呼吸監(jiān)測與呼吸機ppt課件

1、佛山市中醫(yī)院麻醉科 廖榮宗 呼吸的基礎(chǔ)知識 1、呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管葉、段、亞段）、細支氣管、終末支氣管、呼吸性支氣管及肺泡等組成 。 2、呼吸肌收縮、舒張所造成的胸廓擴大和縮小，稱為呼吸運動 。 吸氣運動：總是主動過程，在平靜呼吸時，75%的肺通氣量是依靠膈肌的收縮來完成。 呼氣運動：平靜呼吸時，呼氣是被動的 。 3、肺內(nèi)壓和胸膜腔內(nèi)壓： 平靜呼吸時，吸氣時肺內(nèi)壓較大氣壓約低12mmHg；呼氣時較大氣壓高12mmHg。用力呼吸時，肺內(nèi)壓變化程度增大； 當氣道不通暢時，肺內(nèi)壓的升降將更大 。 4、氣道阻力：受氣流流速、氣流形式和管徑大小的影響。 由于氣道阻力增加導致病人通氣量減少

2、，病人將用力呼吸以克服氣道阻力，可產(chǎn)生：、胸腔內(nèi)壓變化：吸氣時胸腔負壓增大，可出現(xiàn)鎖骨上窩凹陷，同時靜脈回心血量增加；呼氣時胸腔內(nèi)壓明顯增高，靜脈回心血量減少，可出現(xiàn)頸靜脈怒張； 突發(fā)、嚴重的呼吸道梗阻可引起負壓性肺水腫。、肺泡充盈時間延長；、呼吸肌作功及耗氧量增加。如呼吸阻力增加，機體用力克服氣道阻力所消耗的總氧量可高達300ml/min以上，如不及時解除，常因呼吸肌疲勞而導致呼吸衰竭。 還應注意呼吸機本身可以引起的氣道阻力增加，一般增加12cmH2O，超過此范圍應及時查找原因！ 還有導管過細、過長或扭曲，氣道阻力增加也很顯著 。因為氣流在直導管流動時，其阻力與導管長度及氣流速度成正比，而與

3、導管半徑的4次方成反比。 一、呼吸功能的臨床觀察： 1、呼吸運動： 一旦停止呼吸運動，應立即判斷是屏氣、氣道梗阻還是呼吸暫停；還必須排除心跳驟停引起的呼吸停止。 A、屏氣多呈現(xiàn)胸腹肌緊張而無起伏運動，面罩加壓困難，唇色不致發(fā)紺即可恢復呼吸，有時壓迫胸廓可使屏氣中斷。 B、氣道完全梗阻時也中斷通氣，但胸廓及膈肌劇烈收縮，面罩加壓困難，口唇發(fā)紺顯著，壓胸時口鼻無氣呼出，血壓脈搏波動明顯，如不解除梗阻，很快導致衰竭、心跳停止。 C、麻醉或藥物中毒出現(xiàn)呼吸運動停止，不一定是呼吸衰竭，應用肌松藥出現(xiàn)不呼吸常呈現(xiàn)胸廓及膈肌松弛、不運動，密閉面罩下胸廓可隨控制呼吸而起伏運動，并能保持口唇紅潤，循環(huán)穩(wěn)定，壓迫

4、胸廓，口鼻也可呼出氣體 。2、聽呼吸音：聽呼吸音確認插管位置是否恰當？有否摩擦音，有否痰鳴，后者顯示分泌物過多，應及時吸痰。干濕羅音？一旦出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，顯示有心衰、肺水腫。小兒麻醉呼吸頻率過快極易導致呼吸衰竭，持續(xù)監(jiān)聽呼吸音更顯重要。 3、口唇、指甲顏色變化： 在無貧血病人一旦出現(xiàn)紫紺顯示有缺氧和二氧化碳蓄積。 紫紺的出現(xiàn)需要還原血紅蛋白在50g/L以上，貧血患者不易顯示紫紺，所以無紫紺不能排除無低氧血癥的存在。二、常用呼吸功能的監(jiān)測1、一般呼吸功能測定：呼吸功能測定裝置可監(jiān)測潮氣量、氣道壓、呼吸頻率、吸呼比等。 (1)、潮氣量tidal volume，VT） 指平靜呼吸時，每次所吸入或呼

