項目七血栓與止血檢驗

1、項目七項目七血血 栓栓 與與 止止 血血 檢檢 驗驗任務(wù)一任務(wù)一 血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間任務(wù)二任務(wù)二 活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間任務(wù)三任務(wù)三 纖維蛋白原含量纖維蛋白原含量任務(wù)四任務(wù)四 血栓與止血帥選檢查血栓與止血帥選檢查項目七項目七 血栓與止血常用篩查試驗血栓與止血常用篩查試驗 生理情況下，血液在血管內(nèi)流動，不生理情況下，血液在血管內(nèi)流動，不會溢出血管外引起出血，也不會在血管內(nèi)會溢出血管外引起出血，也不會在血管內(nèi)凝固引起血栓。凝固引起血栓。與人體具有完善的止凝血和抗凝血功能有關(guān)與人體具有完善的止凝血和抗凝血功能有關(guān) 微血管損傷后止血機理9血管壁的止血作用血小板的止血作用

2、凝血因子的作用抗血液凝固系統(tǒng) 第一節(jié)第一節(jié) 血管壁的止血作用血管壁的止血作用 內(nèi)膜層內(nèi)膜層: :內(nèi)皮細胞、基底膜內(nèi)皮細胞、基底膜 中膜層中膜層: :平滑肌平滑肌 外膜層外膜層: :結(jié)締組織結(jié)締組織 一、血管壁的結(jié)構(gòu)一、血管壁的結(jié)構(gòu) 二二 、血管壁的止血功能、血管壁的止血功能 內(nèi)皮細胞受損血管收縮（一）收縮血管（一）收縮血管（二）（二）釋放促栓物質(zhì)釋放促栓物質(zhì)1. 1. vWFvWF- -激活血小板激活血小板2. 2. 內(nèi)皮素、血管緊張素內(nèi)皮素、血管緊張素 血管進一步收縮血管進一步收縮VWFVWF3. TF 啟動啟動外外源性凝血源性凝血4. 基底膠原暴露基底膠原暴露 F 啟動啟動內(nèi)內(nèi)源性凝血源性

3、凝血vWF血小板活性因子血小板活性因子組織因子組織因子內(nèi)皮素內(nèi)皮素血管緊張素血管緊張素促促栓栓平滑肌 膠原纖維膠原纖維 彈性纖維抗抗栓栓u-PAt-PAAT-TMPGI2、NO （三）（三）釋放抗栓物質(zhì)釋放抗栓物質(zhì)第二節(jié)第二節(jié) 血小板的止血功能血小板的止血功能血小板四處堵漏的快速反應(yīng)部隊（一）血小板的表面結(jié)構(gòu)一）血小板的表面結(jié)構(gòu)（二）血小板骨架系統(tǒng)和收縮蛋白（二）血小板骨架系統(tǒng)和收縮蛋白（三）血小板細胞器和內(nèi)容物（三）血小板細胞器和內(nèi)容物（四）血小板特殊膜系統(tǒng)（四）血小板特殊膜系統(tǒng)一血小板的結(jié)構(gòu)一血小板的結(jié)構(gòu) （一）血小板的表面結(jié)構(gòu)（一）血小板的表面結(jié)構(gòu)膜GPbGPbGPbGPbGPbGPaG

4、PbGPaGPbGPavWFvWFvWFvWF收縮蛋白肌動蛋白等GPb-aGPb-aGPb-a內(nèi)容物 鞘磷脂鞘磷脂 磷磷 磷脂酰膽堿磷脂酰膽堿 （PC）膜膜 脂脂 磷脂酰乙醇胺（磷脂酰乙醇胺（PE） 甘油磷脂甘油磷脂 磷脂酰絲氨酸（磷脂酰絲氨酸（PS） 脂脂 磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇 （PI） 膽固醇膽固醇 溶血卵磷脂溶血卵磷脂質(zhì)質(zhì) 糖脂糖脂（二）血小板骨架系統(tǒng)和收縮蛋白（二）血小板骨架系統(tǒng)和收縮蛋白 骨架系統(tǒng)和收縮蛋白是指膜內(nèi)側(cè)的微管骨架系統(tǒng)和收縮蛋白是指膜內(nèi)側(cè)的微管（microtubules）、微絲（）、微絲（microfilaments）和膜下細絲（和膜下細絲（submembrane fil

5、aments） 纖維蛋白原（纖維蛋白原（FgFg） ADP ADP vWF ATP vWF ATP 凝血因子凝血因子、 cAMP cAMP 血小板促生長因子（血小板促生長因子（PDGFPDGF） 5-HT5-HT - -血小板促生長因子（血小板促生長因子（-TG-TG） CaCa2+2+ 血小板第血小板第4 4因子（因子（PF4PF4）（三）血小板-顆粒、致密顆粒的部分內(nèi)容物顆粒、致密顆粒的部分內(nèi)容物- -顆粒顆粒致密顆粒致密顆粒（四）血小板特殊膜系統(tǒng)（四）血小板特殊膜系統(tǒng) 1、開放管道系統(tǒng)、開放管道系統(tǒng)（open canalicular system，OCS） 2、致密管道系統(tǒng)（、致密管道系

