特殊人群的抗結(jié)核治療學(xué)習(xí)資料

1、特殊人群的抗結(jié)核治療常見抗癆藥副作用異煙肼：其副反應(yīng)主要為周圍神經(jīng)炎、肝功能損害，偶爾可有癲癇發(fā)作，一般情況下注意觀察即可。若有四肢遠(yuǎn)端麻木或燒灼感等神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，應(yīng)加服維生素B6每日3060毫克以改善癥狀。服異煙肼期間應(yīng)定期查肝功能，至少三個月一次，以了解肝功能狀況。利福平：其常見副反應(yīng)為消化道癥狀，可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等，遇此情況應(yīng)認(rèn)真分析：若為藥物一般副作用可調(diào)整用藥時間，避免空腹時用藥；若為變態(tài)反應(yīng)所致則應(yīng)停藥。少數(shù)患者可發(fā)生黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高，常見于劑量過大或患有慢性肝炎者。常見抗癆藥副作用吡嗪酰胺：其副反應(yīng)較為少見，以肝臟損害為主，可見于個別用藥量偏大，每日劑量超過2克或

2、療程過長者，且以老年人為多。為預(yù)防該藥的毒性反應(yīng)，每日劑量應(yīng)在2克以下，療程應(yīng)在3個月以內(nèi)，不可用藥時間過長，在老年人更應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。少見的副反應(yīng)還有血尿酸升高及誘發(fā)關(guān)節(jié)痛。另外，有極各別對日光敏感者，服藥可使皮膚曝光部位呈鮮紅棕色或古銅色，停藥后可逐漸恢復(fù)。乙胺丁醇：其副反應(yīng)很少，為安全系數(shù)高的抗結(jié)核藥。據(jù)報道，該藥長時間服用可偶發(fā)神經(jīng)炎，與劑量有關(guān)。使用較小劑量很少發(fā)生，一旦出現(xiàn)肢端麻木可用維生素B6對抗，可使癥狀較快改善。還可偶見球后視神經(jīng)炎，一般于大劑量應(yīng)用時發(fā)生，對此要每月檢查視敏度，包括視力、色覺、視野及眼底，若有異常應(yīng)及時減量并對癥處理。常見抗癆藥副作用對氨基水楊酸：其最常見的副反

3、應(yīng)為胃腸道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐、胃燒灼感、腹上區(qū)疼痛、腹脹及腹瀉等，對此應(yīng)于飯后服藥，必要時可與氫氧化鋁或碳酸氫鈉同服，以減輕刺激性，若反應(yīng)重時需要停藥。個別患者服藥時間較長（2個月以上），可發(fā)生單項轉(zhuǎn)氨酶升高，可伴腹脹、納差及惡心等，應(yīng)定期復(fù)查肝功能，病情重者亦需及時停藥。卷曲霉素：其作用似鏈霉素，副反應(yīng)亦似鏈霉素，即對第8對顱神經(jīng)有損害引起聽力下降或前庭功能障礙。用藥劑量不宜大，用藥時間不可過長。大劑量應(yīng)用時還可對肝、腎功能有一定損害，有短暫的蛋白尿、轉(zhuǎn)氨酶升高，故肝、腎功能不全患者慎用。目前該藥使用頻率較小。常見抗癆藥副作用氨硫脲：其副反應(yīng)與劑量大小有關(guān)，每日低于100毫克副反應(yīng)

4、較少，超過100毫克及長期應(yīng)用則副反應(yīng)較多。主要副反應(yīng)為胃腸道癥狀及肝臟損害，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、便秘以及轉(zhuǎn)氨酶升高，偶見黃疸等癥狀。出現(xiàn)這些臨床反應(yīng)時要適當(dāng)減量，如果癥狀仍未緩解應(yīng)停藥。另外，極少數(shù)患者用藥后，還可能出現(xiàn)骨髓抑制及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，發(fā)生進行性貧血、白細(xì)胞減少以及頭痛、頭昏、眩暈、共濟失調(diào)及視力模糊等癥狀，遇到這些嚴(yán)重反應(yīng)時均要立即停藥。乙硫異煙胺：其副反應(yīng)以胃腸道癥狀常見且較為普遍，宜將藥物放在飯后服用，并適量加服碳酸氫鈉，可以減輕這一反應(yīng)。少見的副反應(yīng)為肝、腎功能損害，故肝、腎功能不良病人需要慎用。目前乙硫異煙胺已很少使用，取代者為丙硫異煙胺。后者相對副反應(yīng)較少，安全

5、性較大。 肝功能障礙肝功能障礙抗結(jié)核藥物對肝臟的影響p全身過敏反應(yīng)：肝臟損傷全身過敏反應(yīng)：肝臟損傷p急性肝損傷急性肝損傷p慢性肝損傷慢性肝損傷抗結(jié)核藥物對肝臟的影響p異煙肼：異煙肼：p利福平：利福平：p吡嗪酰胺：吡嗪酰胺：p丙硫異煙胺：丙硫異煙胺：p對氨基水楊酸鈉：對氨基水楊酸鈉：肝臟的特點p藥物性肝損害主要與患者肝臟的健康狀態(tài)和肝本身藥物性肝損害主要與患者肝臟的健康狀態(tài)和肝本身遺傳特異質(zhì)有關(guān)。遺傳特異質(zhì)有關(guān)。p有文獻報道抗結(jié)核藥物引起的藥物性肝損害占藥物有文獻報道抗結(jié)核藥物引起的藥物性肝損害占藥物性肝損害的性肝損害的33.7%33.7%。p用藥前肝臟有病理損害者，如患有乙型病毒性肝炎、用藥前

