程書華--糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的健康管理

1、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的健康管理健康管理 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 程書華程書華2016-6-8骨質(zhì)疏松癥的概念骨質(zhì)疏松癥的概念骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥(OP)(OP)：一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（） . 電鏡下正常骨微結(jié)構(gòu)：電鏡下正常骨微結(jié)構(gòu)：骨密度高，骨小梁壯而堅硬，不易骨折電鏡下骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)：電鏡下骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易發(fā)生骨折骨質(zhì)疏松癥的分類骨質(zhì)疏松癥的分類中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質(zhì)

2、疏松癥診治指南（） . 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志， ： - 由于疾病或藥物等原因所致的骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性疾病。 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(GIOP)主要發(fā)生在青少年，病因未明特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松一般發(fā)生于婦女絕經(jīng)后5-10年內(nèi)I型：(PMOP)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 原發(fā)性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥II型：老年性(OP)骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥GIOPGIOP由糖皮質(zhì)激素引起 有過由糖皮質(zhì)激素引起的脆性骨折即可診斷為GIOP 符合骨質(zhì)疏松癥診斷標準中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（） . T值：骨密度低

3、于同性別、同種族健康成人的骨峰值的標準差正常-1 和以上骨量減少 -1 -2.5骨質(zhì)疏松 -2.5嚴重骨質(zhì)疏松 -2.5 和至少一處骨折 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸腰背部疼痛胸腰背部疼痛骨折骨折身體變矮身體變矮駝背駝背v疼痛：骨質(zhì)疏松癥患者疼痛：骨質(zhì)疏松癥患者v 最常見、最主要癥狀最常見、最主要癥狀 臨床特點臨床特點骨質(zhì)疏松癥疼痛好發(fā)部位及特點骨質(zhì)疏松癥疼痛好發(fā)部位及特點劉忠厚. 骨質(zhì)疏松學(xué). 科學(xué)出版社. 1998；162 骨質(zhì)疏松疼痛發(fā)生率更高骨質(zhì)疏松疼痛發(fā)生率更高v 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者背痛發(fā)生率高達絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者背痛發(fā)生率高達75% 臨床特點臨床特點疼痛是骨質(zhì)疏松患者最常見的臨床癥狀疼痛

4、是骨質(zhì)疏松患者最常見的臨床癥狀v 骨痛患者近一半合并骨質(zhì)疏松骨痛患者近一半合并骨質(zhì)疏松 臨床特點臨床特點410例骨痛患者例骨痛患者男性男性女性女性 此研究測量此研究測量410例骨痛患者跟骨超聲振幅衰減（例骨痛患者跟骨超聲振幅衰減（BUA）參數(shù)值，對骨密度異常的患病率）參數(shù)值，對骨密度異常的患病率與病人年齡、性別、疾病的關(guān)系進行分析。結(jié)果顯示：與病人年齡、性別、疾病的關(guān)系進行分析。結(jié)果顯示：43.68%的骨痛患者骨密度檢查異常，的骨痛患者骨密度檢查異常，隨年齡增大異常率遞增，男性骨密度異常患病率達隨年齡增大異常率遞增，男性骨密度異?；疾÷蔬_34.68%，女性為，女性為50.69%.劉岐煥等. 中

5、華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志 2004；1（3）；253-235.GIOP的骨骼內(nèi)機制：的骨骼內(nèi)機制： 抑制成骨細胞介導(dǎo)的骨形成抑制成骨細胞介導(dǎo)的骨形成Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素 增殖 分化 凋亡 基質(zhì)形成 骨鈣素BMP-2：骨形態(tài)形成蛋白-2Cbfa1： 核心結(jié)合因子Bcl-2： B細胞白血病/淋巴瘤-2凋亡調(diào)節(jié)因子Bax： Bcl-2相關(guān)X蛋白l糖皮質(zhì)激素通過對成骨細胞的糖皮質(zhì)激素通過對成骨細胞的功能及生命周期的作用，影響功能及生命周期的作用，影響骨骼的形成骨骼的形成骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 骨骨量量

