非靜脈曲張上消化道出血

1、非靜脈曲張非靜脈曲張性上消化道性上消化道出血出血消化道出血的分類及概念消化道出血的分類及概念1.上消化道出血 十二指腸懸韌帶（Treitz 韌帶）以上的消化道-食管、胃、十二指腸、膽胰、胃空腸吻合術(shù)后的臨近的空腸疾病所引起的出血 占 全 部 消 化 道 出 血 的 7 5 % 8 0 % ， 病 死 率5% 10%2.下消化道 Treitz 韌帶以下的消化道-空腸、回腸、結(jié)直腸大出血： 24h內(nèi)/短時(shí)間出血量超過(guò)1000ml/800ml以上或血容量減少20%以上，多出現(xiàn)明顯的急性循環(huán)衰竭，往往需輸血才能糾正持續(xù)出血：24h內(nèi)兩次內(nèi)鏡均見(jiàn)活動(dòng)出血 或者出血持續(xù)60h以上，需輸血3000ml才能穩(wěn)

2、定循環(huán)再發(fā)出血：指兩次出血的時(shí)間間隔17d林三仁主林三仁主編編。消化。消化內(nèi)內(nèi)科科學(xué)學(xué)高高級(jí)教級(jí)教程。程。2010年年1月第一版第三次印刷月第一版第三次印刷上消化道出血病上消化道出血病 因因四大常見(jiàn)病因 1）消化性潰瘍：胃、十二指腸潰瘍 2）食管胃靜脈曲張 3）急性胃粘膜損害（應(yīng)急性潰瘍， Stress ulcer） （急性糜爛出血性胃炎） 大手術(shù) 顱腦外傷 腦出血 急性心梗 燒傷 急性傳染病 藥物：非甾體消炎藥-NSAID 4）胃癌 （胃腫瘤）其 他 病 因 賁 門 粘 膜 撕 裂 癥（ M a l l o r y - W e i s s syndrome） 血管畸形 如Dieulafoy

3、病 胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndrome） DieulafoyDieulafoy病（杜氏?。┎。ǘ攀喜。┰\斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（ ChristopherChristopher） 1 1）活動(dòng)性出血，其局部粘膜正常或小范圍（）活動(dòng)性出血，其局部粘膜正?；蛐》秶?mm5-10ml/日 黑糞 50-100ml 嘔血 250-300ml 全身癥狀 400-500ml/次 周圍循環(huán)衰竭 1000ml/短時(shí)間 參考Hb、 輸血量上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)-中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2009 年年 10 月第月第 48卷第卷第

4、10 期期1）臨床表現(xiàn) （1）嘔血、便血、胃管抽出新鮮血 （2）腸鳴音 活躍 （3）Bp P、中心靜脈壓 （4）Hb：RBC、Hb、Hct繼續(xù)下降 （5）BUN：補(bǔ)液量與尿量足夠,血尿素氮持續(xù)或再次增高 （除外腎功衰竭）2）胃鏡檢查 急診胃鏡指出血2448小時(shí)內(nèi)的胃鏡 出血性消化性潰瘍的內(nèi)鏡出血性消化性潰瘍的內(nèi)鏡 Forrest 分級(jí)分級(jí)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案草案)-中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2005 年年 1 月第月第 44 卷第卷第 1 期期急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州，杭州

5、)-中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2009 年年 10 月第月第 48卷第卷第 10 期期 （1）病史、癥狀、體征 非曲張靜脈出血 消化性潰瘍： 柏油便 年輕人 消化性潰瘍癥狀 賁門粘膜撕裂癥： 嘔吐病史 先吐食物后吐血 急性胃粘膜損害： 各種應(yīng)急事件 服藥史 進(jìn)展期胃癌： 多為間斷少量出血 ，伴消瘦、納差 膽道出血： 腹痛、黃疸、消化道出血三聯(lián)征 （2）胃鏡 首選 急診（24 48小時(shí)內(nèi)） 診斷+治療 （3）X線鋇餐 十二指腸降段以下出血 不適合活動(dòng)出血時(shí) (4）其他 血管造影 膠囊內(nèi)鏡 雙氣囊小腸鏡 放射性同位素檢查 吞線試驗(yàn) 治治 療原則療原則 1 一般性處理： 禁食 吸氧 監(jiān)護(hù) 保暖 防誤