6、統(tǒng)（dense tubular system，DTS）二血小板的花生四烯酸代謝二血小板的花生四烯酸代謝 三血小板的功能三血小板的功能 指血小板粘附與血管內(nèi)皮下組分或其他物質(zhì)表面的能力。指血小板粘附與血管內(nèi)皮下組分或其他物質(zhì)表面的能力。 1.1.粘附因素粘附因素 （1 1）血管內(nèi)皮下成分或異物表面）血管內(nèi)皮下成分或異物表面 （2 2）GPb- GPb- 復(fù)合物復(fù)合物 （3 3）其他）其他 2.2.粘附機制粘附機制（一）粘附功能（一）粘附功能（adhension）vWFGPb-膠 原 纖 維GPb-a纖維蛋白原纖維蛋白原GPb-a血小板血小板GPb-a纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白原血小板

7、血小板黏附聚集 指血小板與血小板之間相互粘附形成血小板指血小板與血小板之間相互粘附形成血小板團的功能。團的功能。 1.1.聚集因素聚集因素 （1 1）GPb-aGPb-a復(fù)合物復(fù)合物 （2 2）纖維蛋白原（）纖維蛋白原（FgFg） （3 3）CaCa2+2+ （4 4）血小板被激活）血小板被激活 2.2.血小板的聚集機制血小板的聚集機制（二）聚集功能（二）聚集功能（aggregation）vWFGPb-膠 原 纖 維GPb-a纖維蛋白原纖維蛋白原GPb-a血小板血小板GPb-a纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白原血小板血小板黏附聚集 3. 3.血小板的聚集類型血小板的聚集類型 （1 1）第

8、一相聚集：指由外源性致聚劑誘導(dǎo)的聚集）第一相聚集：指由外源性致聚劑誘導(dǎo)的聚集 反應(yīng)。它與反應(yīng)。它與GPb-aGPb-a與與FgFg的相互反應(yīng)有關(guān)。的相互反應(yīng)有關(guān)。 （2 2）第二相聚集：指由血小板釋放出的內(nèi)源性致聚）第二相聚集：指由血小板釋放出的內(nèi)源性致聚 劑誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)劑誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)。 激活血小板的物質(zhì)稱為致聚劑或誘導(dǎo)劑。激活血小板的物質(zhì)稱為致聚劑或誘導(dǎo)劑。 弱：弱：ADPADP、腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、 血管加壓素、血管加壓素、5-HT5-HT 中等中等 ：TXA2TXA2 強：凝血酶、膠原、強：凝血酶、膠原、A23187A23187 指體內(nèi)血小板活化后或體外血

9、小板被機械或誘聚劑等指體內(nèi)血小板活化后或體外血小板被機械或誘聚劑等激活后激活后, ,血小板血小板、及溶酶體等貯存顆粒中的內(nèi)容物通過及溶酶體等貯存顆粒中的內(nèi)容物通過OCSOCS釋放到血小板外的過程。釋放到血小板外的過程。 ( (三三) )釋放反應(yīng)釋放反應(yīng)(release) 1.釋放因素釋放因素 （1）誘聚劑：）誘聚劑： （2）完整的骨架系統(tǒng)：完整的骨架系統(tǒng)是釋放反應(yīng)）完整的骨架系統(tǒng)：完整的骨架系統(tǒng)是釋放反應(yīng) 的基本條件。的基本條件。 （3）Ca2+：血小板釋放反應(yīng)需要：血小板釋放反應(yīng)需要 Ca2+的參與的參與。2.釋放機制釋放機制 誘聚劑作用于血小板膜上的相應(yīng)受體，釋放出誘聚劑作用于血小板膜上的

10、相應(yīng)受體，釋放出Ca2+，使，使血小板胞質(zhì)內(nèi)血小板胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度增高。濃度增高。 Ca2+促進肌動蛋白聚合形成微絲，促進肌動蛋白聚合形成微絲，肌動蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合到肌動蛋白微絲中，組成交聯(lián)的微絲；肌動蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合到肌動蛋白微絲中，組成交聯(lián)的微絲； Ca2+激活肌球蛋白輕鏈激酶，使肌球蛋白輕鏈磷酸化，促進肌激活肌球蛋白輕鏈激酶，使肌球蛋白輕鏈磷酸化，促進肌球蛋白聚合形成微絲。肌動蛋白微絲和肌球蛋白微絲相互作用，球蛋白聚合形成微絲。肌動蛋白微絲和肌球蛋白微絲相互作用，收縮蛋白使貯存顆粒移向中央，貯存顆粒膜與收縮蛋白使貯存顆粒移向中央，貯存顆粒膜與OCS膜融合，顆膜融合，顆粒內(nèi)容物經(jīng)粒內(nèi)容物

