眩暈診治流程

1、l眩暈是一種運(yùn)動幻覺或空間位象體會錯誤，病人主觀感覺自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動、升降及傾斜。l l頭暈頭暈 常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時加重。常見于行立起坐中或用眼時加重。常見而重要的有：而重要的有：l 1 1、眼性頭暈，、眼性頭暈， 2 2、深感覺性頭暈，、深感覺性頭暈， l 3 3、小腦性頭暈，、小腦性頭暈， 4 4、耳石性頭暈。、耳石性頭暈。頭昏頭昏 常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)悶、

2、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾加重。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。病等所致。 l維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”：1）視覺：）視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。2）深感覺：）深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺。3）前庭系統(tǒng)：）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動速度。l雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。1、周圍性眩暈：、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）病變引起。2、

3、中樞性眩暈：、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。 周圍性 中樞性 眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時間短，頭部或體位改變眩暈加劇。 性質(zhì)較周圍性輕，持續(xù)時間長，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯。 眼震 發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無垂直向。 持續(xù)時間長，方向為水平、垂直和旋轉(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。 植物神經(jīng)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、出汗 植物神經(jīng)癥狀不明顯 前庭功能冷熱水試驗無反應(yīng)或反應(yīng)弱 冷熱水試驗正常 伴隨癥狀聽力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體征 1、腦血管性眩暈、腦血管性眩暈1）椎基動脈供血不足（）椎基動脈供血不足

4、（vertebrobasilar insufficiency）：）：眩暈最常見的病因，這是因為椎動脈在解剖上有三個重要的特點(diǎn)：（1）正常人大約2/3兩側(cè)椎動脈管徑不等，甚至單側(cè)缺如。（2）兩側(cè)椎動脈走行在一個骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動脈迂曲。（3）椎動脈極易發(fā)生動脈硬化。臨床特點(diǎn)為50歲以上反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙，一般不伴有耳鳴耳聾，常常合并頸椎病，TCD可查見椎動脈痙攣。 2）延髓背外側(cè)綜合征（）延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg Syndrome）：）：病因多為椎動脈或小腦后下動脈血栓形成。臨床主要表現(xiàn)為：（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。（2）病

5、變同側(cè)、對顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。（3）交叉性感覺障礙，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)。 3）迷路卒中（）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）：）：又稱內(nèi)聽動脈血栓形成，也可由內(nèi)聽動脈痙孿、栓塞或出血所致。急性發(fā)作的眩暈，伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白，可伴有耳鳴及聽力障礙。4）頸性眩暈（）頸性眩暈（cervical vertigo）：）：也稱椎動脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對椎動脈壓迫而至椎動脈缺血，如頸椎病、頸部腫瘤及畸形等。真正頸性眩暈較少見。臨床上以反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙；發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動有關(guān)，癥狀持續(xù)時間短暫

6、。2、內(nèi)耳性眩暈、內(nèi)耳性眩暈1）內(nèi)耳眩暈病（）內(nèi)耳眩暈?。∕eniere?。翰。貉炞畛Ｒ姷牟∫蛑?，原因未明。典型的癥狀是：（1）反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙。（2）聽神經(jīng)損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停止。 （1）良性位置性眩暈：）良性位置性眩暈：又稱內(nèi)耳耳石癥，發(fā)病年齡30-60歲，以老年人最常見。內(nèi)耳耳石由于頭部改變重力作用而移位，刺激前庭神經(jīng)末梢引起眩暈和眼震。當(dāng)處于某種頭位時，突然出現(xiàn)眩暈，歷時短暫，數(shù)秒至數(shù)十秒。眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，持續(xù)10-20秒，無聽力障礙，重復(fù)變換頭位可誘發(fā)。頭位或體位試驗陽性可能是唯一的體征。本病是一種自限性疾病