5、出的氣量。 男性為350550ml，女性為260540ml。 小兒潮氣量可按68ml/kg計算。 也是機械通氣時，應維持的每次通氣量；氣管插管時，VT可以略小一些，？ （2）、深吸氣量inspiratory capacity，IC和補吸氣量inspiratory reserve volume，IRV） IC是指平靜呼氣末再用力吸氣，吸至不能吸為止，所能吸入的最大氣體容量。 IRV指平靜吸氣末再用力吸入的最大氣量。男性為2100ml，女性為1500ml，它反映肺的儲備能力。 ICIRVTV IC和IRV都是肺活量的主要組成部分，反映肺和胸廓在靜態(tài)狀態(tài)下的最大膨脹度。（3）、補呼氣量expirat

6、ory reserve volume，ERV） 指平靜呼氣末再用力呼氣至不能呼出為止所能呼出的氣體容量。 男性為11001900ml，女性為8001300ml。 （4）、殘氣量residual volume，RV和功能殘氣量functional residual capacity，F(xiàn)RC） RV指一次用力呼氣后，肺內(nèi)所殘存的氣量。男性為4001900ml，女性為5001200ml。老年人及肺氣腫病人的肺泡彈性減弱，殘氣量明顯增加，從而使肺活量顯著減少。 FRC指平靜呼氣后存留在肺內(nèi)的氣量，即FRCERVRV。 FRC是反映氣體交換功能的重要標志之一在呼吸過程中RV和FRC的重要生理作用，是對吸

7、入到肺泡內(nèi)的氣體有緩沖作用，可使肺泡O2和CO2分壓保持相對穩(wěn)定，對肺泡內(nèi)氣體的彌散過程有一定的穩(wěn)定作用。RV和FRC能反映肺泡膨脹程度，是目前判斷阻塞性肺疾患的最可靠指標 。 RV的高低通常不以絕對值表示，而以占肺總量的百分比RV/TLC%）表示。 正常人RV/TLC35%時，提示有不同程度的肺氣腫。在急性呼吸窘迫綜合征ARDS），肺內(nèi)存在廣泛性、小灶性肺不張時，F(xiàn)RC減少明顯。有學者應用FRC作為判斷ARDS病變嚴重程度及療效、預后的主要指標。 （5）、肺活量vital capacity，VC） 于最大吸氣后，作最大努力呼氣所能呼出的氣量，及深吸氣量加補呼氣量。 男性為34004800ml

8、，女性為25003200ml。臨床上常用以衡量病人的呼吸代償功能。 （6）、肺總量tatal lung capacity，TLC于深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量，即肺活量加殘氣量。男性為46006400ml，女性為30004200ml。（7）、每分通氣量minute ventilation，VV潮氣量VT）呼吸頻率f）。 成人靜息每分通氣量約為68L， （8）、用力肺活量forced vital capacity，F(xiàn)VC） 也稱時間肺活量time vital capacity是指受試者盡量吸足氣，然后盡快呼氣且盡量呼完的氣體容量。 正常情況下，健康成人能在0.5s內(nèi)呼出50%60% FVC， 1秒內(nèi)呼

9、出75%85%FVC， 2s內(nèi)呼出94%FVC， 3s內(nèi)97%FVC， 其中以第1秒用力呼氣量FEV1.0或第1秒最大呼氣率也稱1秒率FEV1.0最有實用意義。 肺泡通氣量和無效腔量肺泡通氣量和無效腔量一般情況下，大約每次呼吸有一般情況下，大約每次呼吸有2/3的通氣量到的通氣量到達有血液灌注的肺泡參與氣體交換，這部達有血液灌注的肺泡參與氣體交換，這部分稱為肺泡通氣量或有效通氣量。分稱為肺泡通氣量或有效通氣量。其余其余1/3通氣量未參與氣體交換，稱為無效腔通氣量未參與氣體交換，稱為無效腔量或生理無效腔量。量或生理無效腔量。生理無效腔量又可分為兩部分：充填傳導氣生理無效腔量又可分為兩部分：充填傳導

10、氣道部分的氣量，也稱解剖無效腔量；肺泡道部分的氣量，也稱解剖無效腔量；肺泡通氣良好而相應的血液灌注不良時，氣體通氣良好而相應的血液灌注不良時，氣體交換不能充分進行的那部分氣量，也稱肺交換不能充分進行的那部分氣量，也稱肺泡無效腔量。泡無效腔量。 無效腔量/潮氣量VD/VT的比值可作為反映通氣效率的指標。 在健康成人比值通常小于0.30，即70%的通氣量是有效的。在嚴重阻塞性肺疾病時， （VD/VT可增加到6070%。此時通氣效率明顯降低。假設(shè)VD/VT添加，將使分鐘通氣量相應降低而引起PaCO2迅速的升高。若在VD/VT增高時要保持PaCO2不變，則必須增加分鐘通氣量。 2、脈搏氧飽和度(SpO

