危重病人的護理評估及安全管理

1、危重病人的護理評估及安全管理什么樣的病人算是危重病人？什么樣的病人算是危重病人？存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)危重病人護理特點危重病人護理特點病人病情重病人病情重-治療護理任務(wù)重治療護理任務(wù)重病情變化快病情變化快-觀察必須仔細觀察必須仔細搶救頻率高搶救頻率高-各種急救物品、器械準備齊全各種急救物品、器械準備齊全管道線路多管道線路多-了解管道位置、作用、維了解管道位置、作用、維 持功能狀態(tài)持功能狀態(tài)寫的多寫的多-做所寫的，寫所做的，真實、全面做所寫的，寫所做的，真實、全面 早期識別的重要性早期識別的重要性預(yù)防原則在危重

2、病人的管理中十分重要預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決：早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決： 給氧、呼吸治療干預(yù)給氧、呼吸治療干預(yù) 靜脈輸液或者有效的止痛、止血。靜脈輸液或者有效的止痛、止血。為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。始治療提供了可能。 正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆征兆 生理異常可以是多種因素作用的結(jié)果生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結(jié)果 （如發(fā)熱、低心排）引起的心動過速會因為疼痛和焦慮（如發(fā)熱、低心排）引起的心動過速會因為疼

3、痛和焦慮加劇，也可能會因為患者存在的傳導(dǎo)異常或因服用加劇，也可能會因為患者存在的傳導(dǎo)異?；蛞蚍檬苁荏w阻滯劑而被抑制。體阻滯劑而被抑制。量化疾病發(fā)展的嚴重程度量化疾病發(fā)展的嚴重程度 ：動態(tài)地監(jiān)測：動態(tài)地監(jiān)測糾正生理問題：提供氧療或者靜脈輸液糾正生理問題：提供氧療或者靜脈輸液 協(xié)助精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實協(xié)助精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實驗室檢查驗室檢查為修正治療提供依據(jù)。為修正治療提供依據(jù)。主要內(nèi)容主要內(nèi)容早期識別危重病人早期識別危重病人 評估內(nèi)容評估內(nèi)容危重病人安全管理危重病人安全管理評估的內(nèi)容：危重病人的初期評估的內(nèi)容：危重病人的初期 初時的接觸最初的數(shù)分鐘內(nèi)初時的接

4、觸最初的數(shù)分鐘內(nèi)主要的問題是什么？主要的問題是什么？根本原因是什么？根本原因是什么？案例案例 一一患者：男患者：男 65歲，歲，18:20就診于縣醫(yī)院急診，訴：胸悶、就診于縣醫(yī)院急診，訴：胸悶、胃部不適、疼痛胃部不適、疼痛.法莫替丁法莫替丁 vc靜脈輸液，靜脈輸液，19:00患患者嘔吐一次，予以胃復(fù)安者嘔吐一次，予以胃復(fù)安10mg肌注肌注:測血壓測血壓 130/85mmhg，19：50，患者胸痛加重，伴面色蒼白，患者胸痛加重，伴面色蒼白，出冷汗出冷汗.急送急送icu.22:15患者死亡?；颊咚劳觥ＮＶ匕Y患者進行評估危重癥患者進行評估快速評估：快速評估：體溫體溫T T脈搏脈搏P P呼吸呼吸R R

5、血壓血壓BPBP心率心率HRHR氧飽和度氧飽和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖( (快速）快速）評估評估系統(tǒng)評估：系統(tǒng)評估：“ABCDE”ABCDE”法法氣道（氣道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循環(huán)（循環(huán)（circulationcirculation）神經(jīng)損傷（神經(jīng)損傷（disabilitydisability）全身檢查（全身檢查（exposureexposure）神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側(cè)肢體偏癱行性加重，對側(cè)肢體偏癱顳葉鉤回疝顳葉鉤回疝雙側(cè)

