醫(yī)院服務流程優(yōu)化管理2

1、2022-4-271醫(yī)院流程優(yōu)化管理 東方國際管理學院東方國際管理學院院EMBA教程醫(yī)院管理模式2022-4-272現(xiàn)行醫(yī)院補償機制缺陷n1.補償渠道：國有醫(yī)院是市場補償遠遠大于財政補助（醫(yī)院財政補助平均不到醫(yī)院收入的10）。n2.成本構(gòu)成：技術勞務價值未充分體現(xiàn)。n3.醫(yī)藥關系：醫(yī)院“以藥補醫(yī)” （不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”）弊端積重難返。2022-4-273改革醫(yī)療服務收費制度后付制項目付費預付制總定額付費單元服務付費人次均付費床日均付費標準病種定額付費相對值付費點數(shù)法、系數(shù)法醫(yī)療服務收費制度2022-4-274我國按病種付費管理試點n我國正在積極試行“病種單元服務”預見

2、性支付制度，將取代某些不必要的行政管理手段，有效的約束不必要的服務，控制不合理費用。n在美國、德國等西方國家，病種收費制度中的病種數(shù)量已有幾百種，幾乎囊括了所有的已知病種。n2004年下半年，衛(wèi)生部選擇30個病種（這30個病種約占總收入70）在7個省市（天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海)開展按病種收費管理試點工作，探索經(jīng)驗，降低醫(yī)藥費用。爭取510年完成醫(yī)療服務收費制度改革，促進醫(yī)院轉(zhuǎn)換補償機制。2022-4-275付費管理試點的病種n1甲狀腺瘤n2乳腺癌n3急性闌尾炎n4急性膽囊炎n5膽石癥n6腹股溝疝n7下肢靜脈曲張n8胃癌n9結(jié)腸癌n10食管癌n11前列腺增生癥n12股骨頸骨折

3、n13腰椎間盤突出癥n14子宮肌瘤n15慢性扁桃體炎n16鼻息肉n17白內(nèi)障n18青光眼n19自發(fā)性氣胸n20結(jié)核性胸膜炎n21室間隔缺損n22剖宮產(chǎn)n23平產(chǎn)n24卵巢良性囊腫n25精索靜脈曲張n26膀胱腫瘤n27鞘膜積液n28隱睪n29胃十二指腸潰瘍n30甲亢2022-4-276病種收費的做法n按照國際通行與我國特色相結(jié)合的疾病分類標準，確定不同類別的疾病治療成本、費用水平。再根據(jù)不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院、物價水平等相關因素確定一定的系數(shù)，平均費用額與系數(shù)的乘積即是某地區(qū)治療某種疾病的收費標準。n例如，三甲醫(yī)院的胃大部分切除術平均費用1.5萬元，關節(jié)置換術平均費用為4.5萬元，二者用每點10

4、00元來表示，分別定為15點和45點。如果物價上漲10，那么，前者升為1.65萬元，后者升為4.95萬元。如果某城市經(jīng)濟水平和消費能力稍低，同為三甲醫(yī)院做同類手術每點則可定為800元，則該城市上述手術費用，前者為1.2萬元，后者為3.6萬元。2022-4-277病種收費醫(yī)患雙贏n按病種收費，醫(yī)患雙方一開始就非常清楚某一種疾病總的治療費用，醫(yī)院不能變著法子多收錢了。n這樣，醫(yī)療服務的價格放在明處，病人不會霧里看花，抱怨醫(yī)療服務項目繁雜、價格高、不透明了。拿著統(tǒng)一的治療費用，病人可以對比各個醫(yī)院的服務質(zhì)量，選擇最好的醫(yī)院就診。n另外，在病種費用標準的框架下，醫(yī)院能通過優(yōu)質(zhì)服務、提高療效、節(jié)省費用、

5、降低成本而得益；反之，服務質(zhì)量差、延長療效、濫用高價藥，醫(yī)院就會因為增加成本而出現(xiàn)虧損。n同時，這也增大了醫(yī)院活動的自主性，加大了醫(yī)生的責任心，愿意擠掉不必要的服務項目，去尋找更經(jīng)濟、更有效、更適合病人的診療手段。2022-4-2781.臨床路徑工作模式n面對日益高漲的醫(yī)療費用，各個國家都在想盡辦法解決。不論是按病例計酬，或是總額預算，或是按人計酬等抑制費用的方法，都是20世紀末的產(chǎn)物。不論采用哪一種措施，抑制成本增長與有效地利用資源都是醫(yī)院所關注的。目前，經(jīng)過研究分析，只有“臨床標準治療路徑”方法能達到資源整合、有效運用資源、節(jié)省成本、避免不必要的檢查與藥物、建立較佳的治療組合、提高患者滿意

