丙肝抗體檢測的困惑與對策

1、1丙肝抗體檢測的困惑與對策 2背景1 我國我國HCVHCV感染以感染以1 1型型為主為主80%80% 其中以其中以1b1b型多見型多見64%64% 慢性化率慢性化率60%-80% 60%-80% 肝硬化肝硬化10%-15% 10%-15% 肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌1%-7%1%-7% 無預(yù)防性疫苗無預(yù)防性疫苗3背景2 最有效治療方案：聚乙二醇長效最有效治療方案：聚乙二醇長效a-a-干擾素（干擾素（PEG-IFN-aPEG-IFN-a）聯(lián)合利巴韋林）聯(lián)合利巴韋林（Ribavirin)Ribavirin) 持續(xù)免疫學(xué)應(yīng)答（持續(xù)免疫學(xué)應(yīng)答（SVRSVR）基因）基因1 1型患者低于型患者低于50%50% HC

2、VHCV抗體陽性率隨年齡增加而上升抗體陽性率隨年齡增加而上升 男女間無明顯差異男女間無明顯差異4Nature. Reviews. March 2005 Volume 55Nature. Reviews. March 2005 Volume 56實(shí)驗(yàn)診斷-2004版丙型肝炎防治指南一、常規(guī)指標(biāo)一、常規(guī)指標(biāo) ALT AST ALT AST 白蛋白白蛋白 膽堿酯酶膽堿酯酶 PTPT二、二、HCVHCV抗體抗體 以以EIAEIA法對高危人群篩查法對高危人群篩查 免疫功能缺陷、自免病、易假陽性，免疫功能缺陷、自免病、易假陽性，HCV RNA HCV RNA 有助于確診有助于確診HCVHCV感染感染 第三

3、代試劑敏感性、特意性高，第三代試劑敏感性、特意性高，72022-4-30臨界值、灰區(qū)概念 載自Chin Jab Med. July 2006 Vol29.No.7 應(yīng)結(jié)合臨床情況，慎重考慮灰區(qū)樣本的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床情況，慎重考慮灰區(qū)樣本的檢驗(yàn)結(jié)果82022-4-30HCV抗體S/CO比值分布載自 Clinical Chemistry 49:6 940944 (2003)92022-4-30舉例：HCV抗體陽性標(biāo)本做確認(rèn)實(shí)驗(yàn)S/CO 比值陰性n(%)不確定n(%)陽性n(%)1.0-4.0(n=98)69(70%)20(20%)9(9%)4.1-8.0(n=31)14(45%)13(42%)4

4、(13%)8.1-12.0(n=32)5(16%)13(41%)14(44%)12.1-20.0(n=63)0(0%)3(5%)60(95%)載自 Clinical Chemistry 49:6 940944 (2003)102022-4-30HCV抗體陽性標(biāo)本做HCV-RNA檢測 S/CO比值陽性n(%)陰性n(%)1.0-8.0(n=30)2(11%)28(89%)8.1-20(n=25)0(0%)25(100%)20.1-30(n=29)17(58%)12(42%)30.1-40(n=172)159(92%)13(8%)40(n=283)261(92%)22(8%)載自 Clinical

5、 Chemistry 49:6 940944 (2003)11舉例12J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.113J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.114 需要HCV檢測的規(guī)范化流程 15HCV檢測策略因目的而異：1. 診斷2. 疫情監(jiān)測3. 血液篩查丙型肝炎病毒實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)規(guī)范丙型肝炎病毒實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)規(guī)范上報(bào)稿上報(bào)稿16篩查試劑樣品陰性反應(yīng)初篩試驗(yàn)陽性反應(yīng)復(fù)檢試驗(yàn)均陰性反應(yīng)一陰一陽均陽性反應(yīng)補(bǔ)充試驗(yàn)原有試劑雙孔或原有試劑加另一種不同原理（或廠家）試劑報(bào)告陰性圖3 HCV臨床診斷篩查檢測流程以診斷為