6、吸 防摔傷 2維持有效循環(huán)血容量（液體復(fù)蘇） 3止血措施 3.1.非曲張靜脈出血 3.2.曲張靜脈出血 4. 原發(fā)病的治療2維持有效循環(huán)血容量（液體復(fù)蘇） 1）立即建立快速靜脈通道 2）液體種類和輸液量 等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品輸血指征： （1)收縮壓 30mmHg, （2)血紅蛋白 70g/L,Hct 120 次/分) 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)-中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2009 年年 10 月第月第 48卷第卷第 10 期期1）藥物 （1）抑制胃酸分泌藥 機(jī)理 a.大劑量PPI：重癥：奧美拉唑(如洛賽克)80mg 靜脈推注后,

7、以8mg/h輸注持續(xù)72h, 普通：奧美拉唑40mg Q12h b.H2RA： 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或靜脈滴注,可用于低?；颊?（2）止血藥 - 確切效果未能證實(shí),不作為一線藥物使用 對(duì)凝血功能障礙者：維生素K1、血凝酶、止血芳酸等靜脈應(yīng)用 胃管注入或口服：凝血酶 去甲腎上腺素溶液(8mg,加入冰生理鹽水100200ml) 云南白藥、硫糖鋁混懸液2）內(nèi)鏡： 噴藥、注射、止血鈦夾、電凝、氬氣（APC、微波、激光3）手術(shù)治療 診斷明確但藥物和介入治療無(wú)效者 結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療 4）介入治療 血管栓塞急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案草案

8、)-中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2005 年年 1 月第月第 44 卷第卷第 1 期期急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009(2009，杭州，杭州) )-中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 20092009年年1010月第月第4848第第1010期期內(nèi)鏡內(nèi)鏡止止血血止血止血夾夾4.原發(fā)病的治療 幽門螺桿菌（Hp）陽(yáng)性的消化性潰瘍,應(yīng)擇期抗Hp治療 需長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者，推薦同時(shí)服用PPI或黏膜保護(hù)劑預(yù) 后 判 斷積分積分 5 者為高危，者為高危，34 分為中危，分為中危，02 分為低危。分為低危。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)-中華內(nèi)

9、科雜志中華內(nèi)科雜志 2009 年年 10 月第月第 48卷第卷第 10 期期急性非靜脈曲張性上消化道出血診治流程上消化道出血中醫(yī)辨證論治 基本病機(jī)：熱甚灼絡(luò)，迫血妄行，血液不循常道；或氣虛不能攝血，血不循經(jīng)，溢于脈外。 病位：在胃，與肝脾密切相關(guān)。 病理性質(zhì)：實(shí)證、虛證?？捎蓪?shí)轉(zhuǎn)虛，多虛實(shí)夾雜。 治療原則：急者治其標(biāo)、緩者治其本、標(biāo)本兼治。上消化道出血中醫(yī)辨證論治 胃熱熾盛 癥候：出血暴急，嘔吐紫暗或咖啡色，甚則鮮紅，?；煊惺澄餁?jiān)?，大便色黑如漆，胃中灼熱，胃脘脹痛，口臭且干，渴喜冷飲，煩躁不安，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。 治法：清胃泄熱，涼血止血。 方藥：瀉心湯加減。 大黃 黃連 黃芩 茜草 側(cè)柏葉

10、 棕櫚炭 牡丹皮 梔子 地榆 加減：惡心嘔吐，加代赭石、竹茹；兼有嘈雜，唇舌干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，治宜玉女煎加減。上消化道出血中醫(yī)辨證論治 肝火犯胃 癥候：大便色黑，或有嘔血，血色鮮紅或紫紅，夾有食物殘?jiān)鸽渥仆?，胸脅脹痛，口苦且臭，口干溲赤，泛酸嘈雜，心煩易怒，或有黃疸，脅痛宿疾，或見(jiàn)赤絲蛛縷，痞塊，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。 治法：瀉肝清胃，降逆止血。 方藥：龍膽瀉肝湯加減 龍膽草 黃連 黃芩 柴胡 生地 梔子 牡丹皮 大黃 地榆 旱蓮草 側(cè)柏葉 甘草 加減：脅痛甚，加郁金；兼有黃疸、痞塊，加茵陳、虎杖；血量多，加三七粉。上消化道出血中醫(yī)辨證論治 瘀阻胃絡(luò) 癥候：大便黑稀，嘔血紫黑，胃脘刺痛，