6、肝臟有病理損害者，如患有乙型病毒性肝炎、酒精中毒性肝炎和營養(yǎng)不良的患者，抗結(jié)核治療后酒精中毒性肝炎和營養(yǎng)不良的患者，抗結(jié)核治療后更易發(fā)生肝損害。有報道指出乙肝病毒標(biāo)志物（包更易發(fā)生肝損害。有報道指出乙肝病毒標(biāo)志物（包括括HBsAg+HBeAgHBsAg+HBeAg、HBcAb HBcAb 或或HBeAbHBeAb）陽性者出現(xiàn)肝功）陽性者出現(xiàn)肝功異常者達(dá)異常者達(dá)35.6%35.6%，而陰性者只有，而陰性者只有9.7%9.7%。p在我國乙肝病毒攜帶者高達(dá)人口總數(shù)的在我國乙肝病毒攜帶者高達(dá)人口總數(shù)的10%10%，因此在，因此在應(yīng)用抗結(jié)核藥物時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。應(yīng)用抗結(jié)核藥物時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。肝臟本

7、身的特點p結(jié)構(gòu)特點：肝為結(jié)構(gòu)特點：肝為竇竇狀結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膜為狀結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膜為有孔內(nèi)膜有孔內(nèi)膜血流特點：血流特點：肝血流量約占心輸出量的肝血流量約占心輸出量的25%25%，口服給藥時，藥物經(jīng)胃，口服給藥時，藥物經(jīng)胃腸道吸收后必須經(jīng)過肝的腸道吸收后必須經(jīng)過肝的首過代謝首過代謝才能進入體循環(huán)，此外藥物進入才能進入體循環(huán)，此外藥物進入體循環(huán)后可再次通過肝，故肝臟比其他器官更多地暴露于藥物的高體循環(huán)后可再次通過肝，故肝臟比其他器官更多地暴露于藥物的高濃度下濃度下分布特點：藥物進入肝后，很快與肝的轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合，從而限制分布特點：藥物進入肝后，很快與肝的轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合，從而限制了藥物像肝外的了藥物像肝外的反向擴

8、散反向擴散而被轉(zhuǎn)運至肝內(nèi)質(zhì)網(wǎng)代謝或經(jīng)肝小管膜分而被轉(zhuǎn)運至肝內(nèi)質(zhì)網(wǎng)代謝或經(jīng)肝小管膜分泌入膽汁泌入膽汁 。因大多數(shù)藥物為。因大多數(shù)藥物為親脂性親脂性，必須經(jīng)肝轉(zhuǎn)變?yōu)橛H水性物質(zhì)才，必須經(jīng)肝轉(zhuǎn)變?yōu)橛H水性物質(zhì)才能經(jīng)尿液和膽汁排泄，這種轉(zhuǎn)變過程使藥物對肝產(chǎn)生潛在的毒性作能經(jīng)尿液和膽汁排泄，這種轉(zhuǎn)變過程使藥物對肝產(chǎn)生潛在的毒性作用用遺傳因素：遺傳因素： 藥物在肝臟的代謝 藥物藥物 口服口服/ /肌注肌注/ /靜脈靜脈 肝臟肝臟 P450(P450(相期相期) ) 代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物 藥理作用藥理作用 毒性作用毒性作用 谷光苷肽谷光苷肽, ,硫酸葡萄胺硫酸葡萄胺(相期相期) ) 水溶性物質(zhì)水溶性物質(zhì) 排泄排泄藥

9、物致肝臟中毒的原理p 藥物藥物 P450P450內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 線粒體線粒體 親電物質(zhì)親電物質(zhì) 自由基自由基 脂質(zhì)過氧化物脂質(zhì)過氧化物 Aa Aa代謝失調(diào)代謝失調(diào) 抑制蛋白合成抑制蛋白合成 谷胱苷肽缺乏谷胱苷肽缺乏 抑制甘油三脂抑制甘油三脂 破壞細(xì)胞膜破壞細(xì)胞膜 影響解毒過程脂肪聚集影響解毒過程脂肪聚集 釋放溶酶體酶釋放溶酶體酶 溶酶體崩潰溶酶體崩潰 水解酶釋放水解酶釋放 肝細(xì)胞受損肝細(xì)胞受損 肝損害的預(yù)防及監(jiān)測 p治療前應(yīng)該對患者的肝功能進行評估治療前應(yīng)該對患者的肝功能進行評估 高危人群：慢活肝炎、酒精中毒性肝炎、脂高危人群：慢活肝炎、酒精中毒性肝炎、脂肪肝、各種原因引起的肝硬化、高齡、嚴(yán)重營

10、養(yǎng)肪肝、各種原因引起的肝硬化、高齡、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、合并用藥中有導(dǎo)致肝臟損傷的藥物如免疫不良、合并用藥中有導(dǎo)致肝臟損傷的藥物如免疫抑制劑、抗癲癇藥物等抑制劑、抗癲癇藥物等p制定出安全、有效的抗結(jié)核治療方案。制定出安全、有效的抗結(jié)核治療方案。INHINHPa, RFPPa, RFP RFT, PZARFT, PZA氟喹諾酮，氟喹諾酮，EMB, EMB, 注射注射劑，劑，p定期監(jiān)測肝功能定期監(jiān)測肝功能一般情況下在用藥后一般情況下在用藥后2 2周、周、4 4周，以后在治療中每周，以后在治療中每4 4周周復(fù)查肝功能，復(fù)查肝功能，對有食欲不振、惡心、嘔吐、厭油膩，肝區(qū)疼痛或?qū)τ惺秤徽?、惡心、嘔吐、厭油膩