6、瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常循環(huán)異常腦疝晚期腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失橋腦損傷橋腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)體征 雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷 腦干損傷腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚動眼神經(jīng)損傷動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑 瞳孔縮小瞳孔縮小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黃堿阿托品、麻黃堿 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚 凡能影響大腦功能的疾病，均會凡能影響大腦功能的疾病，均會引起

7、引起不同程度的意識改變不同程度的意識改變，這種狀，這種狀態(tài)稱為意識障礙。態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等、思維混亂、語言表達能力減退等 一般可分為：一般可分為： 嗜睡嗜睡意識模糊意識模糊昏睡昏睡昏迷昏迷神經(jīng)功能評估神經(jīng)功能評估意識意識 Glasgow Glasgow昏迷分級法昏迷分級法 反應(yīng)反應(yīng) 記分記分 反應(yīng)反應(yīng) 記分記分 反應(yīng)反應(yīng) 記分記分 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng)語言反應(yīng) 運動反應(yīng)運動反應(yīng)自發(fā)睜眼自發(fā)睜眼 4 回答正確回答正確 5 按吩咐動作按吩咐動作 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3 回答錯亂回答錯亂 4 刺痛時能定位刺痛

8、時能定位 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2 詞句不清詞句不清 3 刺痛時肢體回縮刺痛時肢體回縮 4無反應(yīng)無反應(yīng) 1 只能發(fā)音只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲刺痛時肢體屈曲 3 無反應(yīng)無反應(yīng) 1 刺痛時肢體伸直刺痛時肢體伸直 2 無反應(yīng)無反應(yīng) 1全身檢查全身檢查 皮膚與黏膜皮膚與黏膜 皮膚與粘膜皮膚與粘膜應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人缺氧病人，其口唇、面頰

9、、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅皮膚潮紅 濕熱；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈濕熱；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性差；心源源性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。嘔吐物的觀察嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨時間：夜晚或凌晨幽門梗阻。幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關(guān)，

10、與進食有關(guān)， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感?？删徑獠贿m感。 (3)性狀：幽門梗阻性狀：幽門梗阻宿食；宿食； 高位小腸梗阻者高位小腸梗阻者伴膽汁；消化道出血者伴膽汁；消化道出血者咖啡樣或血咖啡樣或血性性 (4)量量：成人胃容量約為成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。嘔吐物的觀察嘔吐物的觀察(5)顏色：顏色： 鮮紅色鮮紅色急性大出血時；急性大出血時； 咖啡色咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢；陳舊性出血或出血相對緩

11、慢； 黃綠色黃綠色膽汁反流入胃；膽汁反流入胃； 暗灰色暗灰色胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：氣味： 普通嘔吐物普通嘔吐物酸味；酸味； 胃內(nèi)出血者胃內(nèi)出血者堿味；堿味； 含有大量膽汁含有大量膽汁苦味；幽門梗阻苦味；幽門梗阻腐臭味；腐臭味； 腸梗阻腸梗阻糞臭味；糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒有機磷農(nóng)藥中毒大蒜味。大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒；急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓；顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。前庭功能障礙。 特別關(guān)注特別關(guān)注-容易得

12、到的資容易得到的資料料生命體征生命體征T、P、R、BP、SpO2得到資料的準確性和得到資料的準確性和資料的意義提示資料的意義提示體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測正常體溫：正常體溫： 口腔口腔36.337.2 腋溫腋溫3637 直腸溫度直腸溫度3637.5 晝夜有波動，一般不超過晝夜有波動，一般不超過1體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測-T-T監(jiān)測部位：監(jiān)測部位： 口溫口溫 腋溫腋溫 肛溫肛溫 血溫血溫 鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。核心溫度與皮膚溫度差核心溫度與皮膚溫度差臨床意義臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變灌注的改變正常溫差：正

