老年肺炎與抗菌藥物的應(yīng)用

1、誰是老年人 發(fā)展中國家： 60 60 歲以上為老年人， 發(fā)達國家 ：65 65 歲以上為老年人。 老齡化社會：65歲以上占總?cè)丝?7%7% WHO WHO新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn) 青年：44歲以下 老年：7575-89歲 中年：45-59歲 長壽：9090歲以上 準(zhǔn)老年（老年前期）：6060-74歲下呼吸道：氣管、支氣管、肺、肺間質(zhì)定義 肺炎是指終末氣道,肺泡和肺間質(zhì)的炎癥， 可由疾病微生物、理化因素,免疫損傷、過敏及藥物所致。 細菌性肺炎是最常見的肺炎,也是最常見的感染性疾病之一。日常所講的肺炎主要是指細菌性感染引起的肺炎，此肺炎也是最常見的一種,在抗生素應(yīng)用以前，細菌性肺炎對兒童及老年人額健康威脅

2、極大，抗生素的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降，但近年來，盡管應(yīng)用強有力的抗生素和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。 分類發(fā)病地點：社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 長期護理中心（LTCF）獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）發(fā)生機制：墜積性肺炎 吸入性肺炎（隱匿性占38%） 局限性肺不張性肺炎（注意老年支氣管 肺癌引起）老年肺炎概述概述 老年人肺部感染是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一 老年肺部感染的發(fā)病率高、死亡率高，隨著年齡增長呈上升趨勢 調(diào)查顯示：老年感染性疾病中呼吸道感染占 57%，而病死人數(shù)占總死亡人數(shù)的 74.5%老年肺炎概述概述 肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的2020

3、倍 往往是另一種致死疾病的晚期合并癥 60歲以上尸檢中有肺炎者45%45%( (北京醫(yī)院)。 “肺炎是老年人的自然終點 ” 發(fā)病機制 宿主因素 共性：適應(yīng)能力減退，儲備能力減少，抵抗能力下降。 免疫功能下降 ，基礎(chǔ)肺臟功能下降 粘膜清除功能減退 有效咳嗽減少，隱性吸入增加 差異：遺傳因素，慢性疾病 發(fā)病機制 環(huán)境因素： 家中：39% 養(yǎng)老院：20% 慢性病房：4060% 病原：寄植相關(guān)危險因素 COPD 糖尿病 充血性心衰 腎功能不全 惡性腫瘤 冠心病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 慢性肝病 支氣管哮喘 慢性的基礎(chǔ)疾病main risk factor，住院的CAP老年患者6091%患一種或多種基礎(chǔ)疾病相關(guān)危險

4、因素口咽部寄植吸入粘液纖毛清除能力下降養(yǎng)老院宿主免疫防御機制受損鎮(zhèn)靜催眠藥物近期住院氣管插管留置胃管吸煙、酗酒基礎(chǔ)健康狀態(tài)不良近期手術(shù) 多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上 原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型 常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 起病隱襲,病情進展快 病變吸收緩慢 易誤診和漏診 臨床表現(xiàn)特點老年肺炎臨床癥狀 多數(shù)起病急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3患病前有上呼吸道感染。病程710天。 （一）寒戰(zhàn)、高熱 典型病例以突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，體溫可高達3940，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少?？股厥褂煤鬅嵝涂刹坏湫?，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。 老年肺炎臨床癥狀（二）咳嗽

5、、咳痰 初期為刺激性干咳，繼而咳出白色粘液痰或帶血絲痰，經(jīng)12天后，可咳出粘液血性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。 （三）胸痛 多有劇烈側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激隔胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。老年肺炎臨床癥狀（四）呼吸困難 由于肺實變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難、呼吸快而淺。病情嚴(yán)重時影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降而出現(xiàn)紫紺。 (五)其他癥狀 少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。 老年性肺炎的并發(fā)癥老年性肺炎的并發(fā)癥 老年性肺炎的并發(fā)癥較多，