6、目的的檢測策略HCV臨床診斷篩查檢測流程17復(fù)檢陽性反應(yīng)樣品陽性反應(yīng)免疫印跡試驗(yàn)陰性反應(yīng)報(bào)告陰性圖4 HCV直接進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)檢測流程可疑核酸檢測陽性反應(yīng)陰性反應(yīng)報(bào)告可疑報(bào)告陽性以診斷為目的的檢測策略HCV直接進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)檢測流程18復(fù)檢陽性樣品可疑免疫印跡試驗(yàn)陰性反應(yīng)報(bào)告陰性圖5 HCV“根據(jù)試劑S/CO比值”的確證檢測流程陽性反應(yīng)報(bào)告陽性報(bào)告可疑根據(jù)S/CO值判斷高S/CO值低S/CO值以診斷為目的的檢測策略HCV考慮S/Co比值的確證檢測流程僅限于試劑給出了特定閾值時(shí)使用19根據(jù)補(bǔ)充試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告抗根據(jù)補(bǔ)充試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告抗-HCV-HCV檢測結(jié)果的解釋檢測結(jié)果的解釋 抗抗-HCV-HCV篩查結(jié)

7、果篩查結(jié)果補(bǔ)充試驗(yàn)補(bǔ)充試驗(yàn)結(jié)果結(jié)果報(bào)報(bào) 告告解解 釋釋篩查試驗(yàn)陰性不需檢測抗-HCV陰性未感染HCV，除非懷疑最近被感染或存在其它證據(jù)提示感染HCV。篩查試驗(yàn)陽性，且S/CO比值高未做抗-HCV陽性可能提示既往感染或現(xiàn)在感染了HCV；未做血清學(xué)補(bǔ)充試驗(yàn)。高S/CO比值的樣品常被確證為陽性（95），但尚有1個(gè)月）重測抗-HCV或HCV RNA。篩查試驗(yàn)陽性NAT陽性抗-HCV陽性HCV RNA陽性提示活動(dòng)性HCV感染。篩查試驗(yàn)陽性NAT陰性免疫印跡陽性抗-HCV陽性HCV RNA陰性存在抗-HCV，提示既往感染或現(xiàn)在感染HCV；由于某些HCV慢性感染病人的HCV RNA間隙陽性，因此一次HCV

8、RNA陰性結(jié)果不能排除活動(dòng)性感染。篩查試驗(yàn)陽性NAT陰性RIBA陰性抗-HCV陰性HCV RNA陰性未感染HCV。篩查試驗(yàn)陽性NAT陰性RIBA可疑抗-HCV可疑HCV RNA陰性抗-HCV篩查結(jié)果可能是假陽性，在這種情況下，提示未感染HCV。20樣品陰性反應(yīng)初篩試驗(yàn)陽性反應(yīng)復(fù)檢試驗(yàn)陰性反應(yīng)陽性反應(yīng)報(bào)告陰性篩查試劑（高敏感性）報(bào)告陽性篩查試劑（高特異性）圖7 HCV感染疫情報(bào)告檢測流程以疫情監(jiān)測為目的的檢測策略21另一種抗體篩查試劑或NAT以血液篩查為目的的檢測策略樣品陽性反應(yīng)初篩試驗(yàn)陰性反應(yīng)復(fù)檢試驗(yàn)陽性反應(yīng)陰性反應(yīng)報(bào)告陽性待確證抗體篩查試劑報(bào)告陰性圖6 HCV血液篩查檢測流程22基本原則11

9、.1.對于篩查試驗(yàn)陰性樣品，不需要做進(jìn)一步檢測，可報(bào)告對于篩查試驗(yàn)陰性樣品，不需要做進(jìn)一步檢測，可報(bào)告“抗抗HCVHCV陰性陰性”2.2.對于篩查試驗(yàn)陽性樣品，可選擇對于篩查試驗(yàn)陽性樣品，可選擇S/COS/CO比值進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)，或非比值進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)，或非S/COS/CO比值比值的補(bǔ)充試驗(yàn)的補(bǔ)充試驗(yàn)23基本原則22a 2a 高比值高比值，可報(bào)告，可報(bào)告“抗抗HCVHCV陽性陽性”，不需要做補(bǔ)充試驗(yàn)；低比值，最好做，不需要做補(bǔ)充試驗(yàn)；低比值，最好做RIBA.RIBA.此此方案適合方案適合特定的篩查試劑特定的篩查試劑（已證實(shí)高比值（已證實(shí)高比值95%95%補(bǔ)充試驗(yàn)陽性。補(bǔ)充試驗(yàn)陽性。2b2b所有篩查