13、常溫差：2 溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善 HRHR、P P監(jiān)測意義：監(jiān)測意義：對心排血量的影響對心排血量的影響求算休克指數(shù)求算休克指數(shù)估計心肌耗氧估計心肌耗氧對心排血量的影響對心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，在一定范圍內(nèi)，HR增加，增加，CO增加增加心率過快心率過快160次次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，減少，CO減少減少心率過慢心率過慢50次次/分，分，CO減少減少進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏進行性心率減慢常常是心室停

14、搏的前奏血壓監(jiān)測的意義血壓監(jiān)測的意義收縮壓：收縮壓反映博出量，保證血供收縮壓：收縮壓反映博出量，保證血供舒張壓：舒張壓：舒張壓反映外周阻力舒張壓反映外周阻力，維持冠狀動脈灌注維持冠狀動脈灌注壓壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)BP90/60mmHg，MAP（平均動脈壓）（平均動脈壓）60mmHg組織灌注顯著減少組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降下降40mmHg例：休克病人觀察例：休克病人觀察 神志、皮膚色澤、尿神志、皮膚色澤、尿神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿

15、：反映腎臟灌注尿：反映腎臟灌注例：例：休克代償期休克代償期神志：神志： 清楚，但緊張、煩躁清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正常或發(fā)涼皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳徶車h(huán)：毛細血管充盈正常或延緩尿量：正?；驕p少尿量：正?；驕p少休克代償期休克代償期脈搏：脈搏：100次次/分分，細速或摸不清細速或摸不清血壓：血壓：SBP90mmHg周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿尿量：明顯減少或無尿呼吸運動觀察呼吸運動觀察呼吸運動主要靠胸腹呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：呼吸頻率：1018次次/分分 呼吸

16、頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見的異常呼吸類型常見的異常呼吸類型 哮喘性呼吸哮喘性呼吸 嘆息樣呼吸嘆息樣呼吸 潮式呼吸等潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的獨立指標呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常反映肺、全身及代謝異常脈搏氧飽和度監(jiān)測脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值原理及正常值 根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計的。光線的波長不同而設(shè)計的。 正常值：正常值：96100%低氧血癥低氧血癥輕度：輕度：60-80mmHg中度：中度：40-60mHg重度：重度： 40mmHg PO

17、2(80-100mmhg)化驗檢查化驗檢查血糖、血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常規(guī)、血常規(guī)、血氣、血氣、血小板、血小板、APTT。血血 糖糖正常值：正常值：6.1mmol/L高：對病人有危害高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重低：對病人的危害更直接、嚴重低血糖癥低血糖癥定義：血糖低于（定義：血糖低于（54mg/dl）而導(dǎo)）而導(dǎo)致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起由多種病因引起低血糖低血糖- -癥狀癥狀自主神經(jīng)過度興奮癥狀自主神經(jīng)過度興奮癥狀 臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼加快

18、、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等度升高等機理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放機理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素大量腎上腺素低血糖低血糖- -癥狀癥狀神經(jīng)缺糖癥狀：神經(jīng)缺糖癥狀： 表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至痙攣、昏迷，甚至“植物人植物人”機理：機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能能源

19、，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘維持腦細胞活動數(shù)分鐘 一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙低血糖發(fā)作處理低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：輕癥神志清醒者： 口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者神志不清者忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡亡血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時仍不血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫 給予給予20%甘露醇甘露醇250ml靜滴脫水治療靜滴脫水治療鉀鉀o生理生理n 細胞內(nèi)鉀濃度：細胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/Ln 細胞外鉀濃度：細胞外鉀濃度：