11、經(jīng)OCS向外釋放。向外釋放。血小板血小板血栓素血栓素A2 5HT縮血管縮血管PF3凝血反應(yīng)凝血反應(yīng)F F前激肽釋放酶前激肽釋放酶高分子量激肽原高分子量激肽原Fa Fa誘導(dǎo)更多誘導(dǎo)更多的血小板的血小板聚集聚集ADP、腎上腺素、腎上腺素（四）血小板的促凝作用（四）血小板的促凝作用 血小板在纖維蛋白網(wǎng)架結(jié)構(gòu)中心，血小板變形血小板在纖維蛋白網(wǎng)架結(jié)構(gòu)中心，血小板變形后的偽足可以搭在纖維蛋白上，由于肌動蛋白細絲后的偽足可以搭在纖維蛋白上，由于肌動蛋白細絲和肌球蛋白粗絲的相互作用，偽足可向心性收縮，和肌球蛋白粗絲的相互作用，偽足可向心性收縮，使纖維蛋白束彎曲，在擠出纖維蛋白網(wǎng)隙中血清的使纖維蛋白束彎曲，在擠

12、出纖維蛋白網(wǎng)隙中血清的同時，也加固了血凝塊，有利于止血和血栓形成。同時，也加固了血凝塊，有利于止血和血栓形成。( (五五) )血塊收縮血塊收縮血管因素血管因素血小板因素血小板因素有序、逐級放大的有序、逐級放大的激活激活凝血因子凝血因子纖維蛋白形成纖維蛋白形成白色血栓白色血栓紅色血栓紅色血栓 生理條件下，凝血因子一般處于無活性狀態(tài)。第三節(jié)第三節(jié) 凝血因子的作用 組織損傷TFaPF3Ca+ aPF3Ca2+aa血管內(nèi)皮損傷aa凝血酶原纖維蛋白原1Ca+aaPF3凝血活酶凝血酶凝血酶纖維蛋白纖維蛋白Ca2+激活因子 ,加速穩(wěn)定性纖維蛋白形成 加速凝血酶原凝血酶原向凝血酶凝血酶的轉(zhuǎn)變誘導(dǎo)血小板的不可逆

13、性聚集，加速其活化和釋放反應(yīng)激活因子、激活蛋白C系統(tǒng)，增強纖維蛋白溶解活性凝血酶凝血酶1Ca+aaPF3凝血活酶 血管壁受損TF 釋放釋放啟動外啟動外源凝血源凝血釋放釋放5-HTTXA2膠原暴露膠原暴露激活血小板激活血小板血小板血栓血小板血栓VWF血栓與止血的病理過程血栓與止血的病理過程血腫血腫壓迫壓迫血管血管 收縮收縮 血流血流變變緩緩ET啟動內(nèi)啟動內(nèi)源凝血源凝血 血栓形血栓形成成止止 血血血液凝固過程動畫血液凝固過程動畫止血 抗血栓抗血栓第四節(jié)第四節(jié) 抗血液凝固系統(tǒng)一抗凝系統(tǒng) 細胞抗凝 體液抗凝 血管內(nèi)皮細胞 單核巨噬細胞系統(tǒng) 抗凝血酶（AT）系統(tǒng) 蛋白（PC）系統(tǒng) 組織因子途徑抑制物（T

14、FPI） 部分細胞抗凝作用部分細胞抗凝作用 滅活凝血蛋白滅活凝血蛋白 產(chǎn)生抗凝和激活抗凝物質(zhì)產(chǎn)生抗凝和激活抗凝物質(zhì) 單核巨噬細胞單核巨噬細胞 組織凝血活酶組織凝血活酶 巨球蛋白（巨球蛋白（ 2MG ） 凝血酶凝血酶 抗胰蛋白（抗胰蛋白（ 1 AT） 肝肝 IXa、Xa 、VIIa 抗凝血酶抗凝血酶III （AT-III） 蛋白蛋白 C、 蛋白蛋白S 血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞 AT-III、 PGI2、 2MG 血栓調(diào)節(jié)蛋白（血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM） 激活蛋白激活蛋白C1抗凝血酶（抗凝血酶（AT）系統(tǒng)：）系統(tǒng)： 包括包括AT和肝素和肝素 肝素肝素AT-III凝血酶凝血酶絲氨絲氨酸酸AT-IIIAT-