6、丟丟失失成骨細胞 BMP-2 Cbfa1 Bcl-2 Bax 膠原 I -1整合素 膠原酶 3成成骨骨細細胞胞 增殖增殖 分化分化 凋亡凋亡 基質(zhì)形成基質(zhì)形成 骨鈣素骨鈣素 BMP-2 Cbfa1 Bcl-2 Bax 膠原膠原 I -1整合素整合素 膠原酶膠原酶 3 GIOP GIOP的骨骼內(nèi)機制：的骨骼內(nèi)機制： 促進破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收促進破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.破破骨骨細細胞胞 細胞聚集細胞聚集 分化分化 骨骼表面結(jié)合能力骨骼表面結(jié)合能力l糖皮質(zhì)激素對骨吸收作用的具體機制研糖皮質(zhì)激素對骨吸

7、收作用的具體機制研究尚不如對骨形成作用的研究那么明確究尚不如對骨形成作用的研究那么明確糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 骨骨量量丟丟失失GIOPGIOP的骨骼內(nèi)機制：的骨骼內(nèi)機制： 對骨骼局部因子的調(diào)節(jié)對骨骼局部因子的調(diào)節(jié)Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.骨骼局部因子IGF： 胰島素樣生長因子；IGFBP： IGF結(jié)合蛋白；IGFBP-rPs：IGFBP相關(guān)蛋白；HGF： 肝細胞生長因子RANKL： 細胞核因子B受體活化因子配基；CSF-1： 集落刺激因子-1；OPG ： 護骨素PGE2： 前列腺素E2；PG

8、HS-2： 前列腺素合成酶-2生長因子生長因子細胞因子細胞因子前列腺素類前列腺素類 IGF-1 IGF-II 受體 IGFBPs-3,4,5 IGFBP-rPs HGF骨粘連蛋白(osteonecti) PGE2 RANKL CSF-1 OPG PGHS-2l糖皮質(zhì)激素通過影響局部生長因子、細胞糖皮質(zhì)激素通過影響局部生長因子、細胞因子及前列腺素的合成、釋放或受體結(jié)合因子及前列腺素的合成、釋放或受體結(jié)合能力，從而影響骨形成和骨吸收能力，從而影響骨形成和骨吸收糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 骨骨量量丟丟失失 GIOPGIOP的骨骼外機制：的骨骼外機制： 對體內(nèi)鈣代謝的影響對體內(nèi)鈣代

9、謝的影響 腸鈣吸收腸鈣吸收 尿鈣排泄尿鈣排泄負鈣平衡繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢（ iPTH）骨鈣丟失骨鈣丟失Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.l長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致腸鈣吸收降低、尿鈣排泄增加以及血清甲狀旁腺激素升高，導(dǎo)致骨量丟失糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素GIOP的骨骼外機制：的骨骼外機制： 對體內(nèi)激素的影響對體內(nèi)激素的影響1.Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.2. Hansen LB, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2004,

10、 61:2637-56.3. 張秀珍. 主編 上海科技教育出版社. 2003。 P61. l性激素是骨代謝的重要調(diào)節(jié)因素，性腺機能減退與骨質(zhì)疏松的形成密切相關(guān)1l糖皮質(zhì)激素可降低垂體促性腺激素水平和抑制腎上腺雄激素的合成2，3 促黃體生成素（促黃體生成素（LHLH） 促腎上腺皮質(zhì)激素促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTHACTH） 雌二醇雌二醇 睪酮睪酮雄烯二酮雄烯二酮 睪酮睪酮 雌酮雌酮糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素糖皮質(zhì)激素通過多個途徑糖皮質(zhì)激素通過多個途徑引起骨量的流失引起骨量的流失成骨細胞：分化成骨細胞：分化 、增殖增殖 、凋亡凋亡 影響骨骼局部因子合成影響骨骼局部因子合成腸鈣吸收腸鈣吸收 尿鈣排泄尿鈣排泄

11、 PTH PTH 性激素合成性激素合成 Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.破骨細胞：聚集破骨細胞：聚集 、分化、分化 骨骨內(nèi)內(nèi)主主要要途途徑徑骨骨外外主主要要途途徑徑骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 骨骨量量丟丟失失糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致骨量流失糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致骨量流失van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787.Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.Boling EB. Clinical

