靶向治療科劉清俊惡性腫瘤的綜合治療及內(nèi)科治療

1、惡性腫瘤的綜合治療惡性腫瘤的綜合治療及內(nèi)科治療概述及內(nèi)科治療概述全世界每年大約新增1100萬癌癥患者全世界每年死于癌癥高達(dá)700萬人。腫瘤的發(fā)病及死亡率每年在逐步增加。20002000年全世界最常見年全世界最常見1515種癌癥的估計發(fā)病率和死亡率種癌癥的估計發(fā)病率和死亡率千千肺癌肺癌乳腺癌乳腺癌結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌胃癌胃癌肝癌肝癌前列腺癌前列腺癌子宮頸癌子宮頸癌食管癌食管癌膀胱癌膀胱癌非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤口腔癌口腔癌白血病白血病胰腺癌胰腺癌卵巢癌卵巢癌腎癌腎癌男性男性女性女性1200120010001000800800600600400400200200Parkin et al 2001P

2、arkin et al 2001我國高發(fā)癌譜的變化趨勢我國高發(fā)癌譜的變化趨勢 70年 90年 2000年 胃癌 胃癌 肺癌 食管癌 肝癌 肝癌 肝癌 肺癌 胃癌 肺癌癥 食管癌 食管癌 宮頸癌 直結(jié)腸癌 直結(jié)腸癌近半個世紀(jì)以來腫瘤的診治水平有了長足的進(jìn)步影象學(xué)的發(fā)展與腫瘤的診斷起很重要的作用（xB超CT核磁Pet-ct)新的藥物不斷發(fā)現(xiàn)，用藥方法在不斷改進(jìn)治療模式的改進(jìn) 單藥治療聯(lián)合化療規(guī)范化治療個體化靶向治療惡性腫瘤的治療手段惡性腫瘤的治療手段手術(shù)：局限性腫瘤切除（根治或姑息）放療：用高能射線殺傷腫瘤細(xì)胞，使其不能增殖，也屬局部治療（根治或姑息） 化學(xué)治療：化學(xué)藥物治療是全身治療的重要手段，

3、簡稱化療惡性腫瘤的治療手段惡性腫瘤的治療手段生物治療：免疫治療、靶向治療、基因治療中藥治療：晚期和不能做化療的患者、老年患者，主要用于康復(fù)期治療激素或內(nèi)分泌治療其他：物理療法、射頻等惡性腫瘤的治療原則惡性腫瘤的治療原則 綜綜合治療合治療 綜合治療是根據(jù)患者的一般情況、腫瘤的類型、病理分化程度、臨床分期采用多種治療手段，以達(dá)到延長生存和提高生存質(zhì)量的目的。內(nèi)科腫瘤治療的范疇內(nèi)科腫瘤治療的范疇腫瘤的化療生物及靶向治療激素的內(nèi)分沁治療中藥治療其他惡性腫瘤的化學(xué)治療惡性腫瘤的化學(xué)治療化學(xué)治療的理論基礎(chǔ)化學(xué)治療的理論基礎(chǔ) 細(xì)胞增殖動力學(xué) 凋亡 M 有絲分裂期 G1 DNA合成前期 S DNA合成期 G2

4、 DNA合成后期M G2 G1 S化學(xué)藥物用藥原則 要根據(jù)細(xì)胞增殖動力學(xué)理論 化療藥物分為： 細(xì)胞周期特異性藥物 作用于S期的抗代謝藥物 作用于M期的生物堿類藥 細(xì)胞周期非特異性藥物 包括烷化劑、抗生素類 聯(lián)合化療： 細(xì)胞周期多個作用點(diǎn)聯(lián)合用藥抗腫瘤藥物分類細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物烷化劑： 氮芥、環(huán)磷酰胺、塞替派、亞硝酸類藥、異環(huán)磷酰胺、馬利蘭、馬法蘭等。鉑類化合物： 順鉑、卡鉑、草酸鉑、奈達(dá)鉑抗生素類： 表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、博萊霉素、爭光 霉素、阿克拉霉素等。拓樸異構(gòu)酶抑制劑： 依立替康、拓樸替康、羥基喜樹堿作用有絲分裂（生物堿類）： 紫杉醇、長春新堿、長春花堿、高三類衫脂堿、長春瑞