15、III抗凝機制抗凝機制絲氨酸位絲氨酸位點點2.2.蛋白蛋白C C系統(tǒng)系統(tǒng) 蛋白蛋白C C（PCPC） 蛋白蛋白C C系統(tǒng)系統(tǒng) 蛋白蛋白S S（PSPS） 包包 括括 血栓調(diào)節(jié)蛋白（血栓調(diào)節(jié)蛋白（TMTM） 內(nèi)皮細胞蛋白內(nèi)皮細胞蛋白C C受體（受體（EPCREPCR）蛋白蛋白 C 的抗凝途徑的抗凝途徑Blood FlowThrombomodulinProtein CAPC損傷處下游的抗凝作用損傷處下游的抗凝作用ThrombinThrombinThrombus血管損傷處發(fā)生的血栓血管損傷處發(fā)生的血栓EPCRPCPSAPC凝血活酶凝血活酶TM凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原PF3Ca+a2蛋白（蛋白（P

16、C）系統(tǒng)）系統(tǒng) 1Ca+aaPF3凝血活酶EPCRVIIIai蛋白蛋白 C 的主要抗凝作用的主要抗凝作用Blood FlowVIIIaVaThrombusVaiAPCAPCPSPSFactor V LeidenVaia a、滅活、滅活VaVa、VIIIaVIIIa；b b、抑制、抑制X X因子與血小板膜磷脂的結(jié)合；因子與血小板膜磷脂的結(jié)合；c c、激活纖溶系統(tǒng)，通過滅活纖溶酶原、激活纖溶系統(tǒng)，通過滅活纖溶酶原激活物抑制物（激活物抑制物（PAI-1PAI-1），促進纖溶；），促進纖溶；d d、增強、增強AT-IIIAT-III與凝血酶的結(jié)合。與凝血酶的結(jié)合。3組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制

17、物（TFPI） FaTF/aCa+aPF3Ca+a血管內(nèi)皮損傷aa凝血酶原凝血酶凝血酶纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原1Ca+aaPF3凝血活酶 組織損傷TFaPF3Ca+ aATATATATAPCAPCTFPITFPIAPC 組成組成 1 1、纖溶酶原（、纖溶酶原（PLGPLG）及纖溶酶（）及纖溶酶（PLPL） 2 2、纖溶酶原激活劑（、纖溶酶原激活劑（tPAtPA、uPAuPA） 3 3、纖溶酶原激活物抑制物（、纖溶酶原激活物抑制物（PAIPAI）, ,纖溶酶抑制物纖溶酶抑制物 （PIPI） 4 4、纖維蛋白（、纖維蛋白（FbFb）、纖維蛋白原（）、纖維蛋白原（FbgFbg）及其降解）及其降解

18、產(chǎn)物（產(chǎn)物（FDPFDP） 二、纖維蛋白溶解系統(tǒng)二、纖維蛋白溶解系統(tǒng)（二）纖維蛋白（原）降解機制（二）纖維蛋白（原）降解機制D-dimer形成示意圖形成示意圖纖溶酶纖溶酶D-dimer纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白凝血酶凝血酶活活 化化 部部 分分 凝凝 血血 活活 酶酶 時時 間間 測測 定定 activated partial thromboplastin time，APTT一、原理一、原理APTT Ca2+腦磷脂腦磷脂白陶土白陶土 Ca2+腦磷脂腦磷脂部分凝部分凝血活酶血活酶 二、操作二、操作 （一）（一）APTT手工法手工法(試管法）試管法） 血漿血漿0.1mlAPTT試劑各試劑

19、各0.1ml +CaCl20.1ml （混勻計時）（混勻計時） 結(jié)果觀察：緩慢傾斜試管，觀察液體流動狀態(tài)，流動結(jié)果觀察：緩慢傾斜試管，觀察液體流動狀態(tài)，流動 停止停止計時停止停止計時 參考值參考值 2545s45s ( (二）二）儀儀器法器法 3737水浴水浴5min37溫浴APTTAPTT延長延長縮短縮短因子因子VIII、IX、XI活性減低活性減低高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)三、臨床意義三、臨床意義 肝素抗凝監(jiān)測肝素抗凝監(jiān)測APTT糾正試驗糾正試驗 于患者血漿中分別加入于患者血漿中分別加入1/4 的正常新鮮血的正常新鮮血漿、硫酸鋇吸附血漿、正常血清，再作漿、硫酸鋇吸附血漿、正常血清，再作APTT試驗。試