6、如呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性腦病、心力衰竭、肺水腫、心律失常、急性心肌梗死、心絞痛、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、休克等 老年肺炎在病程中往往會累及胸膜，引起纖維蛋白滲出，導(dǎo)致胸膜炎，多數(shù)患者可隨肺炎的治愈而消散，但極少數(shù)病人要進行抽液治療老年性肺炎的并發(fā)癥老年性肺炎的并發(fā)癥 金黃色葡萄球菌肺炎，可產(chǎn)生肺組織壞死，以致化膿。肺炎可產(chǎn)生單個或多個肺膿腫，在炎癥消退時，可形成肺大泡及肺囊腫等改變，也可侵犯胸膜，并破入胸腔，形成膿胸或膿氣胸 心包膜的感染是肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)纖維素性、漿液性或化膿性心包炎老年性肺炎輔助檢查 血常規(guī)檢查 這是最常用的檢查手段。 正常人白細胞總數(shù)在 41010 9

7、 個/ L， 中性白細胞百分比小于70%， 如果白細胞總數(shù)超過1010 9 個/ L，中性白細胞百分比超過70%，我們就說這個病人的血象高，這是細菌性肺炎常見的血象改變。 老年性肺炎輔助檢查（2） X 線胸片檢查：這是診斷肺炎的重要手段（3）痰、血培養(yǎng)：合理的取患者的痰、血做培養(yǎng)有可能真正找出致病菌。醫(yī)生們就可以有針對性的采用對病原體敏感的藥物進行治療了。（4）其它：如果病人在同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎或X線胸片上有其它可疑的病變，而一般檢查難以明確診斷時，就需要進行胸部CT檢查或其他更進一步的檢查。 老年性肺炎的診斷與鑒別診斷老年性肺炎的診斷與鑒別診斷診斷診斷 單純的原發(fā)性肺炎診斷不難，但老年患者

8、，特別是體弱的老年患者，有時呼吸道癥狀不明顯而首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀或意識障礙、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，極易漏診或誤診 有的重癥肺炎以休克為突出表現(xiàn)，診斷更為困難。對老年患者懷疑有肺炎者，可做以上輔助檢查，協(xié)助診斷老年性肺炎的診斷與鑒別診斷老年性肺炎的診斷與鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷 1 1心力衰竭心力衰竭 2 2肺癌伴阻塞性肺炎肺癌伴阻塞性肺炎 3 3肺栓塞肺栓塞 4 . 4 . 肺結(jié)核肺結(jié)核 5 5其它其它心力衰竭心力衰竭 左心衰竭早期有咳嗽、咯泡沫痰左心衰竭早期有咳嗽、咯泡沫痰 呼吸困難較顯著，不能平臥呼吸困難較顯著，不能平臥 兩肺濕性羅音較為廣泛兩肺濕性羅音較為廣泛肺

9、癌伴阻塞性肺炎肺癌伴阻塞性肺炎 經(jīng)充分的抗菌素治療效果不理想或肺內(nèi)陰影性質(zhì)不明時應(yīng)經(jīng)充分的抗菌素治療效果不理想或肺內(nèi)陰影性質(zhì)不明時應(yīng) 作纖維支氣管鏡檢查，以助診斷作纖維支氣管鏡檢查，以助診斷肺栓塞肺栓塞 肺栓塞患者臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咯血痰、氣短、胸悶及胸痛等表現(xiàn)肺栓塞患者臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咯血痰、氣短、胸悶及胸痛等表現(xiàn) 肺部核磁或者肺部核磁或者CT檢查提示檢查提示 血血D-二聚體升高提示二聚體升高提示肺結(jié)核肺結(jié)核 近10年來，老年肺結(jié)核上升約 2-3倍，人口老齡化和老年人免疫力減退是老年結(jié)核上升的主要因素 而且臨床上常缺乏典型的癥狀、體征及X線表現(xiàn) 對發(fā)熱原因不明，X線有明顯陰影存在，