12、Therapeutics, 2004.26(1):1-14.多項縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期后骨量開始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率達到5-15%（1,2）長期接受糖皮質(zhì)激素治療（1年以上）的患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高達30-50%（3）10mg/天天20mg/天天腰椎腰椎BMD流失流失(%)12108642036912151821242730 3336(月月)糖皮質(zhì)激素治療后骨折發(fā)生率糖皮質(zhì)激素治療后骨折發(fā)生率van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787.糖皮質(zhì)激素治療前和治療1年中椎骨骨折的發(fā)生率糖皮質(zhì)激素治療前椎骨骨折發(fā)

13、生率低于0.2%，應(yīng)用7.5mg/d劑量后6個月時升高達6倍以上，2.5-7.5mg/d組也明顯升高van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787. 糖皮質(zhì)激素治療后骨折發(fā)生率糖皮質(zhì)激素治療后骨折發(fā)生率月非椎骨骨折非椎骨骨折發(fā)生率發(fā)生率(%)1年前糖皮質(zhì)激素治療前和治療1年中非椎骨骨折的發(fā)生率00.511.522.533.57.5mg/天天2.5-7.5mg/天天0-33-66-99-122.5mg/天天英國全科醫(yī)師研究數(shù)據(jù)庫（英國全科醫(yī)師研究數(shù)據(jù)庫（GPRDGPRD）選?。┻x取244235244235名口服糖皮名口服糖皮質(zhì)激素人群和質(zhì)激素人

14、群和244235244235名對照組人群名對照組人群van Staa TP, et al. Rheumatology, 2000,39:1383-9.口服糖皮質(zhì)激素劑量低于5mg/d時，骨折相對發(fā)生率高20左右；當日劑量達20mg/d時，則比對照組高出約60骨折危險與糖皮質(zhì)激素骨折危險與糖皮質(zhì)激素日劑量關(guān)系日劑量關(guān)系非椎體骨折校正相對發(fā)生率非椎體骨折校正相對發(fā)生率日平均使用劑量（日平均使用劑量（mgmg）2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.10510152025糖皮質(zhì)激素治療無癥狀性糖皮質(zhì)激素治療無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率椎骨骨

15、折發(fā)生率椎骨骨折中僅有30有癥狀，然而臨床及放射學(xué)證實的椎骨骨折均導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥及死亡率升高。研究顯示：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率高達37無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率(%) ACRACR和和HocHoc委員會防治委員會防治GIOPGIOP指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則 剛開始用激素治療（強的松或相當與強的松量5mg/d）并且預(yù)計療程3月1. 改變生活習(xí)慣，去除骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險因素，戒煙和限制飲酒 2. 參加負重鍛煉3. 開始補鈣4. 開始補充維生素D（活性或無活性形式）5. 在醫(yī)師指導(dǎo)下用二磷酸鹽（慎用于絕經(jīng)前婦女） American College of Rheumatology A

16、d Hoe Committee on GIOP. Recommendation for the prevention and treatment of GIOP. 2001 updateArthritis Rheum，2001,44(7):1496-1503長期接受激素治療長期接受激素治療(強的松強的松5mg/d)前四項同前。如果性激素不足或臨床需要，可進行性激素替代治療測量腰椎和/或髖骨BMD。BMD在T-值-1者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用二磷酸鹽；不能耐受此藥或有禁忌證者可用降鈣素作為二線藥；如果BMD正常者，每年或每兩年測量一次BMD。 骨質(zhì)疏松防治的目標骨質(zhì)疏松防治的目標短期：緩解疼痛 提高生

17、活質(zhì)量長期：提高骨量 降低骨折和再發(fā)骨折的風(fēng)險中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（） .中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志， ： - 亞洲人骨質(zhì)疏松亞洲人骨質(zhì)疏松 自我篩查工具自我篩查工具中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志. 2011;4:2-17. 我國骨質(zhì)疏松現(xiàn)狀我國骨質(zhì)疏松現(xiàn)狀 根據(jù)第五次人口普查結(jié)果，我國有65歲以上老人8727萬，預(yù)測我國骨質(zhì)疏松發(fā)生率為697 。在近13億人口中，現(xiàn)有骨質(zhì)疏松患者9000萬人，骨亞健康狀態(tài)者6000萬人。每14人中就有1人患有不同程度的骨質(zhì)疏松，其中5060歲的人患病率為21，6070歲的人患病率為5

