糖尿病慢性并發(fā)癥-微血管病變

1、糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病周圍血管病變中風(fēng)足主要內(nèi)容 微血管病變的種類視網(wǎng)膜病變腎臟病變 微血管病變的定義和臨床表現(xiàn) 微血管病變的篩查 微血管病變的治療和注意事項(xiàng)視網(wǎng)膜病變眼部疾病種類糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性白內(nèi)障復(fù)發(fā)性虹膜炎糖尿病所致的屈光不正新生血管性青光眼糖尿病視網(wǎng)膜病變 流行病學(xué)：所有的視網(wǎng)膜疾病： 21-36%威脅視力的視網(wǎng)膜疾?。?6-13% 初期無(wú)明顯癥狀 當(dāng)癥狀出現(xiàn)的時(shí)候，治療通常變得比較復(fù)雜且療效欠佳 視網(wǎng)膜病變的篩查非常重要臨床表現(xiàn) 癥狀多數(shù)患者早期無(wú)自覺(jué)癥狀，黃斑病變可出現(xiàn)視力不良。眼底出血可引起飛蚊感，嚴(yán)重者

2、視力急劇下降。后期有視網(wǎng)膜脫離者視力嚴(yán)重?fù)p害。 眼底表現(xiàn)血管病變，血管外病變，黃斑水腫和增殖性病變。病變嚴(yán)重程度病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常非增殖期（NPDR）輕度非增殖期僅有微動(dòng)脈瘤中度非增殖期微動(dòng)脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無(wú)PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病變嚴(yán)重程度病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見(jiàn)

3、眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病性黃斑水腫分級(jí)我國(guó)采用的分期標(biāo)準(zhǔn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期期別眼病檢查所見(jiàn)（+）（+）（+）（+）（+）（+）較小，易數(shù)較多，不易數(shù)較小，易數(shù)較多，不易數(shù)較小，易數(shù)較多，不易數(shù)單純性增殖性 有微動(dòng)脈瘤或有小出血 有黃色“硬性滲出”或并有出血 有白色“軟性滲出”或并有出血 眼底有新生血管或并有玻璃體出血 眼底有新生血管和纖維增殖 眼底有新生

4、血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離我國(guó)現(xiàn)行采用分期標(biāo)準(zhǔn)是1985年第三屆全國(guó)眼底病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)推薦的。正常的視網(wǎng)膜黃斑視盤非增殖性的糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出嚴(yán)重的非增殖性視網(wǎng)膜病變片狀出血棉絮狀滲出斑塊增殖性視網(wǎng)膜病變新生血管視網(wǎng)膜前出血重度增殖性視網(wǎng)膜病變瘢痕組織玻璃體積血 視野中可見(jiàn)黑影 部分出血可被吸收 可能有必要行玻璃體切割術(shù)眼底熒光血管造影 提供更精確的信息1、病變?cè)缙诳娠@示微血管瘤、視網(wǎng)膜血管功能失調(diào)2、判斷黃斑水腫的程度,并觀察其病變有無(wú)缺血改變3、發(fā)現(xiàn)早期新生血管、引導(dǎo)激光治療及療效評(píng)估熒光素滲漏點(diǎn)狀出血斑片狀出血嚴(yán)重的熒光素滲漏糖尿病視網(wǎng)膜病變毛細(xì)血管無(wú)灌注新生毛細(xì)血管纖維增殖增

5、殖性視網(wǎng)膜病變美國(guó)眼科學(xué)會(huì)1型糖尿?。涸诎l(fā)病5年以后開(kāi)始進(jìn)行篩檢2型糖尿?。涸谔悄虿≡\斷成立開(kāi)始進(jìn)行篩檢，可每年檢查一次；患者有持續(xù)的高血糖或蛋白尿必須每年檢查一次妊娠：頭3個(gè)月需作眼科檢查，期間密切隨訪對(duì)于黃斑水腫、中度至嚴(yán)重的非增殖性視網(wǎng)膜病變或任何程度的增殖性視網(wǎng)膜病變均需有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生進(jìn)行處理中國(guó)2型糖尿病防治指南2007確診日起，每年做全面的散瞳眼底檢查及視力評(píng)估如病變已發(fā)生：輕度NPDR：每6-12月檢查重度病變：3-6個(gè)月檢查視網(wǎng)膜病變篩查時(shí)機(jī)的選擇篩查試驗(yàn) 視力 直接眼底鏡檢查（散瞳后） 間接眼底鏡檢查 眼底照相 測(cè)量眼內(nèi)壓主要危險(xiǎn)因素 糖尿病病程 血糖控制不良 高血壓 血脂

6、紊亂 妊娠 糖尿病腎病治療 控制血壓：減少黃斑水腫的發(fā)生率 控制血糖：延緩疾病的進(jìn)展 治療血脂紊亂 使用阿司匹林 激光治療強(qiáng)化治療DCCT 1型糖尿病 一級(jí)預(yù)防組：視網(wǎng)膜病變發(fā)病的危險(xiǎn)性減少76% 二級(jí)預(yù)防組：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險(xiǎn)性減少54%UKPDS 2型糖尿病 良好的血糖控制：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險(xiǎn)性降低2030 嚴(yán)格的血壓控制：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險(xiǎn)性減低34激光治療全視網(wǎng)膜光凝治療適用于增殖性視網(wǎng)膜病變和伴有高危因素的非增殖性視網(wǎng)膜病變（伴有視網(wǎng)膜大量出血、靜脈呈串珠樣擴(kuò)張、大面積毛細(xì)血管無(wú)灌注及視網(wǎng)膜廣泛水腫）激光治療局部光凝治療適用于伴有黃斑水腫的患者激光治療前的準(zhǔn)備 檢查視力、眼壓、