10、一般抗感染效果不佳者，應(yīng)想到肺結(jié)核的可能 要仔細追問病史，X線片上老結(jié)核病灶的存在及痰菌的檢查可幫助診斷其其 它它 伴消化道癥狀者應(yīng)與急性胃腸炎、急腹癥鑒別伴消化道癥狀者應(yīng)與急性胃腸炎、急腹癥鑒別 休克型肺炎應(yīng)與腦血管意外及其它原因所致休克進行鑒別休克型肺炎應(yīng)與腦血管意外及其它原因所致休克進行鑒別老年性肺炎治療 1.一般支持、對癥治療 2.病原學(xué)治療（抗菌素治療） 3.基礎(chǔ)疾病治療 4.并發(fā)癥治療一般支持對癥治療一般支持對癥治療 在老年肺炎整個過程中，精心護理護理極為重要。對活動不便的老年人要定期翻身，嚴(yán)密觀察病情變化，并做好心理護理，多安慰病人，急性期應(yīng)多臥床休息 對急性期患者，要給予低流量

11、、持續(xù)吸氧，保證患者的動脈血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg)，氧飽合度大于90% 急性期后應(yīng)加強活動，注意出入量平衡，鼓勵患者多飲水，并給予高熱量的流質(zhì)飲食 不能進食者可適當(dāng)補充液體，保持大便通暢一般支持對癥治療一般支持對癥治療 體溫超過體溫超過3939者，應(yīng)給予物理降溫，如酒精浴、冰者，應(yīng)給予物理降溫，如酒精浴、冰袋，有條件的可用冰毯，使患者體溫控制在袋，有條件的可用冰毯，使患者體溫控制在3838以以下，必要時給予藥物降溫下，必要時給予藥物降溫 鼓勵患者咳嗽，咯出痰液，對房間空氣進行濕化，鼓勵患者咳嗽，咯出痰液，對房間空氣進行濕化，并給予祛痰藥。定期進行叩背、吸痰，以保證呼吸并給予祛痰

12、藥。定期進行叩背、吸痰，以保證呼吸道通暢道通暢 除非干咳劇烈者，一般不用鎮(zhèn)靜藥和少用止咳劑。除非干咳劇烈者，一般不用鎮(zhèn)靜藥和少用止咳劑?？咕刂委?可根據(jù)痰培養(yǎng)、院內(nèi)或院外感染選擇抗菌素。此外還根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗、藥源、經(jīng)濟條件等情況應(yīng)用可根據(jù)痰培養(yǎng)、院內(nèi)或院外感染選擇抗菌素。此外還根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗、藥源、經(jīng)濟條件等情況應(yīng)用基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥的治療 慢性的基礎(chǔ)疾病：老年患者6091%患一種或多種基礎(chǔ)疾病 心律失常，可根據(jù)不同類型選用抗心律失常的藥物 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂極為重要 休克多見于低血容量休克和感染性休克，應(yīng)補充血容量，并合理選用血管活性藥物老年性肺炎的預(yù)防接種疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗

13、 1988年3月，世界衛(wèi)生組織在哥本哈根召開的“老年人肺炎球菌疫苗免疫咨詢會議”上建議，對所有老人和所有高危人群均給予肺炎疫苗接種。 美國2000年的衛(wèi)生目標(biāo)中規(guī)定，包括65歲以上老人在內(nèi)的容易并發(fā)肺炎球菌感染的高危人群，肺炎球菌疫苗的接種率應(yīng)達60%以上。 1996年底我國衛(wèi)生部批準(zhǔn)肺炎球菌疫苗進入中國，目前已在全國各地衛(wèi)生防疫部門廣泛使用。 老年性肺炎的預(yù)防-預(yù)防調(diào)養(yǎng)平時注防寒保暖，遇有氣候變化，隨時更換衣著，預(yù)防發(fā)生外感。居室要經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持空氣清新。盡量少去人聲嘈雜、空氣污濁的公共場所。 戒除吸煙，避免吸入粉塵和一切有毒或刺激性氣體。 加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。 進食或喂食時，注意力

14、要集中，要求患者細嚼慢咽，避免邊吃邊說，交食物嗆吸入肺。老年性肺炎的預(yù)防肺炎患者的飲食調(diào)理 肺炎患者宜多吃（喝）： 1、流質(zhì)，尤其是果汁； 2、新鮮水果和蔬菜； 3、多魚、蛋和其他富含維生素A的食物。老年人抗菌藥物的應(yīng)用人體人體細菌細菌抗菌藥物抗菌藥物吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗 菌 作 用 吞噬免疫感染人體、抗菌藥物和細菌的相互關(guān)系人體、抗菌藥物和細菌的相互關(guān)系抗生素分類： 1.-內(nèi)酰胺類抗生素 :青霉素 頭孢菌素 非典型的-內(nèi)酰胺類抗生素 2.喹諾酮類抗生素 3.氨基糖苷類抗生素 4.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 5.其他類型抗生素：四環(huán)素類抗生素 氯霉素 磺胺類 林可霉素及氯林可霉素頭孢菌素分代比

