醫(yī)院感染與環(huán)境清潔管理

1、 楊金花楊金花 2015年年1月月29日日醫(yī)院感染與環(huán)境清潔管理微生物標(biāo)本的采集于運送主要授課內(nèi)容 表面污染與病原體傳播 n大量的研究證據(jù)：大量的研究證據(jù)：n 有定植或感染者住過的病房，會增加新入住患者感染同種病原體的危險性，與終末清潔不徹底有關(guān)；n這種現(xiàn)象在VRE、MRSA、CD、多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動菌等案例中可見；表面污染傳播病原體的證據(jù)案例：案例：20082008年安徽銅陵某院年安徽銅陵某院ICUICU耐碳青霉烯類耐碳青霉烯類 鮑曼不動菌的暴發(fā)，鮑曼不動菌的暴發(fā)，2323名患者感染。名患者感染。環(huán)境調(diào)查：環(huán)境調(diào)查：醫(yī)務(wù)人員手、床架表面、床頭柜、呼吸 機(jī)按鈕及管道、門把手、氧氣

2、濕化瓶、監(jiān) 護(hù)儀按鈕、電腦鍵盤和鼠標(biāo)、聽診器、電 話機(jī)和室內(nèi)空氣等54處（62.8%）檢出該菌。n經(jīng)經(jīng)PCR分析：分析：23例患者分離株與10株環(huán)境分離株為 同一克隆株。 -中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2011表面污染傳播病原體的證據(jù)n有研究表明：n對MRSA患者周圍359個物體表面抽樣檢測中，74%陽性；n接觸VRE感染或帶菌患者的床扶手或床頭柜5s后，46%手采樣呈陽性；n42%的醫(yī)院隔簾被VRE污染，22%被MRSA污染。 表面污染與病原體傳播n患者糞便中帶有MRSA時，頻繁接觸物 體表面MRSA檢出率：n床架 100%n血壓計袖帶 88%n電視遙控器 75%n床頭柜 63%n洗手盆 63%醫(yī)院環(huán)

3、境中高接觸物表是微生物藏匿處床架與床側(cè) Bed frame and cot sides小板桌 The tray table床控制桿 Bed controls床邊桌 The bedside table燈開關(guān)按鈕 Light switch輸液架 The IV pole病患椅 Patient chair輸液靜泵IV pumps床墊 The mattress病患監(jiān)視器以及護(hù)士呼叫鈕 Patient TV and nurse call button 環(huán)境是病原體的儲存庫Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75Lemmen et

4、al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002Walther et al. Biol Review, 2004:849-869醫(yī)護(hù)人員手部病原種類比例不動桿菌 3- 15%銅綠假單胞菌 1.3-25% 梭狀芽孢桿菌 14 -59甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 16.9% 克雷伯氏菌 17%鼻病毒 65%粘質(zhì)沙雷氏菌 15.4 -24% 抗萬古霉素腸球菌 41% 輪狀病毒 19.5- 78.6%傳播途徑傳播途徑定植或感染宿主定植或感染宿主（患者、

5、醫(yī)務(wù)人員、訪客）（患者、醫(yī)務(wù)人員、訪客）有生命的物表有生命的物表主要是手部主要是手部無生命物表無生命物表污染物，環(huán)境表面，儀器污染物，環(huán)境表面，儀器AB其他途徑其他途徑水，空氣，食物，土壤或昆蟲水，空氣，食物，土壤或昆蟲感染劑量感染劑量易感宿主易感宿主定植宿主定植宿主感染宿主感染宿主通過清潔和消毒中斷傳播通過清潔和消毒中斷傳播通過洗手中斷傳播通過洗手中斷傳播 醫(yī)院感染傳播途徑傳播途徑傳播途徑20-40%HAI是住院患者發(fā)病和死亡的重要原因 C 細(xì)菌耐藥趨勢嚴(yán)重嗎？ 2013年金黃色葡萄球菌檢出率 多重耐藥菌疾病譜MDR常見感染類型常見感染類型易感人群易感人群常見病房常見病房社區(qū)社區(qū)/醫(yī)院感醫(yī)院