20、驗。 硫酸鋇吸附血漿硫酸鋇吸附血漿 VIII、XI、XII 正常血清正常血清 IX、XI、XII 新鮮血漿新鮮血漿 VIII、IX、XI、XII 血友病甲血友病甲血友病乙血友病乙F缺乏缺乏正常血漿正常血漿硫酸鋇吸附血漿硫酸鋇吸附血漿 （缺（缺）正常血清正常血清(缺缺)糾正不糾正糾正糾正糾正糾正不糾正患者血漿患者血漿糾正糾正凝血酶原時間測定凝血酶原時間測定Prothrombin time ，PT一、原理一、原理 Ca2+腦磷脂腦磷脂PT組織因子組織因子Ca2+ 磷脂磷脂 1、直接報告患者及正常對照的、直接報告患者及正常對照的PT秒數(shù)秒數(shù) 2、報告凝血酶原時間比值（、報告凝血酶原時間比值（PTR）

21、 PTR=受檢者受檢者PT（秒）（秒）/正常對照正常對照PT（秒）（秒） 3、報告國際標準化比值（、報告國際標準化比值（INR） INR=PTRISI二、報告方式二、報告方式 組織凝血活酶的國際敏感指數(shù)組織凝血活酶的國際敏感指數(shù)（internation sensetivity index,ISI）是用組織凝血活酶試劑與）是用組織凝血活酶試劑與ISI已知的國際參比品或經(jīng)其標定過的參比品之間已知的國際參比品或經(jīng)其標定過的參比品之間敏感度相比較的一個參數(shù)。敏感度相比較的一個參數(shù)。 測定方法：測定方法： 用多份凝血因子水平不同的血漿（包括正常人用多份凝血因子水平不同的血漿（包括正常人和口服抗凝劑患者的

22、血漿），用參比品測得它們的和口服抗凝劑患者的血漿），用參比品測得它們的PT的對數(shù)（的對數(shù)（lgPT），再用待標定的組織凝血活酶），再用待標定的組織凝血活酶測得它們的測得它們的lgPT，以前者為縱坐標，后者為橫坐，以前者為縱坐標，后者為橫坐標作圖，經(jīng)回歸求得直線斜率。標作圖，經(jīng)回歸求得直線斜率。 待標定的組織凝血活酶的待標定的組織凝血活酶的ISI=已知的已知的ISI斜率斜率PTPT延長延長縮短縮短因子因子II、V、VII、X、Fg活性減低活性減低高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)三、臨床意義三、臨床意義 口服雙香豆素類抗凝藥物監(jiān)測口服雙香豆素類抗凝藥物監(jiān)測要保證止凝血檢驗的質(zhì)量要保證止凝血檢驗的質(zhì)量 必須做好以下

23、十點必須做好以下十點：v1. 采血須順利，盡量用大號針頭，動作要輕柔；采血須順利，盡量用大號針頭，動作要輕柔； v2. 標本用加蓋有刻度標記的塑料試管或硅化管收標本用加蓋有刻度標記的塑料試管或硅化管收 集集 ；v3. 抗凝劑用抗凝劑用109mmol/L的枸櫞酸鈉，抗凝劑與的枸櫞酸鈉，抗凝劑與 血液的比例為血液的比例為1:9；當當Hct Hct 增高增高55% 55% 或或25% 25% 時，務(wù)必對抗凝劑用量時，務(wù)必對抗凝劑用量或濃度進行調(diào)整：或濃度進行調(diào)整：抗凝劑用量抗凝劑用量(ml)=0.00185x(ml)=0.00185x全血量全血量(ml)x1-Hct(%)(ml)x1-Hct(%)紅

24、細胞壓積（紅細胞壓積（%）枸櫞酸鈉溶液（枸櫞酸鈉溶液（%）105.6310-205.3220-553.1355-602.6960-702.19701.57v4. 標本采集至檢驗時間標本采集至檢驗時間PT4小時，小時，APTT2 小時，一些因子活性檢測要求即刻試驗；小時，一些因子活性檢測要求即刻試驗；v5.5.使用儀器推薦或配套的試劑，使用時嚴格按照說使用儀器推薦或配套的試劑，使用時嚴格按照說 明書，注意有效期和穩(wěn)定性；明書，注意有效期和穩(wěn)定性；v6. 6. 反應(yīng)溫度控制在（反應(yīng)溫度控制在（37371 1）；v7. 7. 手工操作必須做正常對照，復(fù)管檢測；手工操作必須做正常對照，復(fù)管檢測；v8.

