman

2、 Multiple organ failure (MOF)多器官衰 Polk Remote organ failure 遠(yuǎn)隔器官司衰竭19851985年年 Knaus acute organ system failure 急性器官系統(tǒng)功能衰竭19861986年年 Cerra Posttraumatic multisystem organ failure 創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭19911991年年 ACCP/SCCM multiple organ dysfunction syndrome 多器官功能不全綜合征19951995年年 全國危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議 multiple organ dysfunc

3、tion syndrome 多器官功能失常綜合征有助于局限、清除病原，促進(jìn)組織的修復(fù)，有助于局限、清除病原，促進(jìn)組織的修復(fù)，動(dòng)員各器官的潛能，適應(yīng)機(jī)體消耗和需要。動(dòng)員各器官的潛能，適應(yīng)機(jī)體消耗和需要。促進(jìn)蛋白分解，為合成急性反應(yīng)蛋白提供氮源；促進(jìn)蛋白分解，為合成急性反應(yīng)蛋白提供氮源；促進(jìn)各免疫器官和細(xì)胞間的協(xié)調(diào)、提高免疫能力促進(jìn)各免疫器官和細(xì)胞間的協(xié)調(diào)、提高免疫能力系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRS胃腸道為胃腸道為MODSMODS的的“始動(dòng)器官始動(dòng)器官”，是導(dǎo)致，是導(dǎo)致MODSMODS重要因素。重要因素。l缺血再灌注損傷

4、，粘膜通透性增加缺血再灌注損傷，粘膜通透性增加l胃腸道局部高代謝，為最脆弱的器官，創(chuàng)傷、胃腸道局部高代謝，為最脆弱的器官，創(chuàng)傷、休克、應(yīng)激和全身炎癥反應(yīng)致腸上皮細(xì)胞損傷，休克、應(yīng)激和全身炎癥反應(yīng)致腸上皮細(xì)胞損傷，致腸道細(xì)菌繁殖失控和毒素的移位致腸道細(xì)菌繁殖失控和毒素的移位l胃腸道胃腸道 “ “未引流的膿腔未引流的膿腔”腸道粘膜屏障腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract原發(fā)性：直接損傷，功能不全發(fā)生早，多見于創(chuàng)傷繼發(fā)性：非致傷因素直接損傷，是機(jī)體過激反應(yīng)所致?lián)p傷。MODS第一次打擊第一次打擊SIRS/CARS 繼發(fā)性繼發(fā)性MODS燒傷，感染等疾病早期出現(xiàn)高代謝狀態(tài)。燒

5、傷，感染等疾病早期出現(xiàn)高代謝狀態(tài)。感染后分解代謝異常旺盛，出現(xiàn)能量衰竭。感染后分解代謝異常旺盛，出現(xiàn)能量衰竭?；蚨鄳B(tài)性（基因組序列變異）是決定人體對應(yīng)激打擊易感性與耐受性，臨床表現(xiàn)多樣性及藥物治療反應(yīng)差異性的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)TNF-22純合子患者TNF水平和病死率均高于雜合子或TNF -11純合子患者，證實(shí)TNF-22基因型是不良預(yù)后基因標(biāo)志之一。復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失?；A(chǔ)臟器功能失常高齡高齡嗜酒嗜酒大量反復(fù)輸庫血大量反復(fù)輸庫血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重度評分創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分2525分分SIRSSIRS的臨床診斷

6、標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 指指 標(biāo)標(biāo)體溫體溫38或90次次/分分呼吸呼吸20次次/分或過度通氣使分或過度通氣使PaCO212*109/L,10%美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)，美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)，1991臟器系統(tǒng)臟器系統(tǒng)分值分值01234氧 分 壓 與 吸 入 氧 濃 度 比 值氧 分 壓 與 吸 入 氧 濃 度 比 值(PaO2/FiO2)40.030.140.020.130.010.120.010.0血清肌酐濃度血清肌酐濃度(CRE，mol/L)100101200201350351500500血清膽紅素濃度血清膽紅素濃度(BIL，mol/L)20216061120121240240壓力調(diào)整的心率壓力調(diào)整的心率(

7、PAHR，次次/min)10.010.115.015.120.020.130.030.0血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)(BPC，109/L)120811205180215020GCS1513141012796 MODSMODS評分與評分與ICUICU患者的病死率關(guān)系患者的病死率關(guān)系MODS評分病死率(%)009122513165017207520100腸道有重要的免疫功能（GALT）保持腸粘膜屏障功能的完整性強(qiáng)調(diào)術(shù)后、創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)減少感染性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡未穩(wěn)定呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡未穩(wěn)定 之前營養(yǎng)物質(zhì)只能增加代謝紊亂。之前營養(yǎng)物質(zhì)只能增加代謝紊亂。

8、腸道功能尚未恢復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)將產(chǎn)生腹瀉，腸道功能尚未恢復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)將產(chǎn)生腹瀉， 嘔吐等加重生理紊亂。嘔吐等加重生理紊亂。臨床營養(yǎng)支持多開始于臨床營養(yǎng)支持多開始于24-4824-48小時(shí)后，病人小時(shí)后，病人 生命體征、內(nèi)穩(wěn)態(tài)趨于平衡時(shí)。生命體征、內(nèi)穩(wěn)態(tài)趨于平衡時(shí)。 危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)無需利用腸道，適腸道結(jié)構(gòu)破壞、功能不全者。無需利用腸道，適腸道結(jié)構(gòu)破壞、功能不全者。營養(yǎng)物質(zhì)由靜脈途徑提供，吸收利用較完全，營營養(yǎng)物質(zhì)由靜脈途徑提供，吸收利用較完全，營 養(yǎng)量容易計(jì)算、控制，效果肯定。養(yǎng)量容易計(jì)算、控制，效果肯定。選腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)選腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)的不足腸外營養(yǎng)的不足靜脈途徑提供營養(yǎng)，不符合生理靜脈途徑提供營養(yǎng)，不符合生理腸道廢用，缺少食物刺激腸道廢用，缺少食物刺激 腸道運(yùn)動(dòng)功能丟失腸道運(yùn)動(dòng)功能丟失 腸粘膜萎縮、屏障