18、8，7080歲的人患病率幾乎為100骨質(zhì)疏松已成為危害我國公民健康的嚴重公共衛(wèi)生問題Meng Xunwu，Zhou Xu8ying，Xja Weibo，et a1Guidelines for thediagnosis and treatment of Primary osteopomsis Chinese Joumalof 08teopomsis and Bone Mineral Research2006，5：132 GIOPGIOP的健康管理的健康管理識別高危因素識別高危因素定期測量骨密度定期測量骨密度疼痛管理疼痛管理飲食的指導(dǎo)飲食的指導(dǎo)生活方式的調(diào)整教育生活方式的調(diào)整教育有效的運動有效的運

19、動抗骨質(zhì)疏松藥物規(guī)范治療抗骨質(zhì)疏松藥物規(guī)范治療隨訪管理隨訪管理識別識別GIOP的高危因素的高危因素年齡年齡 ：絕經(jīng)期后婦女 高齡女性大于65歲，男性大于70歲一般營養(yǎng)一般營養(yǎng)：低體重、偏食，長期營養(yǎng)失衡等活動狀態(tài)活動狀態(tài)：活動受限 體力活動缺乏煙酒或咖啡煙酒或咖啡：攝入過量家族史家族史： 有骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折家族史既往病史既往病史：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松相關(guān)疾病長期服用的藥物長期服用的藥物：糖皮質(zhì)激素，抗癲癇藥物及利尿劑等定期測量骨密度定期測量骨密度服用激素前患者測骨密度(BMD)BMD異常患者以后每半年測一次BMD正?；颊唠S訪每一年或者兩年一次 American College of Rheum

20、atology Ad Hoe Committee on GIOP. Recommendation for the prevention and treatment of GIOP. 2001 updateArthritis Rheum，2001,44(7):1496-1503 疼痛管理疼痛管理常規(guī)做好疼痛評估觀察藥物的效果樹立戰(zhàn)勝疾病的信心提高疾病知識的掌握度有效溝通，緩解心理壓力保證充足的睡眠 飲食營養(yǎng)管理飲食營養(yǎng)管理低鹽清淡適量蛋白質(zhì)的均衡膳食保證充分的鈣攝入，同時也應(yīng)攝入適量磷，維持 鈣磷比例被推薦的健康飲食包括乳制品（主要是脫脂的） 、水果、蔬菜以及足量的肉、魚、家禽必要時可以通過營養(yǎng)

21、專家制定合理的食譜 生活方式的調(diào)整教育生活方式的調(diào)整教育戒煙限酒，盡量不喝咖啡保持平衡的心態(tài)積極控制內(nèi)分泌疾病 風(fēng)濕疾病及高血壓等慢性疾病積極適應(yīng)社會角色，參與社會活動規(guī)律的生活習(xí)慣 運動鍛煉運動鍛煉 經(jīng)常多戶外活動，有氧運動運動項目要根據(jù)興趣愛好，選擇自己喜歡且可終生維 持的低沖擊性運動項目。活動方式可采取走路、慢跑、游泳、爬山、騎車、上 臺階、或庭院內(nèi)活動。太極拳可以減少跌倒的發(fā)生。 抗骨質(zhì)疏松藥物規(guī)范治療抗骨質(zhì)疏松藥物規(guī)范治療u抑制骨吸收藥物：抑制骨吸收藥物：雙膦酸鹽類降鈣素類雌激素類選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類u促進骨形成藥物：促進骨形成藥物：甲狀旁腺激素鍶鹽u促進骨礦化類：促進骨礦化類：

22、活性維生素D 法能鈣劑 不同雙膦酸鹽藥物不同雙膦酸鹽藥物 有不同的治療劑量有不同的治療劑量伊班膦酸鈉：靜脈滴注2mg/次，3月1次阿侖膦酸鈉：口服70 mg/周 (或10 mg/天)利塞膦酸鈉：口服35 mg/周 (或5mg/天)依替膦酸鈉：口服0.2g/次，2次/天唑來膦酸注射液：靜脈滴注5mg/次，1年1次中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志. 2011;4:2-17.不同雙膦酸鹽藥物會發(fā)生不不同雙膦酸鹽藥物會發(fā)生不同的不良反應(yīng)同的不良反應(yīng) 空腹口服，直立30分鐘，口服雙膦酸鹽后，會發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17. 靜脈滴注后，可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天后自行緩解不同雙膦酸鹽藥物年治療不同雙膦