6、感染染MRSA皮膚軟組織免疫低 糖尿病注射吸毒 置管ICU 移植 燒傷皮膚社區(qū)/醫(yī)院感染VRE心內(nèi)膜炎 敗血癥尿路、傷口、腹腔感染免疫 留置管ICU 移植 普外主要醫(yī)院感染產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌科腸桿菌科尿路 肺部 敗血癥腹腔感染神內(nèi) 普外 ICU 移植 呼吸科社區(qū)/醫(yī)院感染不動桿菌不動桿菌醫(yī)院獲得肺炎 導(dǎo)管相關(guān)血流 傷口 術(shù)后腦炎免疫受限 機(jī)械通氣ICU 移植 呼吸科 神外主要醫(yī)院感主要醫(yī)院感染染銅綠假單銅綠假單胞菌胞菌醫(yī)院獲得肺炎 敗血癥 導(dǎo)管相關(guān)尿路 傷口肺結(jié)構(gòu)異常免疫受限 機(jī)械通氣 燒傷ICU 移植 燒傷呼吸 血液主要醫(yī)院感主要醫(yī)院感染染肺炎肺炎13天天13 Days血液血液感染感染14天

7、天14 Days尿路感染尿路感染4 天天4 Days手術(shù)手術(shù)切口切口感染感染7 天天7 Days院內(nèi)感染而增加的住院時間“清潔的護(hù)理是更安全的護(hù)理清潔的護(hù)理是更安全的護(hù)理”2005-20062005-2006年全年全球病人安全聯(lián)盟球病人安全聯(lián)盟提出了五個提出了五個（clean)clean)即病人即病人安全策略：安全策略：清潔的雙手清潔的雙手清潔的操作清潔的操作清潔的產(chǎn)品清潔的產(chǎn)品清潔的環(huán)境清潔的環(huán)境清潔的設(shè)備清潔的設(shè)備醫(yī)院環(huán)境清潔-相關(guān)指南2009年加拿大安大略省感染預(yù)防與控制的環(huán)境清潔最佳實踐 2012年我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與消毒 最佳實踐 2012 SIFC 基本概

8、念：n環(huán)境表面：環(huán)境表面：醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面包括和。墻、地面、窗臺、天花板；設(shè)備、床、儀器等n環(huán)境表面清潔：環(huán)境表面清潔：消除環(huán)境表面有機(jī)物、無機(jī)物、可見污物的過程。 擦拭布巾、消毒濕巾應(yīng)單元化使用 基本概念：n高頻接觸表面：高頻接觸表面：患者、醫(yī)務(wù)人員、來訪者頻繁接觸的物體表面 ；床欄、床邊桌、監(jiān)護(hù)儀、治療車、設(shè)備開關(guān)及按鈕、臺面、電腦、把手、電話等。n污點清潔污點清潔/消毒消毒: 對被患者體液、血液、分泌物等少量（10ml）、小范圍污染的環(huán)境的表面進(jìn)行的清潔與消毒處理。n消毒濕巾：消毒濕巾：n消毒干巾：消毒干巾： 基本概念：n熱力型清洗熱力型清洗-消毒機(jī)：消毒機(jī)： 具有溫度-時間窗控制的自

9、動洗滌設(shè)備，用于清潔工具復(fù)用處置。n隨時清潔隨時清潔/消毒：消毒：n終末清潔終末清潔/消毒：消毒：n隔斷防護(hù)：隔斷防護(hù)： 改修繕中，采用塑料、裝飾板等建筑材料做圍擋，以密閉施工區(qū)域、防止施工區(qū)域的塵埃及微生物污染周圍環(huán)境的措施?；靖拍睿簄低度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域：低度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域： 沒有患者的區(qū)域n 中度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域：中度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域：普通患者的病房、門診、功能檢查科等； 2012全國現(xiàn)患率各重癥監(jiān)護(hù)病房感染發(fā)生情況科室科室監(jiān)測人監(jiān)測人數(shù)數(shù)感染感染人數(shù)人數(shù)感染感染率率（%）感染感染例次例次數(shù)數(shù)感染感染例次例次率率（%）住院日住院日數(shù)數(shù)病人病人日感日感染率染率（）調(diào)整調(diào)整日感日感染率染

