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1、2007 歐洲高血壓防治指南Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007年歐洲高血壓防治指南發(fā)布n 第十七屆歐洲高血壓會(huì)議于2007年6月15-19日在意大利米蘭隆重召開n 會(huì)議發(fā)布了歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)和歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)最新制定的2007歐洲高血壓防治指南,同時(shí)指南也刊登在European Heart Journal和Journal of HypertensionGiuseppe Mancia, Co-Chairperson
2、, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007歐洲高血壓防治指南修訂背景n 2003年ESH/ESC高血壓指南被醫(yī)學(xué)界普遍接受,是過(guò)去兩年被最廣泛引用的文獻(xiàn)n 從2003年起,公布了大量新的有關(guān)高血壓診斷和治療方法的關(guān)鍵問(wèn)題的臨床研究數(shù)據(jù),為指南的修訂提供了依據(jù)n 新指南的制定依舊遵循2003指南的原則:n 為高血壓治療提供最新的、最具實(shí)用性的學(xué)術(shù)信息n 主要參考大型隨機(jī)臨床研究的結(jié)果,及某些學(xué)術(shù)性較高的觀察性研究的結(jié)果n 指南針對(duì)的是一般的臨床狀況n 不根據(jù)臨床證據(jù)的水平和強(qiáng)度作推薦Giusepp
3、e Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.與2003年相比,2007版歐洲高血壓防治指南的顯著變化Giuseppe Mancia 教授指南工作組主席Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 在傳統(tǒng)由測(cè)量血壓數(shù)值指導(dǎo)高血壓治療策略的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)判斷總心血管風(fēng)險(xiǎn)的程度 開始降壓治療的閾值和目標(biāo)血壓有了新的標(biāo)
4、準(zhǔn),高危人群的目標(biāo)血壓是55歲 女性65歲吸煙血脂異常 TC5.0mmol/L(190mg/dl) LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl) HDL-C: 男1.0 mmol/L (40mg/dl) 女1.7mmol/L (150mg/dl) 空腹血糖:5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl) 糖耐量異常腹型肥胖 (腰圍) 男102cm 女88cm早發(fā)心血管病家族史 男55歲 女38mm Cornell2440mm*ms超聲心動(dòng)圖左心室肥大:LVMI 男125g/m2 女110g/m2頸動(dòng)脈壁增厚(IMT0.9mm) 或斑塊頸-股動(dòng)脈PWV12m/s踝-肘血壓指數(shù) 0
5、.9血肌酐輕度升高 男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)腎小球?yàn)V過(guò)率60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率11.0mmol/L(198mg/dl) 腦血管疾?。?缺血性腦卒中;腦出血; 短暫性腦缺血發(fā)作 心血管疾?。?心肌梗死;心絞痛;冠脈血 運(yùn)重建;心力衰竭 腎臟病變: 糖尿病性腎??; 血肌酐 男133,女124mmol/L; 蛋白尿(300mg/24h) 周圍血管疾病 高度視網(wǎng)膜病變:出血或滲出,視神經(jīng)乳頭水腫Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et
6、al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.高血壓病危險(xiǎn)度分層其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或伴隨疾病正常血壓正常血壓高值1級(jí)高血壓 2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無(wú)危險(xiǎn)因素+ + + +12 個(gè)危險(xiǎn)因素+ + + + + +3個(gè)危險(xiǎn)因素、代謝綜合征、靶器官損害或疾病+ + + + + + + + + + +確診的心血管和腎臟疾病+ + + + + + + + + + + + + + + +n:一般危險(xiǎn);+:低度危險(xiǎn);+:中度危險(xiǎn);+:高度危險(xiǎn);+:極高度危險(xiǎn)n低、中、高度危險(xiǎn)指高于一般危險(xiǎn)的、患者10年內(nèi)發(fā)生致死和非致死性心血管事件的危險(xiǎn)n虛線表示高血壓病應(yīng)
7、依總心血管危險(xiǎn)水平而判定其嚴(yán)重程度Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.高血壓病的治療目標(biāo) 首要治療目標(biāo)是長(zhǎng)期最大限度地降低總心血管危險(xiǎn) 控制血壓和降低危險(xiǎn)同樣重要 一般患者目標(biāo)血壓:140/90mmHg(如果患者可以耐受,應(yīng)降到更低水平) 糖尿病患者和高度或極高度危險(xiǎn)患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標(biāo)血壓:130/80mmHg 為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓,應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療Giuseppe Mancia,