6、度、減少文書作業(yè)、減少人為疏失、提醒醫(yī)療記錄完整性的目的。因此，“臨床標準治療路徑”在醫(yī)院的運用與推行將會扮演重要的管理角色，協(xié)助醫(yī)院達到管理目標。 2022-4-279臨床路徑的來源n20世紀80年代，美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（the New England Medical Center,NEMC）護士Karen Zander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急救護理，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可以縮短住院天數(shù)、節(jié)約護理費用，又可以達到預期的治療效果。n此后，該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多醫(yī)療機構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展逐漸成

7、為貫徹CQI、節(jié)約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（Clinical Pathways）。現(xiàn)在，美國大約有60%的醫(yī)院已經(jīng)開始應用臨床途徑。 2022-4-2710臨床路徑含義 n“臨床路徑”是由醫(yī)院內(nèi)有關科室的團隊成員，根據(jù)某種疾病或某種手術方法制定的一種診斷、治療、服務與管理的模式。n它是讓病人由住院一開始到出院都依據(jù)此標準模式接受治療與服務，并且任何醫(yī)師和護士都需按此模式進行。待病人的治療路徑完成后，醫(yī)療團隊成員再根據(jù)臨床標準治療路徑的結(jié)果，分析、評估及研討每一個病人的差異，以避免下一個病人住院時再發(fā)生相同的差異或錯誤，以此方式來控制整個醫(yī)療成本并維持或改進醫(yī)療質(zhì)量。 20

8、22-4-2711服務模式轉(zhuǎn)變與團隊醫(yī)療n單個病人面向多個部門 n多個部門共同面向病人-整體醫(yī)療服務模式管理營養(yǎng)理療藥師醫(yī)技護理醫(yī)療病人管理營養(yǎng)理療藥師醫(yī)技護理醫(yī)療病人病人2022-4-2712臨床路徑治療模式n“臨床路徑”是醫(yī)院醫(yī)療服務的一種計劃藍圖。n它界定特定患者群在住院期間，在關鍵性的規(guī)范下，依序執(zhí)行最佳的醫(yī)療服務模式。n它可以用來計劃、監(jiān)測、輸送、記錄及評估各種不同的醫(yī)療服務方式，涵蓋了醫(yī)療服務中間的成果及出院時的成果兩大評估指標。 2022-4-2713傳統(tǒng)的醫(yī)療工作模式n傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位臨床醫(yī)師都依據(jù)各自的路徑進行臨床工作，對同樣的疾病通過不同的醫(yī)師可能會產(chǎn)生不同的結(jié)果。如

9、果要求醫(yī)療質(zhì)量，只有通過質(zhì)量管理委員會進行評估，這是一種同行評估，結(jié)果往往是漫無標準，誰都不服誰，這樣的質(zhì)量很難保證和有所改進。2022-4-2714臨床路徑工作模式n臨床路徑工作模式是醫(yī)療團隊的所有人員共同參與，經(jīng)過協(xié)商，統(tǒng)一意見，制定出一個標準的臨床路徑，要求大家依次標準路徑來開展醫(yī)療服務工作，這樣就都產(chǎn)生一個結(jié)果，由質(zhì)量持續(xù)改進委員會依據(jù)標準路徑進行監(jiān)督、檢查，并記錄執(zhí)行中所產(chǎn)生的變異，由于標準統(tǒng)一，有據(jù)可循，同時結(jié)果的改進也可量化，便于對比和考評。2022-4-2715臨床路徑的主要做法n選擇特定的疾病群（選擇服務量大且收入較多的以病例組合DRG分類的疾病群），制定“臨床標準治療路徑”

10、標準，具體包括住院期間醫(yī)師處方的內(nèi)容、臨床治療的途徑、飲食的方式、護理、健康教育、出院后的追蹤計劃、出院后患者回醫(yī)院就醫(yī)的安排及聯(lián)絡等內(nèi)容。 n通過“臨床途徑”的設立，可以控制醫(yī)療費用，縮短平均住院天日，加速工作效率，達到預期的治療成果，提高患者滿意度，維持高水平的醫(yī)療水準。 2022-4-2716n例如，針對特定疾病群（例如氣喘病、心肌梗塞、白內(nèi)障、人工關節(jié)置換、剖腹生產(chǎn)等）重新設計醫(yī)療服務流程，取名為“臨床路徑”。n其目的是針對關鍵性的流程，去除繁瑣步驟，縮短時間上的耽誤，避免人為的錯誤。n其內(nèi)涵在于分清職責，溝通協(xié)調(diào)，建立評估指標，強化醫(yī)療服務系統(tǒng)的功能，并提高醫(yī)療質(zhì)量。 n總之，“臨床