15、較頭孢菌素 第一代頭孢特點： 抗菌譜：主要對革蘭陽性菌、和部分陰性菌，如大腸桿菌、克雷白桿菌等，但對假單胞菌屬、腸桿菌屬和沙雷氏菌等無效。 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差，小于第2、3代頭孢。 對腎臟有一定毒性 第二代頭孢特點： 對G+菌作用第1代頭孢，G-菌作用較強，但對綠膿桿菌無效。 腎毒性卡那霉素慶大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素。 多粘菌素類、抗真菌類、兩性霉素，萬古霉素都有較強腎毒性； 磺胺類：磺胺噻唑氨苯磺胺磺胺甲基異惡唑。不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害 氨基糖苷類： 1 耳毒性：前庭功能損害，主要表現(xiàn)為眩暈和平衡失調(diào) 耳蝸神經(jīng)損害，造成耳聾， 2 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用等。 大劑量青霉素靜脈滴注可致癲癇樣

16、發(fā)作的“青霉素腦病”。 四環(huán)素可致良性顱壓增高癥。 亞胺培南/西司他丁(泰能)和氟喹諾酮類藥物，已有驚厥和誘發(fā)癲癇的報道。不良反應(yīng)消化道反應(yīng)： 最為常見，幾乎所有藥物均可出現(xiàn) 多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉等 腸道菌群紊亂及二重感染血液系統(tǒng)損害： 氯霉素類最容易影響粒白細胞的生成，甚至再障 溶血性貧血：青霉素類、頭孢菌素類、氯霉素及兩性霉素等 抑制腸道細菌而致維生素K合成障礙而致出血。不良反應(yīng)過敏反應(yīng) 過敏性休克：多見于青霉素類及鏈霉素 溶血性貧血：青霉素類及頭孢菌素類均能引起，少見 血清病反應(yīng)：多見于青霉素類；血管神經(jīng)性水腫；藥物熱 接觸性皮炎：最常見的不良反應(yīng)，青霉素類最高，尤其氨芐

17、 幾乎可累及所有器官和臟器，有報告認為其可導(dǎo)致SLE、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎或皮肌炎、間質(zhì)性腎炎、間質(zhì)性肺炎等。 老年人抗生素用藥原則 嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)征 合理掌握藥物劑量：年齡、體重、腎功能、血藥濃度監(jiān)測 盡量避免使用毒副作用強的藥物，并加強監(jiān)測 重視藥物相互作用 二重感染 注意心功能，水和電解質(zhì)平衡。 多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上 原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型 常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 起病隱襲,病情進展快 病變吸收緩慢 易誤診和漏診 臨床表現(xiàn)特點老年性肺炎的并發(fā)癥老年性肺炎的并發(fā)癥 金黃色葡萄球菌肺炎，可產(chǎn)生肺組織壞死，以致化膿。肺炎可產(chǎn)生單個或多個肺膿腫，在炎癥消退時，可形成肺大泡及肺囊腫等改

18、變，也可侵犯胸膜，并破入胸腔，形成膿胸或膿氣胸 心包膜的感染是肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)纖維素性、漿液性或化膿性心包炎老年性肺炎輔助檢查 血常規(guī)檢查 這是最常用的檢查手段。 正常人白細胞總數(shù)在 41010 9 個/ L， 中性白細胞百分比小于70%， 如果白細胞總數(shù)超過1010 9 個/ L，中性白細胞百分比超過70%，我們就說這個病人的血象高，這是細菌性肺炎常見的血象改變。 老年性肺炎的診斷與鑒別診斷老年性肺炎的診斷與鑒別診斷診斷診斷 單純的原發(fā)性肺炎診斷不難，但老年患者，特別是體弱的老年患者，有時呼吸道癥狀不明顯而首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀或意識障礙、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，極易漏診或誤診 有的