8、Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007年歐洲高血壓防治指南血壓分級(jí)分類收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓12080正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-891 級(jí)高血壓140-15990-992 級(jí)高血壓160-179100-1093 級(jí)高血壓180110單純收縮期高血壓(ISH)14090l當(dāng)SBP和DBP處于不同水平時(shí),以更高的血壓級(jí)別作為總心血管危險(xiǎn)的定量和治療的依據(jù)l ISH應(yīng)根據(jù)同樣血壓水平分為1、2、3級(jí),舒張期低血壓
9、是另一危險(xiǎn)因素l 高血壓病的治療應(yīng)兼顧控制血壓和降低總心血管危險(xiǎn)兩個(gè)方面Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.不同測(cè)量方法對(duì)應(yīng)不同血壓標(biāo)準(zhǔn)方法收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)診室血壓1409024小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓125-13080白天血壓130-13585夜間血壓12070家庭自測(cè)血壓130-13585Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart
10、 Journal (2007) 28, 14621536.高血壓病的治療原則其他危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或疾病正常血壓正常血壓高值1級(jí)高血壓 2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無(wú) 危險(xiǎn)因素不予處理不予處理進(jìn)行數(shù)月生活方式的調(diào)整,若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整,若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療12個(gè)危險(xiǎn)因素改變生活方式 改變生活方式進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整,若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整,若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療3個(gè)危險(xiǎn)因素、代謝綜合征、靶器官損害或疾病改變生活方式改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療
11、改變生活方式+藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療糖尿病改變生活方式改變生活方式+藥物治療確診的心血管和腎臟疾病改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.單藥治療和聯(lián)合用藥原則血壓輕度升高低/中度心血管危險(xiǎn)常規(guī)降壓目標(biāo)血壓顯著升高高/極高度心血管危險(xiǎn)更嚴(yán)格降壓目標(biāo)低劑量單藥治療低劑量聯(lián)合用藥不換藥足量使用換藥低劑量不
12、換藥足量使用二或三種藥物足量聯(lián)用不換藥足量使用增加第三種藥物低劑量二或三種藥物足量聯(lián)用血壓不達(dá)標(biāo)血壓不達(dá)標(biāo)Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.二者選一降壓藥物的選擇(1) 降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身 大部分患者需要通過(guò)聯(lián)合治療才能降壓達(dá)標(biāo) 五大類降壓藥物均可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始和維持降壓治療: 噻嗪類利尿劑 鈣拮抗劑 ACEI 血管緊張素II受體拮抗劑 受體阻滯劑 注:受體阻滯劑,尤其與噻嗪類利尿劑聯(lián)合不適于治療MS或有糖尿病發(fā)病
13、危險(xiǎn)的患者Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.mmHgINSIGHT試驗(yàn):拜新同降壓療效突出138 mmHg82 mmHg1801601401201008060收縮壓舒張壓173 mmHg99 mmHg02481218 367087121 138173 190225 242Year 1Year 2Year 3Year 4WeekBrown et al: Lancet 2000: 56: 366-72降壓藥物的選擇(2) 降壓作用應(yīng)持續(xù)2
14、4小時(shí),可通過(guò)診室或家中血壓測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)確認(rèn) 最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時(shí)的藥物,因?yàn)榛颊邔?duì)這種簡(jiǎn)單治療的依從性較好Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.拜新同T/P比率最高,降壓更平穩(wěn)拜新同1氨氯地平2非洛地平緩釋片3貝那普利302040608010012030-45%40%56% 56%101.8%88.2%40%收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓1.J Hypertens Suppl.