11、路徑”目的是協(xié)助建立臨床治療最佳的途徑與確定治療過程的黃金時間，在最佳的時間提供檢查與護理照顧的一種程序。它是通過建立標準流程不斷地改善醫(yī)療品質(zhì)，并有效的利用醫(yī)療資源。 2022-4-27172.臨床路徑的推行n醫(yī)院設立在“臨床路徑”的同時，還設置“臨床專業(yè)經(jīng)理人”，構(gòu)成一個“整合性的醫(yī)療服務體系”。n“臨床專業(yè)經(jīng)理人”是實施“臨床路徑”的總干事，對內(nèi)負責與各科室間的溝通協(xié)調(diào)工作，對外負責家屬患者的病情說明、健康教育等工作。這是一種跨科室的醫(yī)療服務體系，針對特定疾病族群，背負全方位醫(yī)療服務的任務。最終的目的是統(tǒng)一住院前、住院中、出院后的整體性與持續(xù)性的醫(yī)療服務。n“臨床專業(yè)經(jīng)理人”通常由已獲得

12、碩士學位的護理人員擔任，需要具備豐富的臨床經(jīng)驗及醫(yī)院財務知識，并具備溝通協(xié)調(diào)、化解沖突、解決難題、果斷處置及獨立操作的能力。 2022-4-2718n1980年，美國在推行DRG時也以實施“臨床路徑”作為醫(yī)療服務的指標。甚至在更早的70年代，美國的醫(yī)學院校也以“臨床路徑”方法當作教育的工具，促使醫(yī)護人員清楚了解疾病的診斷與治療過程，配合TQM的管理，“臨床路徑”改善了醫(yī)療質(zhì)量。n美國約翰霍普金斯大學附屬醫(yī)院在1996年選定120條“臨床途徑”，由全院30至40位護士擔任“臨床專業(yè)經(jīng)理人”來推動。目前，美國近60的醫(yī)院使用臨床路徑。2022-4-2719n1996年，我國臺灣省新竹醫(yī)院有6條“臨

13、床途徑”逐步實施，是臺灣省市立醫(yī)院實施此項制度的先鋒。n1996年，我國大陸四川大學華西醫(yī)院最早引入臨床路徑，北京協(xié)和醫(yī)院、解放軍301醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院等醫(yī)院也分別將臨床路徑應用在醫(yī)療管理、護理管理和藥學及經(jīng)營管理，病種多以外科手術疾病，比較單一。目前尚處于研究與應用的起步階段。2022-4-2720國內(nèi)應用臨床路徑成功案例n1.四川大學華西醫(yī)院護理部：骨科關節(jié)鏡手術病例n2.北京協(xié)和醫(yī)院：膽囊切除術、肺炎、充血性心衰、陰道分娩病例n3.浙江嘉興第二醫(yī)院：膽囊切除術n4.廣東省人民醫(yī)院：產(chǎn)科n5.重慶第三軍醫(yī)大學西南

14、醫(yī)院：腰椎間盤突出2022-4-2721臨床路徑的優(yōu)點n1.利用臨床路徑將醫(yī)療服務過程成本標準化。n2.可以幫助醫(yī)療上預期的連續(xù)服務，并且避免忽略該做的工作。n3.提高病人滿意度。n4.使醫(yī)護人員可以將純熟的技術延續(xù)，并使護理人員不需醫(yī)師監(jiān)督而執(zhí)行共同的臨床工作。n5.有效的做好病床管理。n6.整合醫(yī)療流程管理，有效重新運用資源。n7.清楚工作職責與作業(yè)程序，減低人為的變異。 2022-4-2722臨床路徑：醫(yī)院管理工具n臨床路徑的產(chǎn)生過程需要醫(yī)療團隊共同擬訂，不斷修訂，在此之間在各個不同的專業(yè)領域達到共識，并共同遵守。這為醫(yī)療團隊間的合作與經(jīng)驗交流整合帶來莫大的利益，使得臨床路徑法被醫(yī)療界廣

