手術科室輸血評估表

1、手術科室輸血評估表 科室：性別：男女年 齡：病 案 號：血 型：診斷：輸血史：有無不良反應史：有無失血量： ml輸血時間：術前中后貧血類型：急性/慢性貧血原因：失血 溶血 造血障礙病史摘要血液檢驗時 間Hb(g/L)HctPltPT(s)APTT(s)Fig總蛋白白蛋白治療過程晶體液品種及用量：膠體液品種及用量：輸血過程時 間血液品種數 量時 間血液品種數 量臨床輸血指征掌握情況紅細胞合理輸血理由：1、 Hb70g/L 2、 Hb在70-100g/L，根據病情決定 3、 嚴重創(chuàng)傷合并感染，Hct可達0.35 不合理輸血理由：1、 失血患者補液擴容前輸紅細胞 2、 Hb100 g/L. 3、 失

2、血量20%自身血容量 血小板合理輸血理由：1、 Plt50×109/L 2、 術中出現不可控制性滲血不合理輸血理由：1、 Plt100×109/L 2、 Plt在（50-100）×109/L，無出血 3、 量不足（一次性輸注2.0×1011）新鮮冰凍血漿合理輸血理由：1、 PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌慢性滲血 2、 輸血量自身血容量3、 凝血功能障礙 4、 緊急對抗華法林抗凝血作用 不合理輸血理由：1、 無上述血漿輸注指征 2、 用于擴容 3、 治療低蛋白血癥 4、 與紅細胞搭配輸注 5、 用于補充營養(yǎng) 6、 用于提高免疫力 7、 促進刀口愈合 8

3、、 FFP量不足（10-15ml/kg） 全血合理輸血理由：1、 低血容量性休克 2、 持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量的30% 不合理輸血理由：無上述理由 初步評價: 合理部分合理不合理非手術科室輸血評估表 科室：性別：男女年 齡：病 案 號：血 型：診斷：輸血史：有無不良反應史：有無失血量： ml貧血類型：急性/慢性貧血原因：失血 溶血 造血障礙病史摘要血液檢驗時 間Hb(g/L)HctPltPT(s)APTT(s)Fig總蛋白白蛋白治療過程晶體液品種及用量：膠體液品種及用量：輸血過程時 間血液品種數 量時 間血液品種數 量臨床輸血指征掌握情況紅細胞合理輸血理由：1、 Hb60g/L或

4、Hct0.20 2、若有嚴重感染，Hct可達0.35 不合理輸血理由：4、 Hb60g/L或Hct0.20 ，無缺氧癥狀 血小板合理輸血理由：1、 Plt（10-50）×109/L，伴有出血 2、Plt5×109/L，應立即輸Plt 不合理輸血理由：1、 Plt50×109/L 時輸Plt 2、Plt5×109/L，未立即輸 Plt 3、量不足（一次性輸注2.0×1011） 新鮮冰凍血漿合理輸血理由：1、各種原因引起的多種凝血因子或凝血酶缺乏并伴有出血表現 不合理輸血理由：1、 無上述血漿輸注指征 2、 用于擴容 3、 治療低蛋白血癥 4、 與

5、紅細胞搭配輸注 5、 用于補充營養(yǎng) 6、 用于提高免疫力 7、FFP量不足（10-15Ml/kg）全血合理輸血理由：1、 急性出血引起Hb70g/L或Hct0.22 2、出現失血性休克 不合理輸血理由：無上述理由 初步評價: 合理部分合理不合理臨床輸血評估、評價表 臨床診斷輸 血 史有 無輸血前檢驗 指 標ABO血型： 型 RhD血型：Hb： g/L HCT： WBC: ×109/L RBC: ×1012/LPLT： ×109/L PT： sec APTT： sec 其它：輸血目的提高紅細胞攜氧能力 糾正凝血功能障礙血液類型及 劑 量少白紅細胞 血漿 血小板 冷沉

6、淀 其它： U ml 治療量 U輸血不良反 應有 無輸血不良反應癥狀發(fā)熱 畏寒 寒戰(zhàn) 過敏性皮疹 蕁麻疹 過敏性休克 溶血性貧血 其它輸血不良反應處置記 錄輸血后檢驗 指 標Hb： g/L HCT： WBC: ×109/L RBC: ×1012/LPLT： ×109/L PT： sec APTT： sec 其它：輸血療效評 價合理性評 價1.輸血指征：符合 不符合2.成分血選擇：合理 不合理3.劑量：準確 過量 不足安全性評 價1.是否符合臨床輸血技術規(guī)范：符合 不符合2.臨床輸血過程有無差錯：有 無3.臨床輸血過程有無不良反應：有 無4.出現輸血不良反應是否及時

7、有效處理：是 否5.輸血不良反應是否引起嚴重后果或引起醫(yī)療糾紛：是 否有效性評 價1.是否達到輸血效果：完全達到 部分達到 未達到2.輸血后效果：Hb提升 PLT提升 凝血功能改善 貧血改善 癥狀緩解 其它備注：在所有選項的打，未選項的中不做任何符號。 醫(yī)師簽名： 年 月 日臨床輸血評價表 臨床診斷輸血不良反 應有 無輸血不良反應類型發(fā)熱 畏寒 寒戰(zhàn) 過敏性皮疹 蕁麻疹 過敏性休克 溶血性貧血 其它輸血不良反應處置記 錄輸血后檢驗 指 標Hb： g/L HCT： WBC: ×109/L RBC: ×1012/LPLT： ×109/L PT： sec APTT： sec 其它：輸血療效評 價合理性評 價1.輸血指征：符合 不符合2.成分血選擇：合理 不合理3.劑量：準確 過量 不足安全性評 價1.是否符合臨床輸血技術規(guī)范：符合 不符合2.臨床輸血過程有無差錯：有 無3.臨床輸血過程有無不良反應：有 無4.出現輸血不良反應是否及時有效處理：是 否5.輸血不良反應是否引起