11、2)測定：主要應用熒光光度計測量不同血紅蛋白對光的吸收情況。 可以提示氧的輸送已達測定部位，但不能提示輸送的氧量。 同時應注意測量的偽差： 如亞甲藍、 靛胭脂染料可降低SpO2數(shù)值， 碳氧血紅蛋白(COHb)可使血氧飽和度升高， 正鐵血紅蛋白對940nm紅外線吸收率大于Hb和HbO2,所以大量正鐵血紅蛋白存在時， SpO2接近85%； 蘭色指甲油也可降低測值。 此外，觀察脈搏氧飽和度不要與動脈血氧分壓(PaO2)混淆： SpO291%相當PaO260mmHg, 所以應作為臨界值。 正常SpO2為92%96PaO26482mmHg）, SpO2低于90%，根據(jù)氧離曲線圖，氧分壓急劇下降， 相反P

12、aO2升至100400mmHg， SpO2也只能升至100%封頂，說明不能顯示氧量。 由于無創(chuàng)應用SpO2監(jiān)測非常方便。 在扶助呼吸時突然感到阻力增加或機械通氣時氣道壓突然增加到30mmHg以上，SpO2下降在90%以下，應懷疑有急性肺水腫，應立即處理。 如吸入純氧后動脈血氧分壓仍低于50mmHg，大量泡沫痰不斷涌出應立即采用持續(xù)正壓呼吸(CPPV)或采用呼吸末正壓呼吸(PEEP),務使動脈血氧維持正?；騍pO291%。 3、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監(jiān)測： 也是無創(chuàng)性監(jiān)測，反映二氧化碳產(chǎn)量和通氣量是否充分以及發(fā)現(xiàn)病理狀態(tài)(如惡性高熱、肺栓塞)。 如VA/Q不匹配時， PETCO2就不

13、能正確反映PaCO2, 氣管插管如誤入食管， PETCO2迅速降至0，所以是鑒別誤入食管最確切的方法， 也是呼吸管理中重要的指南。 4、血氣分析： 取肝素化動脈血用血氣分析儀可較正確地測定血氧和二氧化碳分壓、血氧飽和度和酸、堿代謝的變化，有的分析儀還包括離子及乳酸量，更有利于呼吸及循環(huán)調(diào)控。 動脈氧分壓(PaO2)/吸入氧分數(shù)(FiO2) 200mmHg,雙肺有彌漫性肺間質(zhì)實變及非心源性肺水腫的X線表現(xiàn)。（ARDS) 應盡量選用限壓式呼吸機進行呼吸末正壓通氣(510cmH2O PEEP)， 設(shè)定壓力控制 2025mmH2O， 潮氣量(VT)500600ml即78ml/kg，以減輕肺損傷， 調(diào)控

14、呼吸頻率使PaCO2和pH接近正常或輕度呼吸性酸中毒。 逐步增加PEEP，每2030min增加2.5mmH2O,使SpO2和VT增加或保持不變。 如PEEP總值和壓力控制設(shè)定35cmH2O，應積極治療原發(fā)疾病，控制感染及支持其他臟器功能 呼吸機的應用呼吸機的應用 呼吸機是實施機械通氣的工具呼吸機是實施機械通氣的工具,臨床上臨床上已廣泛應用于麻醉、已廣泛應用于麻醉、CCU和和ICU中中,改改善病人的氧合和通氣善病人的氧合和通氣,減少呼吸作功減少呼吸作功,支支持呼吸和循環(huán)功能持呼吸和循環(huán)功能,以及進行呼吸衰竭以及進行呼吸衰竭的治療。的治療。 一、呼吸機的分類： （一）、按控制方式分類 1、電動電控

