酒精戒斷綜合癥

1、酒精戒斷綜合癥酒精戒斷綜合癥Alcohol Withdrawal SyndromeAlcohol Withdrawal Syndrome發(fā)達(dá)國(guó)家排名前十的疾病危險(xiǎn)因素中，酒精引起疾病負(fù)擔(dān)發(fā)達(dá)國(guó)家排名前十的疾病危險(xiǎn)因素中，酒精引起疾病負(fù)擔(dān)AWSAWS預(yù)后預(yù)后AWS的死亡率可高達(dá)5%15%，常常死于伴發(fā)的疾?。ū热绶窝祝斡不?，死于不能解釋的休克，或者原因不明的猝死病史：男性，病史：男性，5353歲歲2016-05-26 16:17因“戒酒后惡心、嘔吐2天，雙上肢抖動(dòng)1天”收入本院消化內(nèi)科。嗜酒30年，每天黃酒 5-6斤。否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病、

2、肺病、腎病”史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，預(yù)防接種史不規(guī)則，否認(rèn)長(zhǎng)期特殊用藥史。 入院體檢：入院體檢：T 36.5，R 20次/分，P 96次/分，BP 112/64mmHg，意識(shí)清楚，全身皮膚及鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)皮下未觸及，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，全腹平坦，對(duì)稱，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，腹部無(wú)包塊，Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，腸鳴音3次/分，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)四肢肌力肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)病理征未引出。 入院前的輔助檢查入院前的輔助檢查2016.05

3、.25 縉云縣人民醫(yī)院 血常規(guī)、腎功能淀粉酶、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶大致正常。 2016.05.26 縉云縣人民醫(yī)院 血?dú)夥治觯篜H 7.34，氧分壓148mmHg，二氧化碳分壓21mmHg，剩余堿-11.8mmol/L，乳酸10mmol/L。肝功能：ALT 237U/L，AST 334U/L，膽紅素偏高，葡萄糖12.1mmol/L；甲功、腎功能、電解質(zhì)、血氨未見(jiàn)異常。入院診斷：入院診斷：肝功能異常：酒精性肝病，特發(fā)性震顫，2型糖尿??？入院后入院后2016-05-26 17:30患者突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，心臟驟停，尿失禁，立即予心肺復(fù)蘇（CPR）：胸外心臟按壓，麻醉科氣管插管，接心電監(jiān)護(hù)，

4、提示室顫，立即予200J非同步直流電除顫，可達(dá)龍150mg靜推，心律轉(zhuǎn)為竇速心肺復(fù)蘇時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果：心肺復(fù)蘇時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果：2016-05-26 17:35 PH7.189，二氧化碳分壓40.9mmHg，氧分壓298.0mmHg，剩余堿-12.7mmol/L，氧飽和度100.3%，全血乳酸9.1mmol/L鉀全血3.50mmol/L，鈉全血132.0mmol/L，氯全血103.0mmol/L，游離鈣全血1.14mmol/L，葡萄糖全血14.00mmol/L，血紅蛋白Hb146g/L，急診CK/CKMB/MYO/TnI 肌酸激酶364U/L，CK同工酶38U/L，肌紅蛋白325.3ng/ml，肌鈣蛋

5、白0.31ng/mlAWSAWS定義定義是酒依賴患者突然停止或者減少飲酒量時(shí)出現(xiàn)的一組軀體和精神癥狀。 其癥狀有輕有重： 輕度的心煩、失眠、顫抖 中重度的幻覺(jué)、抽搐及意識(shí)障礙 影響因素影響因素個(gè)體的飲酒方式：如飲酒的速度與量飲酒的類型：高濃度酒比低濃度酒的戒斷癥狀重年齡：年齡越大，癥狀越重既往的戒酒癥狀機(jī)體的狀況精神狀態(tài)研究表明：較高劑量的乙醇會(huì)干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）內(nèi)某些神經(jīng)元的激活過(guò)程，同時(shí)增強(qiáng)某些神經(jīng)元的抑制過(guò)程斷酒時(shí)，人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)與飲酒時(shí)相反，興奮過(guò)程增強(qiáng)，抑制過(guò)程減弱，導(dǎo)致CNS過(guò)度活化AWSAWS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 AWSAWS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 一些臨床研究CNS活化時(shí)