20、平均含鉀平均含鉀5mmol/Ln 正常范圍：正常范圍：生理作用生理作用必需元素必需元素細胞內(nèi)最主要陽離細胞內(nèi)最主要陽離子子維持細胞內(nèi)液滲透維持細胞內(nèi)液滲透壓壓營養(yǎng)肌肉組織，尤營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣其是心肌，協(xié)同鈣鎂維持心臟正常功鎂維持心臟正常功能能維持酸堿平衡維持酸堿平衡調(diào)節(jié)水和體液平衡調(diào)節(jié)水和體液平衡參與細胞新陳代謝參與細胞新陳代謝和酶促反應(yīng)和酶促反應(yīng)鉀代謝異常鉀代謝異常鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀低鉀血癥：血清鉀鉀過多：體內(nèi)總鉀量增多鉀過多：體內(nèi)總鉀量增多高鉀血癥：血清鉀高鉀血癥：血清鉀低鉀血癥低鉀血癥- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肌無力： 四肢軟弱無力

21、軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息 軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常低鉀血癥低鉀血癥- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)： 煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠 神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂 （低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克血管麻痹可出現(xiàn)休克低鉀血癥低鉀血癥- -治療治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈途徑：口服、靜脈濃度：濃度：每升輸液中含鉀量不超過每升

22、輸液中含鉀量不超過40mmol/L （相當于（相當于 1000ml液體中含鉀最多液體中含鉀最多Kcl 3g）速度：速度：輸入鉀量應(yīng)控制在輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下以下 （約每小時補鉀量應(yīng)小于）（約每小時補鉀量應(yīng)小于）高鉀血癥高鉀血癥- -原因原因攝入過多攝入過多排出困難排出困難細胞內(nèi)鉀外移細胞內(nèi)鉀外移細胞外液容積減少或血液濃縮細胞外液容積減少或血液濃縮其他其他:抗癌藥或抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀使用引起的高血鉀高鉀血癥高鉀血癥- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無特異性無特異性心血管表現(xiàn)心血管表現(xiàn) 常有心動過緩或心律不齊常有心動過緩或心律不齊 嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期嚴重時室顫，最后

23、心臟停搏于舒張期 典型心電圖表現(xiàn)：典型心電圖表現(xiàn)： 早期早期T波高尖，波高尖，QT間期延長間期延長 QRS波增寬，波增寬，PR間期延長間期延長 血鉀大于血鉀大于mmol/L時，心電圖有異常變化時，心電圖有異常變化高鉀血癥高鉀血癥- -治療治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：降低血鉀濃度： 促進促進K+進入細胞進入細胞 輸注碳酸氫鈉溶液輸注碳酸氫鈉溶液 輸注葡萄糖溶液及胰島素輸注葡萄糖溶液及胰島素 透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀）透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀）對抗心律失常對抗心律失常 靜脈注射靜脈注射10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml 能緩解能緩解

24、K+對心肌的毒性作用對心肌的毒性作用血小板血小板低于低于5010 9/L：會有出血危險：會有出血危險低于低于2010 9/L：出血危險加大：出血危險加大低于低于1010 9/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命危及生命 主要內(nèi)容主要內(nèi)容早期識別危重病人早期識別危重病人評估內(nèi)容評估內(nèi)容危重病人安全管理危重病人安全管理危重病人安全管理危重病人安全管理 病人安全管理病人安全管理 是指患者在接受醫(yī)療護理過程中避免由于意外而導(dǎo)致的不是指患者在接受醫(yī)療護理過程中避免由于意外而導(dǎo)致的不必要傷害，主要強調(diào)降低醫(yī)療護理過程中不安全的設(shè)計、操作及其

25、必要傷害，主要強調(diào)降低醫(yī)療護理過程中不安全的設(shè)計、操作及其行為，是醫(yī)療服務(wù)的基本指導(dǎo)思想。行為，是醫(yī)療服務(wù)的基本指導(dǎo)思想。 盡可能減少盡可能減少 不能發(fā)生、不允許發(fā)生的不能發(fā)生、不允許發(fā)生的最重要的是，不要傷害病人最重要的是，不要傷害病人無損于患者為先無損于患者為先護理安全管理：十項內(nèi)容護理安全管理：十項內(nèi)容等級醫(yī)院患者十大安全目標等級醫(yī)院患者十大安全目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，