11、，肝區(qū)疼痛或皮膚、鞏膜黃染時應(yīng)及時復(fù)查肝功能皮膚、鞏膜黃染時應(yīng)及時復(fù)查肝功能對高危人群更應(yīng)密切監(jiān)測，對高危人群更應(yīng)密切監(jiān)測， 一旦發(fā)現(xiàn)肝功能受損，一旦發(fā)現(xiàn)肝功能受損，根據(jù)肝損害的嚴(yán)重程度，作出相應(yīng)的處理。根據(jù)肝損害的嚴(yán)重程度，作出相應(yīng)的處理。p預(yù)防性應(yīng)用保肝藥品？預(yù)防性應(yīng)用保肝藥品？ 建議建議: : 對于可能發(fā)生藥品性肝損害的高危人群對于可能發(fā)生藥品性肝損害的高危人群適當(dāng)?shù)谋８嗡幤罚员ＷC抗結(jié)核治療的順利進行。適當(dāng)?shù)谋８嗡幤?，以保證抗結(jié)核治療的順利進行。發(fā)生藥物性肝損害時的臨床對策 1.1.根據(jù)肝功能損害程度調(diào)整抗結(jié)核治療方案根據(jù)肝功能損害程度調(diào)整抗結(jié)核治療方案 肝功能異常：肝功能異常： 40

12、U/L40U/LALTALT80U/L80U/L 患者無相關(guān)癥狀和體征時，密切注意肝功能變患者無相關(guān)癥狀和體征時，密切注意肝功能變化，每周檢查一次，可以繼續(xù)原方案；化，每周檢查一次，可以繼續(xù)原方案； 輕度肝損害：輕度肝損害：80U/L80U/LALTALT120U/L120U/L，或，或2 2 N NTBTB3N 3N ，病人無癥狀或僅有輕微癥狀時，調(diào)整病人無癥狀或僅有輕微癥狀時，調(diào)整抗結(jié)核治療方案，停用利福平、吡嗪酰胺；抗結(jié)核治療方案，停用利福平、吡嗪酰胺； 中、重度肝損害及發(fā)生肝衰竭時中、重度肝損害及發(fā)生肝衰竭時：停用所有：停用所有可能引起肝損害的藥物，積極保肝治療?？赡芤鸶螕p害的藥物，

13、積極保肝治療。p2 2、加速肝細(xì)胞解毒。針對藥品對肝細(xì)胞產(chǎn)生損、加速肝細(xì)胞解毒。針對藥品對肝細(xì)胞產(chǎn)生損傷的機制，應(yīng)用甘草酸二銨等加速解毒，保護肝傷的機制，應(yīng)用甘草酸二銨等加速解毒，保護肝細(xì)胞。細(xì)胞。p3 3、促進黃疸的消退。如患者同時出現(xiàn)黃疸，則、促進黃疸的消退。如患者同時出現(xiàn)黃疸，則應(yīng)積極促進黃疸的消退，防止因膽汁淤積造成的應(yīng)積極促進黃疸的消退，防止因膽汁淤積造成的肝細(xì)胞進一步缺氧性壞死。肝細(xì)胞進一步缺氧性壞死。p4 4、促進肝細(xì)胞恢復(fù)。促肝細(xì)胞生長肽能刺激肝、促進肝細(xì)胞恢復(fù)。促肝細(xì)胞生長肽能刺激肝細(xì)胞細(xì)胞 DNADNA合成，促進肝細(xì)胞再生，恢復(fù)肝細(xì)胞功合成，促進肝細(xì)胞再生，恢復(fù)肝細(xì)胞功能，

14、改善肝臟枯否氏細(xì)胞的吞噬功能。能，改善肝臟枯否氏細(xì)胞的吞噬功能。p5 5、如果治療方案中含有異煙肼，異煙肼中毒需、如果治療方案中含有異煙肼，異煙肼中毒需應(yīng)用大劑量的維生素應(yīng)用大劑量的維生素B6B6來解救。用法：維生素來解救。用法：維生素B6100B6100300mg300mg加入加入10%10%葡萄糖溶液中靜脈輸入，葡萄糖溶液中靜脈輸入，一日一次。一日一次。p6 6、積極處理腹脹。因為肝細(xì)胞受損后，消化酶、積極處理腹脹。因為肝細(xì)胞受損后，消化酶分泌減少，患者可出現(xiàn)不同程度的腹脹，腹脹后分泌減少，患者可出現(xiàn)不同程度的腹脹，腹脹后加重了腸道有毒物質(zhì)經(jīng)肝腸循環(huán)進入肝臟，致使加重了腸道有毒物質(zhì)經(jīng)肝腸循