25、 8. 正確使用正常對照血漿及參比血漿；正確使用正常對照血漿及參比血漿；v9. 9. 每天堅持室內(nèi)質(zhì)控，積極參加室間質(zhì)評；每天堅持室內(nèi)質(zhì)控，積極參加室間質(zhì)評；v10.10.建立本實驗室的參考范圍。建立本實驗室的參考范圍。凝血酶時間測定及甲苯胺藍糾正試驗?zāi)笗r間測定及甲苯胺藍糾正試驗 thrombin time,TT一、原理一、原理: 凝血酶凝血酶TT二、結(jié)果判斷：二、結(jié)果判斷： 正常人凝血酶時間一般在正常人凝血酶時間一般在16-18s，超過正常，超過正常對照對照3s或在或在20s以上視為延長；如正常對照在以上視為延長；如正常對照在20s以上，則超過以上，則超過5s為延長。為延長。 加甲苯胺藍

26、后加甲苯胺藍后TT明顯縮短，與未加甲苯胺明顯縮短，與未加甲苯胺藍的藍的TT比較相差比較相差5s以上，視為糾正。以上，視為糾正。TTTT延長延長血漿抗凝物質(zhì)增多血漿抗凝物質(zhì)增多纖維蛋白原異常纖維蛋白原異常甲苯胺藍能糾正甲苯胺藍能糾正甲苯胺藍不能糾正甲苯胺藍不能糾正 鏈激酶、尿激酶溶栓治療監(jiān)測指標鏈激酶、尿激酶溶栓治療監(jiān)測指標 纖維蛋白原異常纖維蛋白原異常 高纖維蛋白原血癥為心腦血高纖維蛋白原血癥為心腦血管血栓形成的獨立危險因素。管血栓形成的獨立危險因素。量增高增高嚴重肝病嚴重肝病營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良DIC減低減低老年人、慢性感染老年人、慢性感染腫瘤、應(yīng)激、腫瘤、應(yīng)激、口服避孕藥期間等口服避孕藥期間等

27、 生理情況下，血液在血管內(nèi)流動，不生理情況下，血液在血管內(nèi)流動，不會溢出血管外引起出血，也不會在血管內(nèi)會溢出血管外引起出血，也不會在血管內(nèi)凝固引起血栓。凝固引起血栓。與人體具有完善的止凝血和抗凝血功能有關(guān)與人體具有完善的止凝血和抗凝血功能有關(guān) 微血管損傷后止血機理89血管壁的止血作用血小板的止血作用凝血因子的作用抗血液凝固系統(tǒng) 第一節(jié)第一節(jié) 血管壁的止血作用血管壁的止血作用 內(nèi)膜層內(nèi)膜層: :內(nèi)皮細胞、基底膜內(nèi)皮細胞、基底膜 中膜層中膜層: :平滑肌平滑肌 外膜層外膜層: :結(jié)締組織結(jié)締組織 一、血管壁的結(jié)構(gòu)一、血管壁的結(jié)構(gòu) 二二 、血管壁的止血功能、血管壁的止血功能 內(nèi)皮細胞受損血管收縮（一

28、）收縮血管（一）收縮血管（二）（二）釋放促栓物質(zhì)釋放促栓物質(zhì)1. 1. vWFvWF- -激活血小板激活血小板2. 2. 內(nèi)皮素、血管緊張素內(nèi)皮素、血管緊張素 血管進一步收縮血管進一步收縮VWFVWF3. TF 啟動啟動外外源性凝血源性凝血4. 基底膠原暴露基底膠原暴露 F 啟動啟動內(nèi)內(nèi)源性凝血源性凝血vWF血小板活性因子血小板活性因子組織因子組織因子內(nèi)皮素內(nèi)皮素血管緊張素血管緊張素促促栓栓平滑肌 膠原纖維膠原纖維 彈性纖維抗抗栓栓u-PAt-PAAT-TMPGI2、NO （三）（三）釋放抗栓物質(zhì)釋放抗栓物質(zhì)第二節(jié)第二節(jié) 血小板的止血功能血小板的止血功能血小板四處堵漏的快速反應(yīng)部隊（一）血小板

29、的表面結(jié)構(gòu)一）血小板的表面結(jié)構(gòu)（二）血小板骨架系統(tǒng)和收縮蛋白（二）血小板骨架系統(tǒng)和收縮蛋白（三）血小板細胞器和內(nèi)容物（三）血小板細胞器和內(nèi)容物（四）血小板特殊膜系統(tǒng)（四）血小板特殊膜系統(tǒng)一血小板的結(jié)構(gòu)一血小板的結(jié)構(gòu) （一）血小板的表面結(jié)構(gòu)（一）血小板的表面結(jié)構(gòu)膜GPbGPbGPbGPbGPbGPaGPbGPaGPbGPavWFvWFvWFvWF收縮蛋白肌動蛋白等GPb-aGPb-aGPb-a內(nèi)容物 鞘磷脂鞘磷脂 磷磷 磷脂酰膽堿磷脂酰膽堿 （PC）膜膜 脂脂 磷脂酰乙醇胺（磷脂酰乙醇胺（PE） 甘油磷脂甘油磷脂 磷脂酰絲氨酸（磷脂酰絲氨酸（PS） 脂脂 磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇 （PI） 膽固醇膽