26、做到正確、 執(zhí)行醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑。目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤 目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標五：提高用藥安全目標五：提高用藥安全 目標六：建立臨床實驗室目標六：建立臨床實驗室“危急值危急值”報告制度。報告制度。 目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 目標九：主動報告醫(yī)療安全（目標九：主動報告醫(yī)療安全（

27、護理護理不良）事件。不良）事件。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全一、預(yù)防一、預(yù)防CVC引發(fā)的引發(fā)的CRBSI二、提高患者管道安全二、提高患者管道安全三、提高轉(zhuǎn)運安全性三、提高轉(zhuǎn)運安全性四、提高護士執(zhí)行抬高床頭四、提高護士執(zhí)行抬高床頭30度的依從性度的依從性五、保證危重病人約束安全五、保證危重病人約束安全 六、提高人工氣道患者吸痰的安全性六、提高人工氣道患者吸痰的安全性七、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生七、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生八、防范與減少危重患者壓瘡發(fā)生八、防范與減少危重患者壓瘡發(fā)生九、提高血管活性藥物使用的安全九、提高血管活性藥物使用的安全十、執(zhí)行危重癥監(jiān)護單的使用十、執(zhí)行危重癥監(jiān)護單的使

28、用中心靜脈插管技術(shù)挽救了大量患者的生命中心靜脈插管技術(shù)挽救了大量患者的生命,同時也帶來了插同時也帶來了插管感染問題管感染問題插管感染插管感染潛在感染，導(dǎo)管壁細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性潛在感染，導(dǎo)管壁細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性插管局部皮膚發(fā)紅，有滲出物插管局部皮膚發(fā)紅，有滲出物插管病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)插管病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)插管病人休克插管病人休克發(fā)生率約為總插管發(fā)生率約為總插管數(shù) 的數(shù) 的 3 . 8 1 2 %發(fā)生率約為插管感發(fā)生率約為插管感染 的染 的 1 0 2 0 % 提高患者管道安全提高患者管道安全1.向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，取得其理解向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，

29、取得其理解和配合。和配合。2.各種管道固定必須嚴格按照護理規(guī)范并結(jié)合患者實際情況選擇固定方式，各種管道固定必須嚴格按照護理規(guī)范并結(jié)合患者實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置。保證管道的放置處于安全位置。3.各種管道必須有清晰的標識，在醒目的位置注明管道的名稱。各種管道必須有清晰的標識，在醒目的位置注明管道的名稱。4.煩躁患者要做好手煩躁患者要做好手部部的約束，防止患者無意識地拔除管道。特別煩躁的的約束，防止患者無意識地拔除管道。特別煩躁的患者應(yīng)報告醫(yī)生，作好鎮(zhèn)靜處理?；颊邞?yīng)報告醫(yī)生，作好鎮(zhèn)靜處理。5.護士定時巡視各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理、護士定時巡視各種管

30、道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理、安全，并且每班要有記錄。安全，并且每班要有記錄。 管道安全要謹記！管道安全要謹記！ 護理規(guī)范護理規(guī)范 固定方式固定方式 清晰標識清晰標識 保護約束保護約束 定時巡視定時巡視 提高危重癥患者院內(nèi)提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性轉(zhuǎn)運的安全性1.評估危重癥患者情況和轉(zhuǎn)運的風(fēng)險性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運方式和措施，評估危重癥患者情況和轉(zhuǎn)運的風(fēng)險性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運方式和措施，使患者安全順利轉(zhuǎn)運到目的地。使患者安全順利轉(zhuǎn)運到目的地。2轉(zhuǎn)運前告知患者轉(zhuǎn)運前告知患者/家屬轉(zhuǎn)運的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，家屬轉(zhuǎn)運的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解