7、角膜、瞳孔、晶狀體檢查及散瞳情況下詳細(xì)的玻璃體和眼底檢查 近期行熒光素眼底血管造影，視野檢查 向患者解釋激光治療的意義、治療后的反應(yīng)、副作用，特別是視力可能出現(xiàn)下降的情況。激光治療后的復(fù)查 激光治療后36個(gè)月復(fù)查熒光素眼底血管造影，確定激光治療是否有效，是否需要補(bǔ)充激光。 即使激光治療后達(dá)到治療效果，也應(yīng)囑咐患者每年進(jìn)行一次熒光素血管造影。激光治療的副作用 周邊視力的喪失、 管狀視野、夜盲 色盲 黃斑水腫加重 視力可能繼續(xù)下降，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，激光治療可以挽救視力注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)視網(wǎng)膜病變?cè)谄诤推谝苊庾稣饎?dòng)性運(yùn)動(dòng)（像跑步、跳躍性動(dòng)作）、用力的動(dòng)作、體位迅速變化的動(dòng)作（從蹲位或臥位突然站起來(lái)）都

8、不合適。注意事項(xiàng)妊娠 妊娠可以導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變暫時(shí)的惡化，但是通常不造成永久性損害 在妊娠之前，應(yīng)做眼底檢查作為基線資料 妊娠糖尿病通常不發(fā)生視網(wǎng)膜病變特殊人群老年患者 白內(nèi)障增加了眼底檢查的困難，白內(nèi)障手術(shù)有導(dǎo)致黃斑水腫的風(fēng)險(xiǎn) 伴有黃斑水腫的非增殖性視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致視力下降的主要原因隨訪主要觀察指標(biāo)總結(jié) 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥 血糖越高，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性就越大 視網(wǎng)膜病變可分為不同的級(jí)別 常規(guī)的篩查是必要的 早期及時(shí)的治療更有效 激光治療可以挽救視力糖尿病腎臟病變糖尿病腎病的定義糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病的主要死亡原因之一。糖尿病腎病是一個(gè)綜合

9、征： 持續(xù)白蛋白尿、高血壓、進(jìn)行性腎功能減退、心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高39流行病學(xué) 1型和2型DM病人中，DN發(fā)生率高達(dá)25%30%；我國(guó)2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7% ；美國(guó)報(bào)道1型占30%，2型占25。 1型DM腎損害每5年進(jìn)展一期，而2型DM進(jìn)展比1型快。微量白蛋白尿期(早期糖尿病腎?。┑鞍啄蚱冢ㄅR床糖尿病腎病）慢性腎功能衰竭1015年糖尿病腎病的自然病程早期腎臟肥大功能亢進(jìn)正常白蛋白尿期糖尿病腎病分期分期GFRUAE血壓主要病理改變I期II期腎小球高濾過(guò)期間斷白蛋白尿期或正常正常休息正常應(yīng)激后正常多數(shù)正常腎小球肥大腎小球系膜區(qū)增寬，GBM增厚III 期 早期糖尿病腎病期I

10、V期 臨床糖尿病腎病期大致正常漸持續(xù)尿蛋白(-)尿蛋白(+)大量蛋白尿正常或上述病變加重上述病變更重部分腎小球硬化V期腎功能衰竭期大量蛋白尿逐漸腎小球硬化荒廢注 GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率： UAE：尿白蛋白排泄率： GBM：腎小球基底膜篩查 每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢 尿常規(guī) 尿蛋白定量 尿微量白蛋白（測(cè)定尿白蛋白與肌酐比值），結(jié)果異常者3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷 血清肌酐濃度，最好經(jīng)過(guò)體表面積的標(biāo)化 計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率 確診糖尿病腎病前必須除外其它腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查鑒別困難時(shí)可以通過(guò)腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖在診斷時(shí)要排除非糖尿病性

11、腎病，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病腎病尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：30-300 mg/24 hr20-200 g/min2.5-25 mg/mmol (男性）3.5-35 mg/mmol (女性) 大量白蛋白尿：尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：300 mg/24 hr200 g/min25 mg/mmol (男性)35 mg/mmol (女性)蛋白尿的定義 微白蛋白尿：微量白蛋白尿的意義 1型糖尿?。禾崾驹缙谔悄虿?/p>

12、腎病 2型糖尿?。涸诔醮卧\斷時(shí)可能已存在，且是心血管疾病發(fā)生率和死亡率增加的相關(guān)危險(xiǎn)因素 微量白蛋白尿的出現(xiàn)意味著需要心血管疾病的篩查，并提示要強(qiáng)化治療干預(yù)運(yùn)動(dòng)月經(jīng)期間妊娠血糖控制差尿路感染高血壓心力衰竭影響白蛋白排泄的因素白蛋白排泄的一過(guò)性增加1/905/907/9010/902/926/9110/914/922/874/879/871/882/884/885/888/882/897/8910/8947一過(guò)性微量白蛋白尿105211005020105211005020020 g/min15 g/min連續(xù)兩天的檢測(cè)值大于20g/min ，其后三天監(jiān)測(cè)值正常例如：AER (g/min x 1,73m)20015歲女孩糖尿病史5年6/948/8710/8811/8812/884/891/907/909/9010/9012/909/9111/9212/937/9521歲485020105212001005020 g/min15 g/min1052110年糖尿病病程278253例如:AER (g/min x 1,73m)200女孩100持續(xù)性微白蛋白尿連續(xù)三天以上20 g/mineGFR腎小球?yàn)V過(guò)率的估算 年輕的肥胖女性可能低估實(shí)際腎功能 eGFR 60 ml/min時(shí)，計(jì)算值比較精確. 如果eGFR 60 ml/min時(shí)，CVD的危險(xiǎn)性增加30 CKD患者最