15、環(huán)進入肝臟，致使肝細(xì)胞再次受損。處理腹脹的辦法包括：補充消肝細(xì)胞再次受損。處理腹脹的辦法包括：補充消化酶、增強胃腸蠕動、酸化結(jié)腸；應(yīng)用乳酶生、化酶、增強胃腸蠕動、酸化結(jié)腸；應(yīng)用乳酶生、西沙必利、乳果糖等藥品治療。西沙必利、乳果糖等藥品治療。p7 7、改善一般狀態(tài)。補充足夠的液量和熱量、維、改善一般狀態(tài)。補充足夠的液量和熱量、維生素，補充蛋白質(zhì)、支鏈氨基酸、必要電解質(zhì)等。生素，補充蛋白質(zhì)、支鏈氨基酸、必要電解質(zhì)等。p8 8、當(dāng)發(fā)生重癥肝損害和肝衰竭時，應(yīng)住院治療，、當(dāng)發(fā)生重癥肝損害和肝衰竭時，應(yīng)住院治療，除積極保肝、對癥治療，必要時可行血濾、血漿除積極保肝、對癥治療，必要時可行血濾、血漿置換等措

16、施，挽救患者生命。置換等措施，挽救患者生命。p9 9、發(fā)生藥物性肝損害后的化療方案，要根據(jù)患、發(fā)生藥物性肝損害后的化療方案，要根據(jù)患者的病情、肝功能損害的嚴(yán)重程度、肝臟基礎(chǔ)情者的病情、肝功能損害的嚴(yán)重程度、肝臟基礎(chǔ)情況來制定。況來制定。腎功能不全治療原則p腎功能不全，未行透析治療腎功能不全，未行透析治療禁用腎毒性藥物，保全腎功能，根據(jù)肌酐清除率計禁用腎毒性藥物，保全腎功能，根據(jù)肌酐清除率計算藥物劑量算藥物劑量異煙肼、吡嗪酰胺、氟喹諾酮、異煙肼、吡嗪酰胺、氟喹諾酮、PASPASp腎功能衰竭，行透析治療腎功能衰竭，行透析治療 禁用主要由腎臟排泄藥物，監(jiān)測血藥濃度，調(diào)整禁用主要由腎臟排泄藥物，監(jiān)測血

17、藥濃度，調(diào)整劑量劑量糖尿病流行病學(xué)p糖尿?。菏且唤M以慢性血糖升高為特征的代謝性糖尿病：是一組以慢性血糖升高為特征的代謝性疾病疾病p糖尿病與肺結(jié)核關(guān)系密切，糖尿病患者是結(jié)核病糖尿病與肺結(jié)核關(guān)系密切，糖尿病患者是結(jié)核病的易感人群，而結(jié)核病及抗結(jié)核藥物又可以誘發(fā)、的易感人群，而結(jié)核病及抗結(jié)核藥物又可以誘發(fā)、加重糖尿病，在臨床上兩病并發(fā)比較常見。加重糖尿病，在臨床上兩病并發(fā)比較常見。流行病學(xué)p16941694年，年，MortonMorton就觀察到結(jié)核病與糖尿病并發(fā)的現(xiàn)就觀察到結(jié)核病與糖尿病并發(fā)的現(xiàn)象象p18591859年年Griesinger Griesinger 在對在對250250例糖尿病死者的

18、解剖中，例糖尿病死者的解剖中，發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)42%42%的患者合并有肺結(jié)核，并且的患者合并有肺結(jié)核，并且39%39%的患者最終的患者最終的死因為肺結(jié)核，說明結(jié)核病是糖尿病的一種嚴(yán)重的死因為肺結(jié)核，說明結(jié)核病是糖尿病的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。的并發(fā)癥。p有臨床流行病學(xué)資料顯示，不同年代糖尿病患者中有臨床流行病學(xué)資料顯示，不同年代糖尿病患者中肺結(jié)核的患病率比普通人群的肺結(jié)核患病率高肺結(jié)核的患病率比普通人群的肺結(jié)核患病率高4 48 8倍。倍。流行病學(xué)p全世界的糖尿病患病率都在增加，尤其是從窮到全世界的糖尿病患病率都在增加，尤其是從窮到富的發(fā)展中國家，瑙魯及匹瑪印第安人的患病率富的發(fā)展中國家，瑙魯及匹瑪印第安人的

19、患病率已達(dá)到已達(dá)到40%40%p富裕國家華人患病率已經(jīng)達(dá)到富裕國家華人患病率已經(jīng)達(dá)到10%10%一、糖尿病與肺結(jié)核的關(guān)系p糖尿病在先糖尿病在先, , 肺結(jié)核在后：肺結(jié)核在后：70%70%85%85%p兩者同時發(fā)?。簝烧咄瑫r發(fā)病：20%20%35%35%，p肺結(jié)核在先，糖尿病在后：肺結(jié)核在先，糖尿病在后：5%5%10%10%，三、糖尿病與肺結(jié)核的關(guān)系：糖尿病對肺結(jié)核p糖代謝紊亂糖代謝紊亂 糖尿病患者血糖過高，組織內(nèi)含糖量也相應(yīng)增高，有糖尿病患者血糖過高，組織內(nèi)含糖量也相應(yīng)增高，有利于結(jié)核菌的生長繁殖。利于結(jié)核菌的生長繁殖。 在光鏡下，糖尿病患者的白細(xì)胞吞噬功能較正常者低下，在光鏡下，糖尿病患者的