6、，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，腎上腺皮質(zhì)激素及去甲腎上腺素生成增多，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有毒性作用可的松可以損壞海馬部位的神經(jīng)元，據(jù)認(rèn)為，海馬對(duì)記憶及情緒的調(diào)控至關(guān)重要，多次會(huì)對(duì)海馬造成相對(duì)持久的損害戒斷時(shí)血兒茶酚胺升高，引起周圍B受體興奮，增加肌肉收縮速度，干擾了神經(jīng)肌肉傳遞，加重了震顫酒濫用者的血鈉、血鉀及血鈣水平有降低（各家結(jié)果出入較大）血鎂降低與AWS的發(fā)病有關(guān)，尤其是抽搐、震顫、譫妄。Flink證明長(zhǎng)期酒濫用者不僅可以引起一過(guò)性低鎂血癥，還可以造成較持久的鎂缺乏動(dòng)脈血pH值升高AWSAWS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 一些臨床研究AWSAWS的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)輕度的心煩、失眠、顫抖到中度的幻覺(jué)、抽搐，一般于停酒后

7、628小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)重度的震顫、譫妄，多于末次飲酒后4896小時(shí)出現(xiàn)AWSAWS的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)按癥狀出現(xiàn)時(shí)間和嚴(yán)重程度一期一期 停酒后停酒后6 61212小時(shí)出現(xiàn)小時(shí)出現(xiàn)首先表現(xiàn)為雙手震顫，然后出現(xiàn)煩躁，激越不安。震顫多位粗大震顫，癥狀嚴(yán)重者可累及雙側(cè)整個(gè)上肢，甚至累及軀干常見(jiàn)厭食，失眠，以及其他軀體不適AWSAWS的表現(xiàn)的表現(xiàn)按癥狀出現(xiàn)時(shí)間和嚴(yán)重程度二期二期 為一期的延續(xù)為一期的延續(xù) 停酒后停酒后24247272小時(shí)小時(shí)常出現(xiàn)幻覺(jué)，幻聽(tīng)為主，定向力完整幻聽(tīng)為主興奮、激越癥狀較輕持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)妄想多為繼發(fā)性AWSAWS的表現(xiàn)的表現(xiàn)按癥狀出現(xiàn)時(shí)間和嚴(yán)重程度三期三期 震震顫顫譫妄譫妄 急急性腦

8、綜合性腦綜合癥癥 末次飲酒末次飲酒24247272小時(shí)以后小時(shí)以后定向力喪失，并伴有各種各樣生動(dòng)的幻覺(jué)，以幻視為主。常伴有共濟(jì)失調(diào)及反射亢進(jìn)注意力記憶力明顯受損情緒表現(xiàn)多樣 呈自限性，一般持續(xù)310天戒酒性抽搐 末次飲酒后7296小時(shí)部分病例可在第二期，第三期出現(xiàn)之前出現(xiàn)抽搐發(fā)作通常為全身大發(fā)作，也可有部分發(fā)作自限性，偶可見(jiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)AWSAWS的表現(xiàn)的表現(xiàn)按癥狀出現(xiàn)時(shí)間和嚴(yán)重程度AWSAWS的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)腦電圖：腦波頻率減慢腦脊液：無(wú)異常腦CT：陰性血糖：低血糖罕見(jiàn)，正常血糖伴酮癥酸中毒少見(jiàn)血電解質(zhì)：高血鈉多于低血鈉，大多數(shù)有低鎂血癥，約25%患者的血鈣及血鉀降低AWSAWS的診

9、斷的診斷酒精依賴者，有以酒代飯史；神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)，再飲可使癥狀迅速消失；多呈急性發(fā)作過(guò)程；最低限度應(yīng)該有四肢抖動(dòng)及出汗等癥狀。 鑒別診斷鑒別診斷由于濫用藥物而導(dǎo)致的戒斷綜合征對(duì)巴比妥類或苯巴比妥類高度敏感者強(qiáng)迫觀念者妊娠軀體性疾病等 鑒別診斷鑒別診斷肝性腦病肝性腦病長(zhǎng)年酗酒者不少存在著酒精性肝病，單純肝昏迷禁用鎮(zhèn)靜類藥物，而戒斷綜合征需用控制精神癥狀的鎮(zhèn)靜類藥物，所以用藥前兩者的鑒別診斷非常重要。肝性腦病多在嚴(yán)重肝功損害的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀，與消化道出血、大量放腹水、感染等重要誘因有關(guān)，而與戒酒的時(shí)間無(wú)明顯關(guān)系。Wernichekorsakoff綜合癥 長(zhǎng)期使用低或無(wú)維生素