7、，預(yù)后良好，大多數(shù)患者幾天或數(shù)月后漸愈，一般6-8周緩解。診斷此病需慎重，注意與眩暈常見原因相鑒別。 （2）前庭神經(jīng)元炎：）前庭神經(jīng)元炎：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾??；病變部位在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)。本病多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史，突然眩暈，數(shù)小時到數(shù)天達(dá)高峰，多無耳鳴、耳聾，也有作者報告30%有耳蝸癥狀，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐。查體可見有明顯的自發(fā)眼震，多為水平性或旋轉(zhuǎn)性。前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱。病情數(shù)天到6周，逐漸恢復(fù)，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)。 （3）內(nèi)耳藥物中毒：）內(nèi)耳藥物中毒：某些藥物可引起第8對顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時受累。

8、這類藥物有鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。藥物中毒引起的眩暈多為漸進(jìn)性和持續(xù)性，一般不劇烈，常伴有耳鳴和聽力障礙。發(fā)生中毒的主要因素是個體的易感性，也與劑量及用藥時間長短有關(guān)。急性中毒常在用藥后數(shù)日或當(dāng)日出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。慢性中毒多在用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，并在一段時間內(nèi)逐漸加重。（4）迷路炎：）迷路炎：起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。表現(xiàn)為：A、發(fā)熱、B、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。C、進(jìn)行性耳聾、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈?。∕eniere?。┫噼b別。l后顱窩疾

9、病也是引起眩暈的常見原因之一，這些疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。 l偏頭痛性眩暈、癲癇性眩暈。l植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見，常有情緒不穩(wěn)、精神緊張和過勞有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)感覺眩暈，可伴有惡心、嘔吐。多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。 1. 根據(jù)有無伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動確定是眩暈還是頭昏、頭暈。2. 眩暈根據(jù)有無聽力損害及其他特點(diǎn)確定是中樞性還是周圍性。3. 若中樞性眩暈進(jìn)一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。4. 若周圍性眩暈進(jìn)一步確定周圍性病因：內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。5. 排除

10、器質(zhì)性原因，考慮功能性眩暈。 六、眩暈的治療六、眩暈的治療1.注意防止摔倒、跌傷；注意防止摔倒、跌傷；2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激；安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激；3.低鹽低脂飲食；低鹽低脂飲食；4.可低流量吸氧；可低流量吸氧；5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫庭核的水腫； 1.1.抗眩暈：可選服西比靈抗眩暈：可選服西比靈5-10mg5-10mg、1 1次日，敏次日，敏使朗使朗 6mg6mg、眩暈停、眩暈停252550mg50mg、3 3次次/ /日，也可安日，也可安定（定（10 mg10 mg）或非那根（）或非那根（252

11、550 mg50 mg）、魯米那）、魯米那（0.1g0.1g）imim。2. 2. 止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，數(shù)小時，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物可據(jù)病情重復(fù)以上藥物1 12 2次，需要時可選用次，需要時可選用嗎丁啉嗎丁啉 10mg 310mg 3次次/ /日、胃復(fù)安日、胃復(fù)安10mg10mg肌注或口服。肌注或口服。3.3.其他：其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療； 需要時予喜普妙等；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水需要時予喜普妙等；進(jìn)食少、嘔吐

12、重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時靜脈補(bǔ)液。電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時靜脈補(bǔ)液。l防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā)：避免激動避免激動、精神刺激、暴飲暴精神刺激、暴飲暴 食、水鹽過量和忌煙酒，增強(qiáng)食、水鹽過量和忌煙酒，增強(qiáng) 抗病能力等?？共∧芰Φ取危險因素的管理：危險因素的管理：防止血壓過高和過低；防止血壓過高和過低； 避免頭位劇烈變動等。避免頭位劇烈變動等。l查找病因和治療：查找病因和治療：病因明確者積極根治。病因明確者積極根治。l改善血循環(huán)類改善血循環(huán)類l鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 l抗膽堿能制劑抗膽堿能制劑l利尿劑利尿劑 l其他輔助治療其他輔助治療 鹽酸氟桂利嗪鹽酸氟桂利嗪( (西比靈，西比靈，sibelium) )

13、l機(jī)制機(jī)制 對中樞及末梢性眩暈均有效對中樞及末梢性眩暈均有效選擇性選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下 Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡；跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡； 可抑制血管收縮，降低血管阻力；可抑制血管收縮，降低血管阻力；降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。內(nèi)輻射小動脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。l劑量劑量10mg10mg（6565歲以下）歲以下）5mg5mg（6565歲以上）歲以上）qnqn，應(yīng)在控，應(yīng)在控制癥狀后及時停藥制癥狀后及時停藥，初次療程常小于初次療程常小于2