20、白細(xì)胞吞噬功能較正常者低下，嚴(yán)重者白細(xì)胞無吞噬現(xiàn)象，糖尿病組白細(xì)胞吞噬率、吞嚴(yán)重者白細(xì)胞無吞噬現(xiàn)象，糖尿病組白細(xì)胞吞噬率、吞噬指數(shù)和溶菌率均明顯低于對照組。噬指數(shù)和溶菌率均明顯低于對照組。 電鏡下，糖尿病組中的多數(shù)白細(xì)胞變形活動不活躍，電鏡下，糖尿病組中的多數(shù)白細(xì)胞變形活動不活躍，較少內(nèi)吞噬現(xiàn)象，胞漿內(nèi)細(xì)胞器稀少，溶酶體反應(yīng)低下。較少內(nèi)吞噬現(xiàn)象，胞漿內(nèi)細(xì)胞器稀少，溶酶體反應(yīng)低下。三、糖尿病與肺結(jié)核的關(guān)系：糖尿病對肺結(jié)核2.2.脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂 外源性及內(nèi)源性甘油三酯清除外源性及內(nèi)源性甘油三酯清除血中甘油血中甘油三酯三酯甘油甘油有利于結(jié)核菌的生長。有利于結(jié)核菌的生長。 檸檬酸循環(huán)檸檬酸循

21、環(huán)糖異生增強，乙酰輔酶糖異生增強，乙酰輔酶A A合成合成膽固醇功能旺盛膽固醇功能旺盛高膽固醇血癥高膽固醇血癥可刺激結(jié)核菌可刺激結(jié)核菌生長，生長， 血漿丙酮酸水平血漿丙酮酸水平促進結(jié)核菌生長的作用促進結(jié)核菌生長的作用三、糖尿病與肺結(jié)核的關(guān)系：糖尿病對肺結(jié)核p維生素維生素A A合成減少合成減少 21% 21%78%78%糖尿病患者伴有輕度肝腫大，其組織學(xué)改變以糖尿病患者伴有輕度肝腫大，其組織學(xué)改變以脂肪肝為主。脂肪肝為主。 早在早在19441944年，年，BanyaiBanyai就推測，糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化胡蘿就推測，糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化胡蘿卜素為維生素卜素為維生素A A的功能發(fā)生障礙，引起維生素的功

22、能發(fā)生障礙，引起維生素A A缺乏，導(dǎo)缺乏，導(dǎo)致呼吸道黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生角化，削弱了對感染的抵抗致呼吸道黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生角化，削弱了對感染的抵抗力，可能是易于并發(fā)肺結(jié)核及其他呼吸道感染的原因。力，可能是易于并發(fā)肺結(jié)核及其他呼吸道感染的原因。糖尿病對肺結(jié)核p4.4.蛋白質(zhì)代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂 在糖代謝紊亂的基礎(chǔ)上，蛋白代謝失調(diào)，血清白在糖代謝紊亂的基礎(chǔ)上，蛋白代謝失調(diào)，血清白蛋白減少，病人處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，不利于組織蛋白減少，病人處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，不利于組織的修復(fù)。的修復(fù)。糖尿病對肺結(jié)核p5.5.免疫功能低下免疫功能低下體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少，分解加速，從而影響免疫球蛋白，體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少，分解加速

23、，從而影響免疫球蛋白，包括特異性抗體生成減少，補體水平低下，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)包括特異性抗體生成減少，補體水平低下，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能減弱化功能減弱 Root Root等認(rèn)為，糖尿病患者網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞常腫脹，其間充等認(rèn)為，糖尿病患者網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞常腫脹，其間充滿脂類物質(zhì)，使機體抵抗力下降滿脂類物質(zhì)，使機體抵抗力下降血清中調(diào)理素有缺陷血清中調(diào)理素有缺陷白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素受體（受體（IL-2RIL-2R）表達(dá)明顯低于正常人，轉(zhuǎn)鐵）表達(dá)明顯低于正常人，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（蛋白受體（TFRTFR）也降低，而這兩者均被認(rèn)為是激活）也降低，而這兩者均被認(rèn)為是激活T T淋淋巴細(xì)胞的主要標(biāo)志巴細(xì)胞的主要標(biāo)志糖尿病對肺結(jié)核p5.

24、5.免疫功能低下免疫功能低下長期高血糖可引起體內(nèi)多種蛋白質(zhì)過度非酶性糖基化，不長期高血糖可引起體內(nèi)多種蛋白質(zhì)過度非酶性糖基化，不可逆地形成高級糖基化終末產(chǎn)物（可逆地形成高級糖基化終末產(chǎn)物（advanced advanced glycosylation end products, AGEPglycosylation end products, AGEP）。）。AGEPAGEP可被體內(nèi)可被體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞表面的單核巨噬細(xì)胞表面的AGEPAGEP受體識別、結(jié)合并被吞噬，從受體識別、結(jié)合并被吞噬，從而使細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子（而使細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子（TNF-TNF-）及其他細(xì)胞因子）及其他細(xì)胞因子增高

25、，當(dāng)其過度表達(dá)時，則發(fā)生病理免疫學(xué)作用，促進增高，當(dāng)其過度表達(dá)時，則發(fā)生病理免疫學(xué)作用，促進病變組織壞死。病變組織壞死。糖尿病對肺結(jié)核p6.6.其他其他 糖尿病患者血液中糖化血紅蛋白增加，導(dǎo)致血紅蛋白糖尿病患者血液中糖化血紅蛋白增加，導(dǎo)致血紅蛋白氧離曲線左移，不利于氧的釋放，引起低氧血癥。結(jié)核氧離曲線左移，不利于氧的釋放，引起低氧血癥。結(jié)核菌屬兼性嗜氧菌，但當(dāng)菌屬兼性嗜氧菌，但當(dāng)CO2CO2濃度為濃度為6%6%10%10%時可刺激其生時可刺激其生長，由此推測，糖尿病易于并發(fā)肺結(jié)核可能與低氧血癥長，由此推測，糖尿病易于并發(fā)肺結(jié)核可能與低氧血癥有關(guān)。有關(guān)。 DavicsDavics等還認(rèn)為，低氧血