30、固醇 溶血卵磷脂溶血卵磷脂質(zhì)質(zhì) 糖脂糖脂（二）血小板骨架系統(tǒng)和收縮蛋白（二）血小板骨架系統(tǒng)和收縮蛋白 骨架系統(tǒng)和收縮蛋白是指膜內(nèi)側(cè)的微管骨架系統(tǒng)和收縮蛋白是指膜內(nèi)側(cè)的微管（microtubules）、微絲（）、微絲（microfilaments）和膜下細絲（和膜下細絲（submembrane filaments） 纖維蛋白原（纖維蛋白原（FgFg） ADP ADP vWF ATP vWF ATP 凝血因子凝血因子、 cAMP cAMP 血小板促生長因子（血小板促生長因子（PDGFPDGF） 5-HT5-HT - -血小板促生長因子（血小板促生長因子（-TG-TG） CaCa2+2+ 血小板第血

31、小板第4 4因子（因子（PF4PF4）（三）血小板-顆粒、致密顆粒的部分內(nèi)容物顆粒、致密顆粒的部分內(nèi)容物- -顆粒顆粒致密顆粒致密顆粒（四）血小板特殊膜系統(tǒng)（四）血小板特殊膜系統(tǒng) 1、開放管道系統(tǒng)、開放管道系統(tǒng)（open canalicular system，OCS） 2、致密管道系統(tǒng)（、致密管道系統(tǒng)（dense tubular system，DTS）二血小板的花生四烯酸代謝二血小板的花生四烯酸代謝 三血小板的功能三血小板的功能 指血小板粘附與血管內(nèi)皮下組分或其他物質(zhì)表面的能力。指血小板粘附與血管內(nèi)皮下組分或其他物質(zhì)表面的能力。 1.1.粘附因素粘附因素 （1 1）血管內(nèi)皮下成分或異物表面）血

32、管內(nèi)皮下成分或異物表面 （2 2）GPb- GPb- 復(fù)合物復(fù)合物 （3 3）其他）其他 2.2.粘附機制粘附機制（一）粘附功能（一）粘附功能（adhension）vWFGPb-膠 原 纖 維GPb-a纖維蛋白原纖維蛋白原GPb-a血小板血小板GPb-a纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白原血小板血小板黏附聚集 指血小板與血小板之間相互粘附形成血小板指血小板與血小板之間相互粘附形成血小板團的功能。團的功能。 1.1.聚集因素聚集因素 （1 1）GPb-aGPb-a復(fù)合物復(fù)合物 （2 2）纖維蛋白原（）纖維蛋白原（FgFg） （3 3）CaCa2+2+ （4 4）血小板被激活）血小板被激活 2

33、.2.血小板的聚集機制血小板的聚集機制（二）聚集功能（二）聚集功能（aggregation）vWFGPb-膠 原 纖 維GPb-a纖維蛋白原纖維蛋白原GPb-a血小板血小板GPb-a纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白原血小板血小板黏附聚集 3. 3.血小板的聚集類型血小板的聚集類型 （1 1）第一相聚集：指由外源性致聚劑誘導(dǎo)的聚集）第一相聚集：指由外源性致聚劑誘導(dǎo)的聚集 反應(yīng)。它與反應(yīng)。它與GPb-aGPb-a與與FgFg的相互反應(yīng)有關(guān)。的相互反應(yīng)有關(guān)。 （2 2）第二相聚集：指由血小板釋放出的內(nèi)源性致聚）第二相聚集：指由血小板釋放出的內(nèi)源性致聚 劑誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)劑誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)。 激活血

34、小板的物質(zhì)稱為致聚劑或誘導(dǎo)劑。激活血小板的物質(zhì)稱為致聚劑或誘導(dǎo)劑。 弱：弱：ADPADP、腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、 血管加壓素、血管加壓素、5-HT5-HT 中等中等 ：TXA2TXA2 強：凝血酶、膠原、強：凝血酶、膠原、A23187A23187 指體內(nèi)血小板活化后或體外血小板被機械或誘聚劑等指體內(nèi)血小板活化后或體外血小板被機械或誘聚劑等激活后激活后, ,血小板血小板、及溶酶體等貯存顆粒中的內(nèi)容物通過及溶酶體等貯存顆粒中的內(nèi)容物通過OCSOCS釋放到血小板外的過程。釋放到血小板外的過程。 ( (三三) )釋放反應(yīng)釋放反應(yīng)(release) 1.釋放因素釋放因素 （1）