10、b1的食物引起精神錯(cuò)亂或精神分裂癥癲癇酒精中毒者病理性醉酒鑒別診斷鑒別診斷AWSAWS評(píng)估評(píng)估有關(guān)酒依賴戒斷需詢問(wèn)的病史有關(guān)酒依賴戒斷需詢問(wèn)的病史近期飲酒量既往的戒斷嚴(yán)重程度既往有無(wú)抽搐和譫妄有無(wú)間斷使用其他精神活性藥物的歷史軀體情況如何有無(wú)合并焦慮和其他精神障礙簡(jiǎn)明量表：軀體簡(jiǎn)明量表：軀體軀體癥狀01231.脈率（次/分）100101-110111-1201202.舒張壓（mmHg）9596-100101-1051053.體溫（）37.037.0-37.537.6-38.038.04.呼吸頻率2020-24245.出汗沒(méi)有出汗輕度（手濕）中度（前額出汗）重度（全身出汗）6.震顫沒(méi)有輕度（雙手

11、平舉，指尖展開(kāi)輕微震顫）中度（雙手存在震顫）重度（粗大震顫）簡(jiǎn)明量表：精神簡(jiǎn)明量表：精神精神癥狀精神癥狀0 01 12 23 34 41.激越?jīng)]有坐立不安在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)試圖離開(kāi)床憤怒2.接觸能夠簡(jiǎn)短交談容易分散注意力接觸離題根本不能交流3.定向力完整定向力 時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向三者有一個(gè)判斷錯(cuò)誤時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向三者有兩個(gè)判斷錯(cuò)誤定向力喪失4.幻覺(jué)（聽(tīng)、視、觸）沒(méi)有可疑一種幻覺(jué)兩種幻覺(jué)三種都存在5.焦慮沒(méi)有輕度（僅在詢問(wèn)時(shí)引出焦慮）嚴(yán)重，自發(fā)焦慮AWSAWS總分為總分為3434分，分級(jí)為：分，分級(jí)為：輕度輕度5 5 中度中度6-9 6-9 重度重度1010AWSAWS的治療的治療伴發(fā)病的治療

12、 仔細(xì)尋找伴發(fā)損傷（感染，外傷，等） 糾正水及電解質(zhì)紊亂 癲癇和譫妄的發(fā)生可能與缺鎂有關(guān)，低鉀會(huì)造成心功能紊亂，糾正低血糖，低血鈣維生素和葉酸的補(bǔ)充 酒依賴患者長(zhǎng)期以酒代飯致進(jìn)食量減少，酒精也抑制小腸 吸收，最常見(jiàn)的缺乏是葉酸和維生素B1，葉酸缺乏可導(dǎo)致貧血，維生素B1缺乏可能發(fā)展成Wernicke腦病使用苯二氮卓類藥及心的安等藥物，控制戒斷癥狀的發(fā)生及發(fā)展積極補(bǔ)充水分，電解質(zhì)及B組維生素小量抗精神病藥物如氟哌啶醇，控制精神癥狀預(yù)防感染等并發(fā)癥記出入量保護(hù)性約束，防止沖動(dòng)及自傷AWSAWS的治療的治療震顫譫妄的治療AWSAWS的治療的治療目前普遍認(rèn)為苯二氮卓類藥物為酒精戒斷綜合征的一線治療藥，優(yōu)點(diǎn)：與酒精具有交叉耐受性應(yīng)用安全具有抗癲癇作用作用于引起戒斷癥狀的多個(gè)受體抗焦慮治療失眠注意：老年患者及肝功能損害患者使用長(zhǎng)效苯二氮卓類藥物易蓄積致過(guò)度鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)和意識(shí)問(wèn)題，應(yīng)用短效。改良地西泮負(fù)荷療法改良地西泮負(fù)荷療法入院第一天，給予地西泮靜滴，每次15-30mg，間隔1-2h再酌情給予，直至患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，肢體的粗大震顫、摸索行為消失，不再給予。記錄當(dāng)日地西泮總量。總量應(yīng)控制在120mg/d內(nèi)，但是有的文獻(xiàn)指不應(yīng)超過(guò)