26、癥可導(dǎo)致血清皮質(zhì)醇增高，等還認(rèn)為，低氧血癥可導(dǎo)致血清皮質(zhì)醇增高，直接或間接地有利于細(xì)菌生長。直接或間接地有利于細(xì)菌生長。結(jié)核病對糖尿病的影響p1.1.肺結(jié)核活動進展伴有明顯中毒癥狀時，如發(fā)熱時，胰肺結(jié)核活動進展伴有明顯中毒癥狀時，如發(fā)熱時，胰島素需求量常增加。當(dāng)患者體溫大于島素需求量常增加。當(dāng)患者體溫大于37.537.5體溫每升高體溫每升高1 1 ，胰島素的需求量增加，胰島素的需求量增加25% 25% ，可使隱性糖尿病、邊，可使隱性糖尿病、邊緣性糖尿病發(fā)展為臨床糖尿病，或加重原有糖尿病，誘緣性糖尿病發(fā)展為臨床糖尿病，或加重原有糖尿病，誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。發(fā)糖尿病酮癥酸中毒等急性并

27、發(fā)癥。結(jié)核病對糖尿病的影響p2.2.抗結(jié)核藥物可對糖代謝有影響抗結(jié)核藥物可對糖代謝有影響pINHINH可干擾正常的糖代謝，使尿糖增加，血糖升高，并加重末梢神經(jīng)可干擾正常的糖代謝，使尿糖增加，血糖升高，并加重末梢神經(jīng)炎炎pPASPAS在尿中的代謝產(chǎn)物可使班氏試液中的硫酸銅還原成氧化亞銅，使在尿中的代謝產(chǎn)物可使班氏試液中的硫酸銅還原成氧化亞銅，使尿糖定性試驗呈陽性反應(yīng)尿糖定性試驗呈陽性反應(yīng)pRFPRFP可促進肝微粒體酶對甲磺丁脲等磺脲類藥物的代謝失活，縮短其可促進肝微粒體酶對甲磺丁脲等磺脲類藥物的代謝失活，縮短其半衰期，從而影響降糖效果。半衰期，從而影響降糖效果。p乙硫異煙胺有降低血糖的作用，當(dāng)與

28、降糖藥物并用時，需防止發(fā)生乙硫異煙胺有降低血糖的作用，當(dāng)與降糖藥物并用時，需防止發(fā)生低血糖。低血糖。pPZAPZA可使糖尿病難以控制可使糖尿病難以控制結(jié)核病對糖尿病的影響p一些抗結(jié)核藥物可能加重糖尿病的并發(fā)癥一些抗結(jié)核藥物可能加重糖尿病的并發(fā)癥 鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、氧氟沙星等鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、氧氟沙星等藥物主要經(jīng)腎臟排泄，可能對糖尿病腎病有不利影響藥物主要經(jīng)腎臟排泄，可能對糖尿病腎病有不利影響 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、可能發(fā)生肝毒性反應(yīng)；乙異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、可能發(fā)生肝毒性反應(yīng)；乙胺丁醇對糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響胺丁醇對糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響 異煙肼

29、對糖尿病性神經(jīng)病變可產(chǎn)生不良影響等。異煙肼對糖尿病性神經(jīng)病變可產(chǎn)生不良影響等。 抗結(jié)核治療的藥物選擇pINHINH可干擾正常的糖代謝，使尿糖增加，血糖升高，并可干擾正常的糖代謝，使尿糖增加，血糖升高，并加重末梢神經(jīng)炎加重末梢神經(jīng)炎RFPRFP可促進肝微粒體酶對磺脲類藥物的代謝活性，所短可促進肝微粒體酶對磺脲類藥物的代謝活性，所短其半衰期，影響降糖效果。其半衰期，影響降糖效果。乙胺丁醇對糖尿病視網(wǎng)膜病變有影響，臨床應(yīng)用應(yīng)慎乙胺丁醇對糖尿病視網(wǎng)膜病變有影響，臨床應(yīng)用應(yīng)慎重。重。氨基糖苷類及喹諾酮類藥物主要在腎臟排泄，可能對氨基糖苷類及喹諾酮類藥物主要在腎臟排泄，可能對糖尿病腎病帶來不利影響。糖尿病

30、腎病帶來不利影響。有作者報告有作者報告PZAPZA可使糖尿病難以控制可使糖尿病難以控制糖尿病治療p控制血糖是糾正代謝紊亂，治療結(jié)核病的前提條控制血糖是糾正代謝紊亂，治療結(jié)核病的前提條件件p胰島素治療是糖尿病合并結(jié)核病時的的最佳選擇，胰島素治療是糖尿病合并結(jié)核病時的的最佳選擇，可以迅速降低血糖，糾正代謝紊亂，可以迅速降低血糖，糾正代謝紊亂，p內(nèi)分泌醫(yī)生內(nèi)分泌醫(yī)生+ +結(jié)核科醫(yī)生共同努力結(jié)核科醫(yī)生共同努力器官移植（免疫抑制劑應(yīng)用者）結(jié)核病特點p血行播散型結(jié)核病多見血行播散型結(jié)核病多見p合并多臟器病變：肺、腦、胸膜炎、肝、脾、腎合并多臟器病變：肺、腦、胸膜炎、肝、脾、腎等等抗結(jié)核治療原則p積極抗結(jié)核