15、型呼吸機 2、氣動氣控型呼吸機 需4kg/cm2以上氧源和空氣源， 3、氣動電控型呼吸機 （二）、按用途分類 1、成人呼吸機。 2、嬰兒和新生兒呼吸機。 3、輔助呼吸或治療用呼吸機。 4、麻醉呼吸機。 5、攜帶式急救呼吸機。 對呼吸機功能的要求 （1）、工作特點 1. 容量、壓力及時間轉(zhuǎn)換 潮氣量=1020ml，用于嬰兒。 50500ml，用于兒童。 2002000ml，用于成人。 2. 可調(diào)的吸氣流速 成人最高達150L/min。 3. 可調(diào)的吸/呼比率 吸/呼比率=1：11：4，吸氣峰壓的限制；嬰兒60cmH2O,兒童及成人100 cmH2O。 4. 頻率 060bpm。 5. 有吸氣平臺

16、2s和呼氣滯后。 6. 具有常用的通氣方式 輔助/控制、指令通氣、呼氣末正壓及持續(xù)氣道正壓呼吸CPAP最高到50 cmH2O）。 （2）、監(jiān)測 氣道壓力、頻率、潮氣量、通氣量、吸入氧濃度及吸入氣溫度。 （3）、報警 1. 氣道高低壓、頻率、潮氣量、通氣量等。 2. 吸入氧濃度。 3. 濕化和霧化液平面。 4. 吸氣溫度。 5. 斷電或斷氣報警。 二、各類通氣模式的意義 （一）、容量預置模式： 1、機械控制通氣 機械控制通氣control mechanical ventilation, CMV是臨床出現(xiàn)最早，應用最普遍的通氣模式，也是目前機械通氣最基本的通氣模式。CMV是時間起動、容量限定、容量

17、或時間切換。 CMV時若PEEP=0，又稱為間歇正壓通氣intermittent positive pressure ventilation, IPPV）。 若PEEP0，則稱為持續(xù)正壓通氣continuous positive pressure ventilation, CPPV）。 CMV時，呼吸機完成全部的吸氣呼吸功，是一種完全呼吸支持模式。CMV時，吸氣相是定時起動的，與病人的自主呼吸周期無關(guān)，即是非同步的。但目前多數(shù)呼吸機配置同步裝置，使得CMV轉(zhuǎn)變成下面介紹的輔助控制通氣Assisted/control ventilation, A/C） 2、機械輔助呼吸Assisted Mech

18、anical Ventilation, AMV有輔助/控制呼吸Assist/control ventilation, A/C）,是一種壓力或流量起動、容量限定、容量切換的通氣方式。AMV可保持呼吸機工作與病人吸氣同步，以利病人呼吸恢復，并減少病人作功。 輔助/控制呼吸可自動轉(zhuǎn)換，當病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機時，進行輔助呼吸。 當病人無自主呼吸或自主呼吸負壓較小，不能觸發(fā)呼吸機時，呼吸機自動轉(zhuǎn)換到控制呼吸。 輔助/控制呼吸通氣方式適用于需完全呼吸支持的病人。 CMV和AMV通氣時，可應用吸氣平臺方式，此時，CMV、AMV即轉(zhuǎn)變?yōu)闀r間切換方式。 吸氣平臺又稱吸氣末停頓End-inspiratory p

19、ause, EIP）,其含義為：CMV時，于吸氣末呼氣前，呼氣活瓣通過呼吸機的控制裝置再繼續(xù)停留一定時間0.33s），一般不超過吸氣時間的15%，在此期間不再供給氣流，但肺內(nèi)的氣體可發(fā)生再分布，使不易擴張的肺泡充氣，氣道壓下降，形成一個平臺壓。 吸氣平臺的時間為吸氣時間的一部分。主要用于肺順應性較差的病人。 3、間歇指令通氣和同步間歇指令通氣 間歇指令通氣Intermittent Mandatory Ventilation, IMV又稱間歇強制呼吸。1971年，Kirby報告用IMV治療新生兒呼吸窘迫綜合征。 近年來，采用同步間歇指令通氣synchronized intermittent ma

20、ndatory ventilation, SIMV） 實際上是自主呼吸和控制呼吸的結(jié)合,在自主呼吸的基礎(chǔ)上,給病人有規(guī)律地和間歇地觸發(fā)指令潮氣量，并將氣體強制送入肺內(nèi),提供病人所需要的那部分通氣量, 潮氣量由呼吸機自動產(chǎn)生,病人容易從機械通氣過度到自主呼吸,而最后撤離呼吸機。 IMV的優(yōu)點： 氣道內(nèi)壓和胸內(nèi)壓較CMV和AMV低，故對心臟和腎臟功能的影響較小，氣壓傷的危險性也少； 保證適當通氣量，避免通氣過度和通氣不足； 減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛藥的使用；維持呼吸肌活動，減少呼吸肌廢用性萎縮和不協(xié)調(diào)； V/Q比率更適當； 使病人迅速脫離呼吸機。 IMV的缺點： 不能隨臨床病情變化而隨時調(diào)節(jié)通氣量