31、與配合。取得理解與配合。3確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準備確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準備4 4運送人員是有經(jīng)驗并受過相關(guān)訓(xùn)練，能在轉(zhuǎn)運途中進行病情運送人員是有經(jīng)驗并受過相關(guān)訓(xùn)練，能在轉(zhuǎn)運途中進行病情觀察和及時救治。觀察和及時救治。5 5確定運送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機、監(jiān)護儀、呼吸囊、確定運送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機、監(jiān)護儀、呼吸囊、吸痰機、氧吸痰機、氧氣氣袋、急救藥箱，確保其功能完好，運作正常。袋、急救藥箱，確保其功能完好，運作正常。保證危重病人約束安全保證危重病人約束安全1 1向家屬解釋約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽向家屬解釋約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽

32、訂約束患者知情同意書。訂約束患者知情同意書。2 2評估患者年齡、意識、活動能力、心理狀態(tài)，以及需要約束部位皮評估患者年齡、意識、活動能力、心理狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。3 3使用約束帶時使用約束帶時, , 使患者肢體處于功能位，約束帶下墊襯墊，松緊以使患者肢體處于功能位，約束帶下墊襯墊，松緊以能伸進一手指為宜。能伸進一手指為宜。4 4患者被約束期間應(yīng)至少患者被約束期間應(yīng)至少2h2h解除約束帶一次，時間為解除約束帶一次，時間為151530 min30 min。每。每隔隔151530min30min巡視患

33、者一次，檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏巡視患者一次，檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。色和血液循環(huán)情況。提高人工氣道患者提高人工氣道患者吸痰的安全性吸痰的安全性1根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽診有濕啰音、氣道壓根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指力升高、動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰。征，按需吸痰。2吸痰后要進行肺部聽診，判斷是否吸凈痰吸痰后要進行肺部聽診，判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔液。若有痰液，隔35min，待血氧飽和度回，待血氧飽和度回升后再吸。升后再吸。3氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)常規(guī)使用，可使用人工氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)常規(guī)使

34、用，可使用人工鼻、加熱濕化器進行濕化。鼻、加熱濕化器進行濕化。4建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于 氧儲備差，開放式吸痰可能導(dǎo)致低氧血癥的患者；氧儲備差，開放式吸痰可能導(dǎo)致低氧血癥的患者； 使用高呼吸末正壓機械通氣的患者；使用高呼吸末正壓機械通氣的患者； 呼吸道傳染性疾病患者；呼吸道傳染性疾病患者； 痰液多且明顯需要反復(fù)多次吸痰者。痰液多且明顯需要反復(fù)多次吸痰者。5.吸痰過程中要注意吸痰的壓力安全范圍、吸痰的吸痰過程中要注意吸痰的壓力安全范圍、吸痰的 時間、吸痰管的大小的選擇、吸痰的手法。時間、吸痰管的大小的選擇、吸痰的手法。6.吸痰過程中要密切觀察生命體征，特別

35、是氧飽和吸痰過程中要密切觀察生命體征，特別是氧飽和 度、心率、的變化。度、心率、的變化。胸部叩擊胸部叩擊吸痰技巧吸痰技巧機械震動機械震動體位引流體位引流膨肺膨肺 淺部淺部 吸痰吸痰 無損傷原則無損傷原則吸痰深度吸痰深度 深部深部 吸痰吸痰 肺部感染率肺部感染率 洗手，這一簡單但不費時的舉措，可有效降低醫(yī)院感染率，但醫(yī)務(wù)人洗手，這一簡單但不費時的舉措，可有效降低醫(yī)院感染率，但醫(yī)務(wù)人員的依從性卻很差。手衛(wèi)生的低依從性可導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)病率和病死員的依從性卻很差。手衛(wèi)生的低依從性可導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)病率和病死率明顯增加，而提高手衛(wèi)生依從性，醫(yī)院感染率可明顯下降。一般來講，率明顯增加，而提高手衛(wèi)生依從性