15、1994 Jul;12(5):S23-7.2.American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11).3.European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1.FDA對(duì)T/P比的最低要求INSIGHT:拜新同24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓拜新同組基線第 4年血壓 (mmHg)基線第 4年16014013012011010090807060150913172119 (小時(shí))5動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè):拜新同治療可在24小時(shí)
16、內(nèi)使收縮壓和舒張壓顯著平穩(wěn)下降,而且不影響心率心率 (bpm)91317211958070607565基線第 4年(小時(shí))Mancia et al 2002ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑ARB2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南最新推薦:CCB最廣泛與其他降壓藥物合理聯(lián)用Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.CCB的聯(lián)用地位依然穩(wěn)固ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines
17、 2007ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑ARBACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑ARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.抗高血壓藥物:推薦適應(yīng)癥 鈣拮抗劑(二氫吡啶類) LVH 頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 卒中 心絞痛 外周血管疾病 單純收縮期高血壓(老年人) 代謝綜合征 妊娠高血壓 黑人高血壓注:黃色字體為與2003年ESC/ESH指南相比較,新指南增加的推薦適應(yīng)癥Giuseppe Mancia, Co-Chairpers
18、on, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.拜新同逆轉(zhuǎn)左室肥厚與ACEI相當(dāng)*P0.05 *P0.01 依那普利拜新同RB. Devereux, V Palmieri, N Sharpe, et al. Circulation. 2001;104:1248-1254PRESERVE 試驗(yàn)-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020室間隔厚度-18-16-14-12-10-8-6-4-20左心室重量指數(shù)治療前后的改變(cm)治療前后的改變(cm)*mm/年年- 0.002000
19、.00200.00400.00600.0080拜新同組 (n=115)利尿劑組(n=127) 0.0077 0.0018 -0.0007 0.0020進(jìn)展進(jìn)展消退消退P=0.003拜新同逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈IMT增厚Simon A et al. Circulation 2001; 103:2949INSIGHT研究00.02-0.02-0.04-0.06-0.08-0.10-0.12組間 P=0.002硝苯地平控釋片組ACEI組冠狀動(dòng)脈最小管徑改變(mm)+ 0.02 (0.27) mmP=0.5430.12 (0.27) mmP0.001JMIC-B:硝苯地平控釋片治療增加冠脈最小直徑,療效優(yōu)于ACE
20、IShinoda E, et al. Hypertension 2005, 45:1153-8 Int J Clin Pract .2006,60(10):1281-6.致殘性卒中全體患者(P0.10)高血壓亞組(P0.029)任何卒中或TIA全體患者(P0.00063)高血壓亞組(P0.0056)拜新同更優(yōu)對(duì)照組更優(yōu)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)0.5 1.0顯著減少CHD伴高血壓致殘性卒中發(fā)生率嚴(yán)格的診斷指征(卒中發(fā)作后30天仍然存在的功能性損傷,或發(fā)作后30天內(nèi)的卒中死亡)拜新同顯著減少冠心病卒中發(fā)生率33%22%282007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南老年人的降壓治療(1) 在年齡60歲、
21、存在收縮期-舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)表明,降壓治療可明顯降低心血管發(fā)病率和死亡率 起始用藥可以選擇噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑、ACE抑制劑和-阻滯劑,這與通用指南一致 起始劑量和隨后劑量的調(diào)整應(yīng)較緩慢,因?yàn)槔夏耆顺霈F(xiàn)不良反應(yīng)的可能性較大,尤其是高齡和體弱的患者Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.老年人的降壓治療(2) 降壓目標(biāo)與年輕患者相同,即BP 140/90 mmHg 或更低水平(如能耐受
22、)。 許多老年患者需使用2種或2種以上的藥物控制血壓,而實(shí)現(xiàn)收縮壓降至140 mmHg以下可能有難度。 應(yīng)該結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及老年人中常見的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物。 鑒于體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓。 降壓治療是否有益于年齡80歲的人群尚無(wú)定論,然而當(dāng)患者達(dá)80歲時(shí),若原有的治療有效且耐受性良好,則不應(yīng)中斷。Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.糖尿病患者的降壓治療(1) 對(duì)所有的糖
23、尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療,2型糖尿病患者尤其應(yīng)注意減重和減少鹽的攝入。 目標(biāo)血壓應(yīng)130/80 mmHg,而血壓處于正常高值時(shí)即應(yīng)開始應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行治療。 為使血壓降低,可以使用各種有效且耐受性好的藥物。常需聯(lián)用2種或2種以上的降壓藥物。 現(xiàn)有證據(jù)顯示:降壓對(duì)腎臟具有保護(hù)效應(yīng):延緩腎臟損害的出現(xiàn)及進(jìn)展。Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.糖尿病患者的降壓治療(2) Raas系統(tǒng)阻滯劑應(yīng)為聯(lián)合治療的常規(guī)組分,若此類藥物單藥
24、治療即可達(dá)標(biāo),則首選此療法。 出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療。 Rass系統(tǒng)阻滯劑具有明顯的減低尿蛋白的效應(yīng),應(yīng)為首選藥物。 治療方案中應(yīng)考慮針對(duì)所有心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施,包括使用他汀類藥物。 因?yàn)榛颊甙l(fā)生體位性低血壓的可能性較大,所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓。Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.腎功能不全患者的降壓治療 腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān) 防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)
25、基本要求: 嚴(yán)格控制血壓(1 g/d,則應(yīng)更低) 降低尿蛋白水平,使其盡可能接近正常 為了達(dá)到目標(biāo)血壓,通常需要聯(lián)用多種降壓藥物(包括袢利尿劑)Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.腦血管疾病患者的降壓治療 可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓(各種藥物均可做為初始治療) 獲益在很大程度上取決于血壓下降本身 在有卒中或TIA發(fā)作病史的患者中,降壓治療可顯著降低卒中的復(fù)發(fā)率,也可降低相關(guān)心臟事件的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值血壓個(gè)體均有益,目標(biāo)血壓:130/80 mmHgGiuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al.
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