31、治療，抗結(jié)核治療方案最強積極抗結(jié)核治療，抗結(jié)核治療方案最強p保護移植器官，避免對移植器官的損傷：肝、腎、保護移植器官，避免對移植器官的損傷：肝、腎、骨髓骨髓p注意原發(fā)病對機體多臟器的損傷：注意藥物不良注意原發(fā)病對機體多臟器的損傷：注意藥物不良反應(yīng)反應(yīng)妊娠妊娠對結(jié)核病的影響妊娠對結(jié)核病的影響p2020世紀(jì)中期改變了妊娠對結(jié)核病有不世紀(jì)中期改變了妊娠對結(jié)核病有不利影響的觀點，有效的化療可使妊娠利影響的觀點，有效的化療可使妊娠造成結(jié)核病惡化，復(fù)發(fā)危險性造成結(jié)核病惡化，復(fù)發(fā)危險性。p需及時、有效、合理化療，需及時、有效、合理化療，否則產(chǎn)后否則產(chǎn)后血播性肺結(jié)核血播性肺結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎，治

32、愈率治愈率，病死率，病死率及時、有效、合理化療的重要性及時、有效、合理化療的重要性p國內(nèi)作者報道：國內(nèi)作者報道：4848例妊娠結(jié)核回顧性分析例妊娠結(jié)核回顧性分析p2121例例及時診斷和治療及時診斷和治療 產(chǎn)后診斷治療產(chǎn)后診斷治療2727例例 血播性肺結(jié)核血播性肺結(jié)核2 2例例 1515例例 繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核1919例例 1212例伴結(jié)腦例伴結(jié)腦 治愈率治愈率 100% 70%100% 70% 病死率病死率11% 11% 結(jié)核病對妊娠的影響結(jié)核病對妊娠的影響p報道不一報道不一。使流產(chǎn)率增加，或出現(xiàn)子癇機率增。使流產(chǎn)率增加，或出現(xiàn)子癇機率增加獲得合理治療者結(jié)核病對妊娠無影響加獲得合理治療者

33、結(jié)核病對妊娠無影響pTBBTBB可傳播給胎兒和新生兒可傳播給胎兒和新生兒： 可通過淋巴血行或子宮內(nèi)膜炎傳播給胎兒，可通過淋巴血行或子宮內(nèi)膜炎傳播給胎兒，也可通過感染的胎盤或臍靜脈，胎兒吸入感染也可通過感染的胎盤或臍靜脈，胎兒吸入感染的羊水的羊水中止妊娠的指標(biāo)中止妊娠的指標(biāo)p重癥肺結(jié)核（血播，慢纖洞）或合并肺外結(jié)核重癥肺結(jié)核（血播，慢纖洞）或合并肺外結(jié)核pMDR-TBMDR-TB（耐多藥結(jié)核?。投嗨幗Y(jié)核?。﹑伴慢性基礎(chǔ)性疾病（伴慢性基礎(chǔ)性疾?。―M,HIV/AIDSDM,HIV/AIDS）或伴有嚴(yán)重）或伴有嚴(yán)重的心，肝，腎功能障礙的心，肝，腎功能障礙p嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)，不能耐受結(jié)核病治療者嚴(yán)重

34、的妊娠反應(yīng)，不能耐受結(jié)核病治療者伴妊娠的伴妊娠的MDR-TBMDR-TB患者治療原則患者治療原則 妊娠妊娠不足不足3 3個月者個月者，應(yīng)終止妊娠。其后的治療同耐，應(yīng)終止妊娠。其后的治療同耐藥結(jié)核病患者。藥結(jié)核病患者。需需重新復(fù)查重新復(fù)查結(jié)核菌培養(yǎng)，菌種鑒定和藥物敏感試結(jié)核菌培養(yǎng)，菌種鑒定和藥物敏感試驗。以利于藥物選擇和調(diào)整。驗。以利于藥物選擇和調(diào)整。不能終止妊娠、結(jié)核病情穩(wěn)定的患者可于妊娠的不能終止妊娠、結(jié)核病情穩(wěn)定的患者可于妊娠的第四個月開始第四個月開始抗結(jié)核治療。待抗結(jié)核治療。待分娩后分娩后及時增加藥及時增加藥物品種。物品種。妊娠伴結(jié)核病治療p根據(jù)結(jié)核病病情，最好在妊娠四個月后開始抗結(jié)根據(jù)

35、結(jié)核病病情，最好在妊娠四個月后開始抗結(jié)核治療核治療 可選用可選用H,R,Z,H,R,Z, 淋巴結(jié)核等條件適宜的結(jié)核病可采用局部治療淋巴結(jié)核等條件適宜的結(jié)核病可采用局部治療禁用注射劑、氟喹諾酮禁用注射劑、氟喹諾酮伴妊娠的伴妊娠的MDR-TBMDR-TB患者藥物選擇患者藥物選擇 禁用禁用氨基糖苷類藥物，必須使用注射劑時，可慎氨基糖苷類藥物，必須使用注射劑時，可慎重考慮卷曲霉素。重考慮卷曲霉素。慎用慎用FQFQ。 PtoPto（丙硫異煙胺）（丙硫異煙胺），會會加劇加劇孕婦惡心嘔吐及孕婦惡心嘔吐及致畸致畸。含含R R或含或含H H耐藥者，可選擇耐藥者，可選擇PAS(CSPAS(CS環(huán)絲氨環(huán)絲氨酸酸),