36、，醫(yī)院感染率可明顯下降。一般來講，醫(yī)院感染率需限制在醫(yī)院感染率需限制在8%-10%。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生 手衛(wèi)生低依從性的常見原因為手衛(wèi)生低依從性的常見原因為： 專業(yè)職位高、洗手時皮膚刺激、缺乏洗手裝置、工作繁忙、不重視專業(yè)職位高、洗手時皮膚刺激、缺乏洗手裝置、工作繁忙、不重視洗手程序和因帶手套而認為不需洗手等。許多醫(yī)務(wù)人員錯誤的認洗手程序和因帶手套而認為不需洗手等。許多醫(yī)務(wù)人員錯誤的認為傳統(tǒng)洗手方法對皮膚刺激小且更為有效，但事實上，消毒劑能為傳統(tǒng)洗手方法對皮膚刺激小且更為有效，但事實上，消毒劑能有效對抗病菌，不破壞皮膚脂質(zhì)層而更溫和，且較之用普通肥皂有效對抗病菌，不破壞皮膚脂質(zhì)層而更

37、溫和，且較之用普通肥皂和流動水洗手更方便有效。和流動水洗手更方便有效。洗手與手衛(wèi)生消毒應(yīng)遵循以下原則：洗手與手衛(wèi)生消毒應(yīng)遵循以下原則： 當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時， 應(yīng)用肥應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。皂（皂液）和流動水洗手。 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。洗手。 接觸血液、體液、分泌物、排泄物以及污染物品等，不管有無接觸血液、體液、分泌物、排泄物以及污染物品等，不管有無戴手套，都要進行手衛(wèi)生。接觸病人，脫手套后應(yīng)立即進行手衛(wèi)戴手套，都要進行手衛(wèi)生。接觸病

38、人，脫手套后應(yīng)立即進行手衛(wèi)生，防止病原菌在病人之間或環(huán)境中傳播。而且，對同一病人進生，防止病原菌在病人之間或環(huán)境中傳播。而且，對同一病人進行不同部位操作前后，手衛(wèi)生也是必需的，以防止不同病原菌的行不同部位操作前后，手衛(wèi)生也是必需的，以防止不同病原菌的交叉感染。交叉感染。請請關(guān)關(guān)注注我我們們的的手手防范與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生防范與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生1危重癥患者在病區(qū)內(nèi)按照危險程度進行評分，轉(zhuǎn)入危重癥患者在病區(qū)內(nèi)按照危險程度進行評分，轉(zhuǎn)入ICU時需要再進時需要再進行壓瘡的風(fēng)險評估，行壓瘡的風(fēng)險評估， 有病情變化及時評估。有病情變化及時評估。2對患者采用定時翻身、使用翻身對患者采用定時翻身、使

39、用翻身枕、枕、充氣床墊、等方法預(yù)防壓瘡的充氣床墊、等方法預(yù)防壓瘡的發(fā)生。發(fā)生。3及時申請壓瘡護理會診，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護士負責。及時申請壓瘡護理會診，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護士負責。BradenBraden壓瘡預(yù)測量表壓瘡預(yù)測量表摩擦力和剪力摩擦力和剪力有問題有問題潛在問題潛在問題無明顯問題無明顯問題需中度到極大的協(xié)需中度到極大的協(xié)助，才能移動身體，助，才能移動身體，且無法將身體完全且無法將身體完全抬起，在床單上不抬起，在床單上不滑動，臥床或坐椅滑動，臥床或坐椅子上，時常會下滑，子上，時常會下滑，需極大的協(xié)助以時需極大的協(xié)助以時常調(diào)整姿勢。痙攣常調(diào)整姿勢。痙攣或煩躁不安，使個或煩躁不安，使個案皮表兒幾乎持續(xù)案皮表兒幾乎持續(xù)受到摩擦受到摩擦不能有效移動，或不能有效移動，或只需些許協(xié)助