10、試驗(yàn)陽性標(biāo)本，均進(jìn)行所有篩查試驗(yàn)陽性標(biāo)本，均進(jìn)行RIBARIBA；或先作；或先作HCV RNAHCV RNA檢測，陰性標(biāo)本再測檢測，陰性標(biāo)本再測RIBARIBA24丙肝病毒及丙肝抗體試劑1 19891989年美國學(xué)者年美國學(xué)者ChooChoo等從感染輸血后非甲非乙型肝炎（等從感染輸血后非甲非乙型肝炎（PT-NonAPT-NonA、 NonBNonB）病毒）病毒的黑猩猩肝組織中，首次獲得病毒的全基因克隆的黑猩猩肝組織中，首次獲得病毒的全基因克隆 同年，第一代同年，第一代EIA-1EIA-1實(shí)際問世（單一實(shí)際問世（單一NS4NS4重組抗原，即重組抗原，即C100-3C100-3） 19921992

11、年，第二代年，第二代EIA-2EIA-2（增加（增加CoreCore和和NS3NS3重組抗原）重組抗原）25丙肝病毒及丙肝抗體試劑2 19951995年第三代年第三代EIA-3EIA-3出現(xiàn)出現(xiàn) 核心抗原比例降低核心抗原比例降低 重新構(gòu)建重新構(gòu)建NS3NS3和和NS4NS4，使抗原活性提高，使抗原活性提高 增加增加NS5NS5抗原，診斷價(jià)值仍在探討抗原，診斷價(jià)值仍在探討 縮短檢測窗口期（縮短檢測窗口期（5858天）天）26假陽性問題 美國美國CDCCDC報(bào)道在報(bào)道在HCVHCV低流行率人群，如無償獻(xiàn)血員（低于低流行率人群，如無償獻(xiàn)血員（低于10%10%） 采用第二代采用第二代(Abbott)(

12、Abbott)和第三代和第三代(Ortho)EIA(Ortho)EIA試劑試劑 假陽性率可達(dá)假陽性率可達(dá)30%30% 不能僅憑不能僅憑EIAEIA結(jié)果判斷結(jié)果判斷HCVHCV感染感染 以以RIBARIBA或或HCV RNAHCV RNA進(jìn)行驗(yàn)證進(jìn)行驗(yàn)證27造成假陽性原因 高高IgGIgG血癥：高濃度非特異性血癥：高濃度非特異性IgGIgG可吸附到固相載體上或包被的抗原上可吸附到固相載體上或包被的抗原上 RFRF干擾干擾 SODSOD超氧化歧化酶干擾超氧化歧化酶干擾 HCVHCV抗原不純抗原不純28我國情況 RIBARIBA試劑昂貴，我國試驗(yàn)室、采血機(jī)構(gòu)試劑昂貴，我國試驗(yàn)室、采血機(jī)構(gòu)目前不做為補(bǔ)

13、充試驗(yàn)?zāi)壳安蛔鰹檠a(bǔ)充試驗(yàn) 假陽性結(jié)果引起部分就醫(yī)者或獻(xiàn)血員不必假陽性結(jié)果引起部分就醫(yī)者或獻(xiàn)血員不必要的心理負(fù)擔(dān)要的心理負(fù)擔(dān) 不同試劑盒對弱陽性的檢出率不同不同試劑盒對弱陽性的檢出率不同 同一廠家不同批次的試劑，質(zhì)量有差異同一廠家不同批次的試劑，質(zhì)量有差異 我國我國HCVHCV不同感染率的人群，不同感染率的人群，S/COS/CO閾值數(shù)閾值數(shù)據(jù)缺乏（美國主要據(jù)缺乏（美國主要a a型型 ；中國；中國 主要主要1b1b型）型） 在我國，在我國，S/COS/CO高低不能預(yù)示真陽性的可高低不能預(yù)示真陽性的可能性大小能性大小29對策1.1. 加強(qiáng)與臨床溝通，交流加強(qiáng)與臨床溝通，交流HCVHCV檢測技術(shù)特點(diǎn)檢