21、，易致CO2潴留； 呼吸作功增加； 呼吸肌疲勞； 如IMV頻率減少太慢，則呼吸機撤離延長； 在機械通氣撤離期間可能發(fā)生心臟功能不全； 呼吸幅度增大發(fā)生氣壓傷機會多。 SIMV是IMV的一種改良方式，臨床常用。 為了保證機械呼吸與病人自主呼吸相同步，又不干擾病人的自主呼吸，除調(diào)節(jié)SIMV的機械通氣頻率外，還必須調(diào)節(jié)同步呼吸的觸發(fā)或靈敏度，在有規(guī)律的觸發(fā)時間內(nèi)觸發(fā)窗），通過吸氣努力使SIMV與自主呼吸同步 4、分鐘指令通氣mandatory minute volume ventilation, MMV） 設(shè)計MMV的主要目的是試圖解決采用IMV/SIMV脫機時可能遇到的問題：病人自主呼吸不穩(wěn)定，使

22、潮氣量和分鐘通氣量下降，而IMV/SIMV不能自動彌補其不足，從而可能發(fā)生缺氧或二氧化碳潴留。MMV則可根據(jù)病人需要，自動根據(jù)預設(shè)通氣量來控制和調(diào)節(jié)指令通氣的頻率，當分鐘通氣量達到預先設(shè)定的通氣量時，仍依靠病人的自主呼吸；但當自主呼吸所產(chǎn)生的分鐘通氣量低于預定值時，機器可自動提高指令通氣的頻率予以補足分鐘通氣量。 對呼吸不穩(wěn)定和通氣量不恒定的病人，用MMV通氣方式作脫機前的準備或從機械通氣的形式過度到自主呼吸，可能較IMV/SIMV更安全。 （二）、壓力預置模式 1、壓力限制通氣 壓力限制通氣Pressure Limited Ventilation，PLV） 是Evita呼吸機的特有功能，通過

23、限定氣道壓力，可“降低氣道峰壓而不減少潮氣量。 2、壓力控制通氣pressure controlled ventilation, PCV是時間切換壓力控制模式。 它的特點是氣道壓力迅速上升到預設(shè)峰壓，后接一個遞減流量波形以維持氣道壓力于預設(shè)水平。 PCV可以按通常吸呼比例通氣，也可行反比通氣。 PCV時，若肺順應性或氣道阻力發(fā)生改變時，潮氣量即會改變可能出現(xiàn)通氣不足）。 PCV的優(yōu)點是： 降低氣道峰壓，減少氣道壓發(fā)生的危險性。 氣體分布更加均勻。 改善氣體交換。 適用于兒童、不帶套囊的氣管導管及有瘺道的病人，因為通過增加流量可維持預設(shè)的壓力。 3、壓力支持通氣(pressure support

24、 ventilation, PSV)是流量切換壓力控制模式。它的特點是病人自行調(diào)節(jié)吸氣時間、呼吸頻率、由呼吸機產(chǎn)生預定的正壓； 若自主呼吸的流速及幅度不變，潮氣量則取決于吸氣用力、預置壓力水平及呼吸回路的阻力和順應性。壓力支持從吸氣開始，直至病人吸氣流速降低到峰值的25%停頓。 PSV的主要優(yōu)點是減少膈肌的疲勞和呼吸作功；當潮氣量達到1020ml/kg時的PSV水平可消除呼吸作功，稱為PSVmax。 PSV可與SIMV或CPAP聯(lián)合應用，有利于撤離呼吸機。 PSV是一種輔助通氣方式，預置壓力水平較困難，可能發(fā)生通氣不足或過度、呼吸運動或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨使用。 4、壓力調(diào)節(jié)容量控制pressure regulated volume control, PRVC為Servo300特有的通氣方式， PRVC設(shè)預置潮氣量，先給第一次控制呼吸吸氣壓為5cmH2O）,后根據(jù)呼吸機自動連續(xù)測定胸肺順應性和容量/壓力關(guān)系，調(diào)節(jié)第二次呼