14、2個月。個月。治療慢性眩暈癥治療慢性眩暈癥1 1個月或突發(fā)性眩暈癥個月或突發(fā)性眩暈癥2 2個月后，個月后，如癥狀未見任何改善，則應(yīng)停藥。如癥狀未見任何改善，則應(yīng)停藥。 敏使朗敏使朗( (merislon) )，為組胺衍生物。，為組胺衍生物。l機(jī)制機(jī)制有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量。耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量。可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫。的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫?？梢种平M胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用。可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用?？刂苾?nèi)耳性

15、眩暈效果較好?？刂苾?nèi)耳性眩暈效果較好。l用法用法敏使朗敏使朗612mg；一日；一日3次次 1015 d為一療程。為一療程。地西泮地西泮( (安定安定) ) 機(jī)制：機(jī)制：-氨基酸氨基酸T T受體抑制劑，可抑制前庭神受體抑制劑，可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量：劑量：2.5 2.5 5.0mg5.0mg口服，口服，1 12 2次日，若嘔次日，若嘔吐嚴(yán)重可改用吐嚴(yán)重可改用10mg10mg肌注或靜滴。肌注或靜滴。利多卡因利多卡因機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動，作用于腦干及前機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動，作用于腦干及前庭終器。庭終器。劑量：可按劑量：可按1

16、12mg2mgkgkg加入加入5 5葡萄糖葡萄糖100100200ml200ml靜滴或緩?fù)?，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，靜滴或緩?fù)?，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問題。注意心臟問題。l機(jī)制機(jī)制 能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。抑制腺體分泌。l適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。l青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。東莨菪堿東莨菪堿副交感神經(jīng)阻滯劑，副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3

17、0.3 0.5mg0.5mg口服、肌注或稀釋于口服、肌注或稀釋于5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液10ml10ml靜注。靜注。 東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S)東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。用量。貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜?？遂o。對控制眩暈效果良好。對惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。對控制眩暈效果良好。對惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。 阿托品阿托品 0.5 mg 0.5 mg 皮下注射或肌注。皮下注射或肌注。 山莨菪堿山莨菪堿(654-2) 10

18、 mg 10 mg 肌注或靜滴。肌注或靜滴。 乙酰唑胺乙酰唑胺( (Diamox) ) l機(jī)制機(jī)制為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球H+H+與與Na+Na+交換減慢，交換減慢，水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫；水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫；動物試驗證明靜注動物試驗證明靜注Diamox后外淋巴滲透壓明顯后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無改變。降低，血清滲透壓無改變。l劑量劑量250 250 mg bid 或或 tid，早餐后服藥療效最高，服，早餐后服藥療效最高，服藥后作用可持續(xù)藥后作用可持續(xù)68h。急性發(fā)作療效較好，長期服用，可同時用氯化急性發(fā)作療效較好，長期服用，可同時用氯化鉀緩釋

19、片鉀緩釋片 0.5g tid 。雙氫克尿噻雙氫克尿噻(HCT) (HCT) l機(jī)制機(jī)制直接作用腎髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管，抑制直接作用腎髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+Na+的再吸的再吸收，促進(jìn)水、鈉排泄，也增加鉀的排泄收，促進(jìn)水、鈉排泄，也增加鉀的排泄。l劑量劑量口服口服lhlh出現(xiàn)利尿作用，出現(xiàn)利尿作用，2h2h達(dá)高峰，持續(xù)達(dá)高峰，持續(xù)12h12h；252550mg,bid50mg,bid或或tidtid，口服，口服1 1周后停藥或減量，長服此藥周后停藥或減量，長服此藥可引起低血鉀故應(yīng)補(bǔ)鉀?？梢鸬脱浌蕬?yīng)補(bǔ)鉀。低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 l機(jī)制機(jī)制 降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，能吸附、改變紅細(xì)胞降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血