15、為運用，產(chǎn)生的邊際效益也是原因之一。 n臨床路徑是很好的質(zhì)量管理工具。質(zhì)量的建立與達成最主要是顧客要滿意，醫(yī)療質(zhì)量就是使患者滿意。因此，如何提供一個穩(wěn)定且具有質(zhì)量的醫(yī)療服務就是醫(yī)療質(zhì)量保證的要求。臨床標準就是要達到患者滿意，臨床路徑的設計就是綜合許多管理手法達到目的。2022-4-2723臨床路徑：醫(yī)院管理工具n臨床路徑實施的范圍還包括會診、檢驗、治療、用藥、飲食及健康教育等醫(yī)療活動。DRG制度普及后，它是醫(yī)院控制成本一個良好的管理工具。n由于臨床路徑的理論基礎是將資源重新整合與分配，利用整合過程減少不必要的治療項目，產(chǎn)生最佳的治療組合，促成醫(yī)療人員的標準，因此，在標準化的推動過程以及CQI的

16、改善執(zhí)行，勢必能提高醫(yī)務人員的素質(zhì)，減低臨床疏忽的錯誤。所以，臨床路徑也用質(zhì)量管理體系完成質(zhì)量目標。2022-4-2724臨床路徑管理的關鍵點n臨床路徑方法確有其具體成效，但仍有許多失敗的地方。主要是醫(yī)院推行的積極性與前期規(guī)劃和執(zhí)行力的不足。因此，要想推行成功，必須要有管理者的決心、全體團隊的配合、文件與表格的統(tǒng)一、資訊的配合、持續(xù)的改善與分析。不論采用何種方式，醫(yī)療費用的控制、成本分析以及流程管理，都是醫(yī)院最高管理者迫切需要建立的。n未來的醫(yī)療服務的經(jīng)營模式也將轉(zhuǎn)變，如何建立自己的經(jīng)營優(yōu)勢，才是醫(yī)院經(jīng)營者要思考的課題。 2022-4-2725臨床路徑管理的原則n1.以病人為中心原則n2.領導

17、驅(qū)動原則n3.多學科參與原則n4.確保安全原則n5.持續(xù)改進原則n6.基于事實原則n7.成本效益原則2022-4-2726臨床路徑的基本條件n1.醫(yī)院應有較完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有較好的全面質(zhì)量管理與綜合目標管理的基礎；n2.有病種質(zhì)量管理的基礎，如醫(yī)院的疾病診療常規(guī)或各疾病的診療指南等；n3.有縮短平均住院日的措施，如檢查零預約、手術室與麻醉科室的全日開放；n4.開展整體護理、健康教育和心理咨詢等工作；n5.有合理用藥、藥品不良反應監(jiān)測等藥事管理；n6.有醫(yī)院信息系統(tǒng)的運行和統(tǒng)計技術的應用。2022-4-27273.臨床路徑個案管理n臨床路徑成功的個案管理，必須具有：第一，最合適的臨床路徑

18、；第二，溝通、協(xié)調(diào)、臨床醫(yī)護知識豐富的個案管理人員；第三，必須是團隊作業(yè)；第四，應有患者及家屬參與。n實施成功的因素則是：第一，有計劃的全面宣傳、引導及培訓；第二，管理小組的作業(yè)，使路徑程序精簡；第三，必須各專業(yè)人員參與；第四，得到有影響力的決策者支持和領導。 2022-4-2728 臨床途徑診療計劃個性特征個性化與共性兼顧完全個性化適用性病種病例完整性住院診療全過程多限于疾病住院早期制定臨床專家、臨床數(shù)據(jù)測定等共同制定主管醫(yī)師制定范圍包括所有住院診療服務活動僅包括有形診療服務用途促進“以病人為中心”醫(yī)療服務模式的建立。加強診療規(guī)范化; 僅用于病例診療過程計劃監(jiān)控實施三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡，有時病人也可參與部分環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控個人、科室二級監(jiān)控臨床路徑特點2022-4-2729 醫(yī)師版本病人版本表達方式具有專業(yè)性，醫(yī)囑類診療服務以醫(yī)囑形式體現(xiàn)通俗易懂詳略程度詳盡粗略，并與病人權利及文明服務范圍相符側(cè)重點側(cè)重于體現(xiàn)診療服務的多元性，要面面俱到側(cè)重于體現(xiàn)醫(yī)務人員為維護病人的各種權益及體現(xiàn)無形服務所進行的服務內(nèi)容，如教育等適用范圍針對性強，與適用標準共同應用相對廣，同病種患者均適用時間要求精確（單位：天）模糊（單位：期）臨床路徑應設計兩種版本2022-4-27304.臨床路徑的作用n1.提高醫(yī)療質(zhì)量n2.控制醫(yī)療成本n3.提高醫(yī)院醫(yī)療技術水平n4.提高病人滿意度2