36、PZA,EMB),PZA,EMB（H H或或R R）MDR-TBMDR-TB的患者可加用第的患者可加用第5 5組藥物：組藥物：PAS(CS),PZA,EMB,PAS(CS),PZA,EMB,Clr,AMX/CLVClr,AMX/CLV 兒童兒童結(jié)核病來源和發(fā)病兒童結(jié)核病來源和發(fā)病p大多數(shù)來源于與他們密切接觸患結(jié)核病的成人或大多數(shù)來源于與他們密切接觸患結(jié)核病的成人或家庭成員家庭成員p青春期前感染越早，發(fā)病率越高。青春期前感染越早，發(fā)病率越高。發(fā)病危險因子：發(fā)病危險因子：年齡年齡5 5歲；伴歲；伴HIVHIV感染；嚴(yán)重營養(yǎng)不良。感染；嚴(yán)重營養(yǎng)不良。 p感染結(jié)核分枝桿菌后感染結(jié)核分枝桿菌后一生一生都

37、存在著發(fā)病危險：都存在著發(fā)病危險：43%43%在嬰兒；在嬰兒；24%24%在在1-51-5歲；歲；15%15%在青少年在青少年兒童兒童MDR-TBMDR-TB患者治療原則患者治療原則治療原則同成人，治療原則同成人，應(yīng)應(yīng)及時接受及時接受全療程有效的抗結(jié)全療程有效的抗結(jié)核化療。核化療。盡量獲得盡量獲得藥物敏感藥物敏感試驗結(jié)果，或者依照明確試驗結(jié)果，或者依照明確傳染傳染源耐藥種類源耐藥種類為基礎(chǔ)制定化療方案。使用至少為基礎(chǔ)制定化療方案。使用至少4 4種種有效藥物有效藥物關(guān)鍵是藥物用量：應(yīng)關(guān)鍵是藥物用量：應(yīng)參考患兒體重決定抗結(jié)核藥參考患兒體重決定抗結(jié)核藥物劑量物劑量。每月應(yīng)監(jiān)測患兒的體重，根據(jù)體重的增

38、。每月應(yīng)監(jiān)測患兒的體重，根據(jù)體重的增長調(diào)整用藥劑量。長調(diào)整用藥劑量。兒童兒童MDR-TBMDR-TB患者治療原則患者治療原則 嚴(yán)密嚴(yán)密觀察治療反應(yīng)觀察治療反應(yīng)： 兒童往往不能正確表達(dá)自身感受和正確描述兒童往往不能正確表達(dá)自身感受和正確描述所發(fā)生的不良反應(yīng)，所發(fā)生的不良反應(yīng)，督導(dǎo)員及醫(yī)生督導(dǎo)員及醫(yī)生需嚴(yán)密觀察治需嚴(yán)密觀察治療反應(yīng)。療反應(yīng)。 即使未出現(xiàn)不良反應(yīng)、但近期體重減輕或無即使未出現(xiàn)不良反應(yīng)、但近期體重減輕或無足夠的增長，常常提示治療效果不佳需調(diào)整治療。足夠的增長，常常提示治療效果不佳需調(diào)整治療。兒童兒童MDR-TBMDR-TB患者治療原則患者治療原則 必須有家庭督導(dǎo)員或看護者，作到必須有家

39、庭督導(dǎo)員或看護者，作到督導(dǎo)督導(dǎo)給藥，給藥，需需及時提供及時提供患者治療，服藥，不良反應(yīng)等全面情患者治療，服藥，不良反應(yīng)等全面情況況 隨訪隨訪檢查需要包括：臨床表現(xiàn)，檢查需要包括：臨床表現(xiàn)，X X線胸片，細(xì)線胸片，細(xì)菌學(xué)結(jié)果菌學(xué)結(jié)果兒童兒童MDR-TBMDR-TB患者藥物的選擇患者藥物的選擇原則上原則上應(yīng)應(yīng)慎重或避免慎重或避免使用使用FQFQ類和氨基類和氨基糖苷類藥物，亦需慎用糖苷類藥物，亦需慎用EMBEMB。EMBEMB的兒的兒童劑量上限應(yīng)為童劑量上限應(yīng)為15 mg/kg15 mg/kg。權(quán)衡利弊，及時與家屬溝通，可考慮權(quán)衡利弊，及時與家屬溝通，可考慮適當(dāng)選用適當(dāng)選用可選用可選用PtoPto（

40、丙硫異煙胺）、（丙硫異煙胺）、PASPAS（環(huán)（環(huán)絲氨酸絲氨酸CSCS）。）?？箍筎BTB藥物劑量應(yīng)使用推薦范圍的上限。藥物劑量應(yīng)使用推薦范圍的上限。HIV /TB雙重感染中國艾滋病流行狀況中國艾滋病流行狀況中國于中國于19851985年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病感染病例年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病感染病例在在1985-20001985-2000年底的年底的1515年間，累計報告的發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別為年間，累計報告的發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別為880880例和例和496496例例2001-20022001-2002年兩年年兩年, ,報告的艾滋病發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別為報告的艾滋病發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別為17421742例例和和716716例例截止截止20092009