10、率（）例次例次日感日感染率染率（）調(diào)整調(diào)整日感日感染例染例次率次率（）心血管3709290.78350.94228251.270.64神內(nèi)2465神內(nèi)神內(nèi)24651937.832128.60226048.542.859.383.13呼吸1730864.97975.61167185.142.575.802.90骨科298196.38237.7277824.4229.56胸外科1479271.83332.2335197.673.849.384.69普外科19181125.841236.41780714.354.7815.765.25神外62304206.744647.453559811.803.9

11、313.034.34綜合ICU-7100447776.7359568.3934478113.864.6217.275.76管理要求：n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將環(huán)境管理納入質(zhì)量管理與患者安全保障體系：組織、制度、職責(zé)。n護(hù)理、院感應(yīng)參與質(zhì)量監(jiān)督，業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)，制定部門負(fù)責(zé)環(huán)境清潔服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。n 全員參與、各司其職。n醫(yī)療人員負(fù)責(zé)診療中設(shè)備、儀器日常清潔與消毒；指導(dǎo)環(huán)境清潔人員對診療設(shè)備儀器、衛(wèi)生潔具（便盆、引流瓶等）進(jìn)行終末清潔與消毒。n 診療中發(fā)生患者體液、血液污染時，應(yīng)立即進(jìn)行污點清潔與消毒。管理要求：n病區(qū)應(yīng)有獨立的衛(wèi)生處置間。有條件的宜使用便器清洗消毒機(jī)，密閉式傾倒、沖洗、消毒、干燥。n開展內(nèi)

12、部裝修時，有感控參與的綜合小組，對環(huán)境進(jìn)行風(fēng)險評估，做好施工區(qū)域的和防控措施。承擔(dān)清潔工作的部門：n應(yīng)建立完善的清潔質(zhì)量管理體系，合同中體現(xiàn)環(huán)境清潔與院感控制的重要性。n 評估醫(yī)院環(huán)境風(fēng)險，建立質(zhì)量管理文件、程序性文件、作業(yè)指導(dǎo)書。n 對環(huán)境清潔人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)和定期培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)院感染預(yù)防的基本知識與技能。n開展相應(yīng)的質(zhì)量認(rèn)證工作，開發(fā)引進(jìn)新技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。清潔與消毒原則n 評估風(fēng)險等級，制定清潔流程：評估風(fēng)險等級，制定清潔流程：時間、頻次、消毒劑配置與更換等；n 評估環(huán)境特點選擇清潔劑：評估環(huán)境特點選擇清潔劑：酸性、堿性、中性；n 病原菌污染消毒劑的選擇：病原菌污染消毒劑的選擇

13、： 病原體抗力？n 濕式清潔：濕式清潔：由清潔 消毒n 清潔流程： 由上 下 由里 外 由輕度污染 重度污染 遵循“清潔單元清潔單元”原則 清潔原則：n及時更換清潔用具：拖把、抹布和洗滌液： （一用一換、分別集中收集和處置）（一用一換、分別集中收集和處置）高風(fēng)險區(qū)：高風(fēng)險區(qū)：清潔劑及地巾一間一換（30m2）、病房與衛(wèi)生間分開使用；中危險區(qū)：中危險區(qū)：3間一換（相當(dāng)于100m2）；消毒劑配置使用60分鐘以上需更換；n 清潔工作做好防護(hù)：清潔工作做好防護(hù)：清潔與消毒原則n 頻繁接觸、難清潔的表面：可使用保護(hù)屏障（鋁箔、塑料膜等），一用一換； 復(fù)用膜：一用一清潔一消毒；n 拖布使用細(xì)纖維、易脫卸式；