35、誘聚劑：）誘聚劑： （2）完整的骨架系統(tǒng)：完整的骨架系統(tǒng)是釋放反應(yīng)）完整的骨架系統(tǒng)：完整的骨架系統(tǒng)是釋放反應(yīng) 的基本條件。的基本條件。 （3）Ca2+：血小板釋放反應(yīng)需要：血小板釋放反應(yīng)需要 Ca2+的參與的參與。2.釋放機制釋放機制 誘聚劑作用于血小板膜上的相應(yīng)受體，釋放出誘聚劑作用于血小板膜上的相應(yīng)受體，釋放出Ca2+，使，使血小板胞質(zhì)內(nèi)血小板胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度增高。濃度增高。 Ca2+促進肌動蛋白聚合形成微絲，促進肌動蛋白聚合形成微絲，肌動蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合到肌動蛋白微絲中，組成交聯(lián)的微絲；肌動蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合到肌動蛋白微絲中，組成交聯(lián)的微絲； Ca2+激活肌球蛋白輕鏈激酶，使肌球蛋白輕鏈

36、磷酸化，促進肌激活肌球蛋白輕鏈激酶，使肌球蛋白輕鏈磷酸化，促進肌球蛋白聚合形成微絲。肌動蛋白微絲和肌球蛋白微絲相互作用，球蛋白聚合形成微絲。肌動蛋白微絲和肌球蛋白微絲相互作用，收縮蛋白使貯存顆粒移向中央，貯存顆粒膜與收縮蛋白使貯存顆粒移向中央，貯存顆粒膜與OCS膜融合，顆膜融合，顆粒內(nèi)容物經(jīng)粒內(nèi)容物經(jīng)OCS向外釋放。向外釋放。血小板血小板血栓素血栓素A2 5HT縮血管縮血管PF3凝血反應(yīng)凝血反應(yīng)F F前激肽釋放酶前激肽釋放酶高分子量激肽原高分子量激肽原Fa Fa誘導(dǎo)更多誘導(dǎo)更多的血小板的血小板聚集聚集ADP、腎上腺素、腎上腺素（四）血小板的促凝作用（四）血小板的促凝作用 血小板在纖維蛋白網(wǎng)架結(jié)

37、構(gòu)中心，血小板變形血小板在纖維蛋白網(wǎng)架結(jié)構(gòu)中心，血小板變形后的偽足可以搭在纖維蛋白上，由于肌動蛋白細絲后的偽足可以搭在纖維蛋白上，由于肌動蛋白細絲和肌球蛋白粗絲的相互作用，偽足可向心性收縮，和肌球蛋白粗絲的相互作用，偽足可向心性收縮，使纖維蛋白束彎曲，在擠出纖維蛋白網(wǎng)隙中血清的使纖維蛋白束彎曲，在擠出纖維蛋白網(wǎng)隙中血清的同時，也加固了血凝塊，有利于止血和血栓形成。同時，也加固了血凝塊，有利于止血和血栓形成。( (五五) )血塊收縮血塊收縮血管因素血管因素血小板因素血小板因素有序、逐級放大的有序、逐級放大的激活激活凝血因子凝血因子纖維蛋白形成纖維蛋白形成白色血栓白色血栓紅色血栓紅色血栓 生理條件

38、下，凝血因子一般處于無活性狀態(tài)。任務(wù)三任務(wù)三 凝血因子的作用 組織損傷TFaPF3Ca+ aPF3Ca2+aa血管內(nèi)皮損傷aa凝血酶原纖維蛋白原1Ca+aaPF3凝血活酶凝血酶凝血酶纖維蛋白纖維蛋白Ca2+激活因子 ,加速穩(wěn)定性纖維蛋白形成 加速凝血酶原凝血酶原向凝血酶凝血酶的轉(zhuǎn)變誘導(dǎo)血小板的不可逆性聚集，加速其活化和釋放反應(yīng)激活因子、激活蛋白C系統(tǒng)，增強纖維蛋白溶解活性凝血酶凝血酶1Ca+aaPF3凝血活酶 血管壁受損TF 釋放釋放啟動外啟動外源凝血源凝血釋放釋放5-HTTXA2膠原暴露膠原暴露激活血小板激活血小板血小板血栓血小板血栓VWF血栓與止血的病理過程血栓與止血的病理過程血腫血腫壓迫壓迫血管血管 收縮收縮 血流血流變變緩緩ET啟動內(nèi)啟動內(nèi)源凝血源凝血 血栓形血栓形成成止止 血血血液凝固過程動畫血液凝固過程動畫止血 抗血栓抗血栓第四節(jié)第四節(jié) 抗血液凝固系統(tǒng)一抗凝系統(tǒng) 細胞抗凝 體液抗凝 血管內(nèi)皮細胞 單核巨噬細胞系統(tǒng) 抗凝血酶（AT）系統(tǒng) 蛋白（PC）系統(tǒng) 組織因子途徑抑制物（TFPI） 部分細胞抗凝作用部分細胞抗凝作用 滅活凝血蛋白滅活