11、痛有定處，切之拒按，面色暗黑，口渴但漱而不欲咽，舌暗紅有瘀斑，脈弦澀。 治法：化瘀和胃，活血止血。 方藥：血府逐瘀湯合失笑散加減 桃仁 紅花 川芎 生地 當(dāng)歸 赤芍 枳殼 柴胡 炒蒲黃 五靈脂 三七粉 白及 加減：瘀血化熱，兼有發(fā)熱，入夜熱甚，加牡丹皮、秦艽。 中成藥：云南白藥上消化道出血中醫(yī)辨證論治 脾不攝血 癥候：大便色黑稀溏，嘔血暗淡，胃脘隱痛，面色萎黃，唇甲淡白，或見(jiàn)腹脹腸鳴，胃納呆滯，心悸頭暈，神疲乏力，少氣懶言，口淡乏味，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 治法：健脾補(bǔ)虛，益氣攝血 方藥：歸脾湯加減 人參 炙黃芪 黨參 白術(shù) 茯苓 當(dāng)歸炭 龍眼肉 藕節(jié)炭 白及 三七粉 炙甘草 加減：如胃痛隱隱

12、，喜溫喜按，舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)，治宜黃土湯加減。上消化道出血中醫(yī)辨證論治 氣隨血脫 癥候：嘔血傾盆，大便溏黑，甚則紫紅，量多不止，面色蒼白，唇甲淡白，眩暈，心悸氣短，煩躁口干，汗出肢冷，尿少，神智恍惚或昏迷，舌淡，脈細(xì)弱無(wú)力或微細(xì)欲絕。 治法：益氣攝血，回陽(yáng)固脫 方藥：獨(dú)參湯或參附湯合生脈散加減 人參 黃芪 附子 麥冬 阿膠 山萸肉 上消化道出血中醫(yī)辨證論治 其他方法 單方驗(yàn)方： 白及粉9g，三七粉6g，大黃粉3g調(diào)成糊狀，1日分2-3次服； 復(fù)方五倍子液：五倍子15g，訶子6g，明礬1g，口服或灌胃給藥。 大出血： 24h內(nèi)/短時(shí)間出血量超過(guò)1000ml/800ml以上或血容量減少

13、20%以上，多出現(xiàn)明顯的急性循環(huán)衰竭，往往需輸血才能糾正持續(xù)出血：24h內(nèi)兩次內(nèi)鏡均見(jiàn)活動(dòng)出血 或者出血持續(xù)60h以上，需輸血3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)再發(fā)出血：指兩次出血的時(shí)間間隔17d林三仁主林三仁主編編。消化。消化內(nèi)內(nèi)科科學(xué)學(xué)高高級(jí)教級(jí)教程。程。2010年年1月第一版第三次印刷月第一版第三次印刷DieulafoyDieulafoy病（杜氏?。┎。ǘ攀喜。┰\斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（ ChristopherChristopher） 1 1）活動(dòng)性出血，其局部粘膜正?；蛐》秶ǎ┗顒?dòng)性出血，其局部粘膜正常或小范圍（3mm5-10ml/日 黑糞 50-100ml 嘔血 250-300ml 全身癥狀 400-500ml/次 周圍循環(huán)衰竭 1000ml/短時(shí)間 參考Hb、 輸血量出血性消化性潰瘍的內(nèi)鏡出血性消化性潰瘍的內(nèi)鏡 Forrest 分級(jí)分級(jí)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案草案)-中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2005 年年 1 月第月第 44 卷第卷第 1 期期急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州，杭州)-中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2009 年年 10 月第月第 48卷第卷第 10 期期 （1）病史、癥狀、體征 非曲張靜脈出