14、n潔具分區(qū)使用，區(qū)域顏色編碼： 紅紅衛(wèi)生輿洗室；衛(wèi)生輿洗室； 黃黃患者單元；患者單元； 藍(lán)藍(lán)患者活動公共區(qū)；患者活動公共區(qū)； 綠綠醫(yī)護(hù)人員工作區(qū)醫(yī)護(hù)人員工作區(qū)n 環(huán)境表面不易使用高效消毒劑日常消毒；新生兒暖箱等日常以清潔為主，不使用任何消毒劑；n 精密儀器按說明書使用消毒劑；感染暴發(fā)的強(qiáng)化清潔與消毒l 下列情況需強(qiáng)化清潔與消毒：下列情況需強(qiáng)化清潔與消毒： 醫(yī)院感染暴發(fā)流行：不動桿菌、CD、諾如病毒等；環(huán)境表面檢出多重耐藥菌：MRSA ELBS CRE等l 落實接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離具體措施；l 增加清潔與消毒頻率，據(jù)病原體選擇消毒劑；l對感染朊毒體、氣性壞疽、不明原因傳染病患者環(huán)境清潔與

15、消毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（2012）l 開展清潔與消毒質(zhì)量評估。清潔與消毒原則污染處理選擇合適消毒劑 清潔工作中的個人防護(hù)清潔衛(wèi)生質(zhì)量的審核方法 環(huán)境清潔熒光法評價三天后采樣結(jié)果n三天后微生室報告檢測采樣結(jié)果：n（1）檢出陽性率：69/85100%=81.18%n（2）檢出陰性率：16/85100%=18.82%n（3）大腸埃希菌檢出率：29/85100%=34.12%n（4）鮑曼不動桿菌檢出率：7/85100%=8.24%三天后采樣結(jié)果n5床旋鈕5床冷凝機(jī)桶蓋5床呼吸機(jī)旋鈕5床心電監(jiān)護(hù)旋鈕7床水盆7床床檔8床搖把n（5）其他發(fā)酵桿菌檢出率：15.29%n（6）肺炎克雷伯菌檢出率：5.88%n

16、（7）其他球菌：17.65%血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 n一、血培養(yǎng)指征一、血培養(yǎng)指征n 患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫超過38或低體溫，懷疑血流感染時，尤其存在醫(yī)院內(nèi)肺炎、留置中心靜脈導(dǎo)管超過72 h、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷伴全身感染癥狀以及臨床醫(yī)生懷疑有血流感染可能的其他情況時應(yīng)抽血做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程n二、采血時機(jī)二、采血時機(jī)n 一旦懷疑有血流感染可能，應(yīng)立即采血做血培養(yǎng)，最好在抗菌治療前或停用抗菌藥物24h后，以寒戰(zhàn)、發(fā)熱時采集為宜。n（二）靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種n成人用注射器

17、無菌穿刺取血后，排盡針頭內(nèi)空氣，直接注入血培養(yǎng)瓶，勿換針頭（如果行第二次穿刺或用頭皮針取血時，應(yīng)換針頭），先注于厭氧培養(yǎng)瓶，避免注入空氣，后注入需氧培養(yǎng)瓶，輕輕混勻以防血液凝固。 血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程n三、運送要求三、運送要求n1.所有標(biāo)本采集后都應(yīng)立即送往實驗室，最好在2小時內(nèi)。如果不能及時送檢，宜置于室溫環(huán)境。血培養(yǎng)瓶送到檢驗科放入培養(yǎng)箱前，不應(yīng)暫存于冰箱內(nèi)。n 2.送檢標(biāo)本應(yīng)正確粘貼條形碼，注明采樣時間和送檢時間。n3.安全防護(hù)：放標(biāo)本的容器必須防漏，禁止將滲漏的標(biāo)本送往實驗室。 痰標(biāo)本采集與運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程痰標(biāo)本采集與運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 n三、采集方法三、采集方法n（一）自然咳痰法與霧化導(dǎo)痰法n1.無痰或痰量極少者可用3%