14、測技術(shù)特點(diǎn)2.2. 利用備注欄，做好解釋，如利用備注欄，做好解釋，如“復(fù)檢復(fù)檢”，建議建議”病毒核酸病毒核酸”檢測；檢測；3.3. 關(guān)注標(biāo)本狀況，排除干擾因素關(guān)注標(biāo)本狀況，排除干擾因素4.4. 了解歷史紀(jì)錄，或與其他檢驗(yàn)結(jié)果核對了解歷史紀(jì)錄，或與其他檢驗(yàn)結(jié)果核對5.5. 了解病人臨床情況了解病人臨床情況6.6. 提高提高HCV RNAHCV RNA標(biāo)本采集、運(yùn)送、檢驗(yàn)的全標(biāo)本采集、運(yùn)送、檢驗(yàn)的全面質(zhì)量控制水平面質(zhì)量控制水平7.7. 計(jì)劃提供計(jì)劃提供HCVHCV抗原檢測；抗原檢測；RIBARIBA檢測檢測30 31Nature. Reviews. March 2005 Volume 532202

15、2-4-30舉例：HCV抗體陽性標(biāo)本做確認(rèn)實(shí)驗(yàn)S/CO 比值陰性n(%)不確定n(%)陽性n(%)1.0-4.0(n=98)69(70%)20(20%)9(9%)4.1-8.0(n=31)14(45%)13(42%)4(13%)8.1-12.0(n=32)5(16%)13(41%)14(44%)12.1-20.0(n=63)0(0%)3(5%)60(95%)載自 Clinical Chemistry 49:6 940944 (2003)33 需要HCV檢測的規(guī)范化流程 34丙肝病毒及丙肝抗體試劑2 19951995年第三代年第三代EIA-3EIA-3出現(xiàn)出現(xiàn) 核心抗原比例降低核心抗原比例降低

16、重新構(gòu)建重新構(gòu)建NS3NS3和和NS4NS4，使抗原活性提高，使抗原活性提高 增加增加NS5NS5抗原，診斷價(jià)值仍在探討抗原，診斷價(jià)值仍在探討 縮短檢測窗口期（縮短檢測窗口期（5858天）天）35我國情況 RIBARIBA試劑昂貴，我國試驗(yàn)室、采血機(jī)構(gòu)試劑昂貴，我國試驗(yàn)室、采血機(jī)構(gòu)目前不做為補(bǔ)充試驗(yàn)?zāi)壳安蛔鰹檠a(bǔ)充試驗(yàn) 假陽性結(jié)果引起部分就醫(yī)者或獻(xiàn)血員不必假陽性結(jié)果引起部分就醫(yī)者或獻(xiàn)血員不必要的心理負(fù)擔(dān)要的心理負(fù)擔(dān) 不同試劑盒對弱陽性的檢出率不同不同試劑盒對弱陽性的檢出率不同 同一廠家不同批次的試劑，質(zhì)量有差異同一廠家不同批次的試劑，質(zhì)量有差異 我國我國HCVHCV不同感染率的人群，不同感染率的人群，S/COS/CO閾值數(shù)閾值數(shù)據(jù)缺乏（美國主要據(jù)缺乏（美國主要a a型型 ；中國；中國 主要主要1b1b型）型） 在我國，在我國，S/COS/CO高低不能預(yù)示真陽性的可高低不能預(yù)示真陽性的可能性大小能性大小36對策1.1. 加強(qiáng)與臨床溝通，交流加強(qiáng)與臨床溝通，交流HCVHCV檢