5、濱。影響核酸代謝的藥物 甲氨喋呤、氟脲嘧啶、培美曲塞、阿糖胞苷、吉西他濱、羥基脲、6MP 6TG等激激 素素 類類抗雌激素：他莫昔芬。芳香化酶抑制劑：來曲唑、阿那曲唑。孕激素：甲地孕硐、甲羥孕硐。性激素：甲睪、甲酸睪硐 、 比卡魯胺、緩?fù)肆觥０邢蛑委熕幬锇邢蛑委熕幬?EGRF類： 易瑞沙、特羅凱、埃克替尼。 單抗： 利妥昔單抗、西妥昔單抗、曲妥珠單抗、格列衛(wèi)等等 VEGF類： 貝伐單抗、沙利杜胺、恩度、參一膠囊。 多靶點(diǎn)藥： 索拉菲尼、舒尼替尼、范德他尼、近代腫瘤治療的重要里程碑中中 藥藥 治治 療療艾迪注射液康萊特注射液復(fù)方苦參注射液康艾注射液消癌平等內(nèi)科治療的適應(yīng)癥內(nèi)科治療的適應(yīng)癥 血液系

6、統(tǒng)的腫瘤：白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性淋巴瘤。 化療敏感性腫瘤：睪丸癌、惡性葡萄胎、絨癌、小細(xì)胞肺癌、腎母細(xì)胞瘤、骨肉瘤、橫紋肌肉瘤。 晚期腫瘤姑息性化療：延長生存改善生存質(zhì)量、如肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤、腎癌等等內(nèi)科治療的適應(yīng)癥內(nèi)科治療的適應(yīng)癥 復(fù)發(fā)腫瘤的解救治療。 術(shù)后的輔助化療。 術(shù)前的新輔助化療。 同步放化療。 特殊途徑的腔內(nèi)治療、胸腹水靶向注射、介入治療。常見惡性腫瘤的內(nèi)科治療 小細(xì)胞肺癌病理分類 非小細(xì)胞肺癌（腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌） 分化程度 （級 級 級）小細(xì)胞肺癌的臨床分期 局限期 病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌和鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫，聲帶麻痹和胸腔積液。

7、約占1/3。放化療有效率70%-90%中位生存14-20個月，兩年生存率40%。 廣泛期 超過局限的病變稱廣泛期。有效率60%-70%，中位生存9-11個月，兩年生存率5%。SCLC的治療原則 以化療為基礎(chǔ)的綜合治療 化療方案 EP方案 順鉑 75mg/m2 第1天或分3天 VP-16 100mg-120mg/m2X3天 二線方案 CPT-11+DDP 順鉑 60mg/m2 靜滴第1天， CPT-11 60mg/m2 靜滴第1、8、15天 放療 腦轉(zhuǎn)移 卡氮芥 尼莫司汀、洛莫時丁非小細(xì)胞肺癌綜合治療原則 手術(shù)是最重要的手段，期手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療，期爭取手術(shù)治療，期B部分患者可做新輔助化療后爭取手術(shù)

8、切除。 術(shù)后輔助化療：期B以后的非小細(xì)胞肺癌患者均應(yīng)做輔助化療。1995年世界薈萃分析輔助化療可使術(shù)后五年生存率提高百分之五。 術(shù)后放療：Lally進(jìn)行7465例回顧性分析，結(jié)果顯示術(shù)后放療對. 期非小細(xì)胞肺癌無生存影響，但對切緣陽性應(yīng)選擇術(shù)后放療。 晚期非小細(xì)胞肺癌以內(nèi)科化療及最佳支持療法為主。非小細(xì)胞肺癌一線化療方案 NP方案 長春瑞濱 25mg/m靜脈點(diǎn)滴第1.8天 順鉑 80mg/m靜脈點(diǎn)滴第1，2，3天TP方案 紫杉醇 175mg/m靜脈點(diǎn)滴第1天 順鉑 75mg/m靜脈點(diǎn)滴第2天或第1.2.3天 DP方案 多西他賽 75mg/m靜脈點(diǎn)滴第1天 順鉑 75mg/m靜脈點(diǎn)滴第2天或第1

9、.2.3天GP方案 吉西他濱 1000mg/m靜脈點(diǎn)滴第1.8天 順鉑 75mg/m靜脈點(diǎn)滴第2天或第1.2.3天以上方案均21天為一周期。 非小細(xì)胞肺癌的二線治療 泰素帝: 75/ 靜點(diǎn) 第一天 每三周一次 關(guān)于NSCLC的靶向治療 小分子酪氨酸激酶抑制劑（EGRF-ITK.） 易瑞沙 250 Qd 特羅凱 150 Qd 貝伐單抗（AVastin). C225(愛必妥） 培美曲賽: 500 / 靜點(diǎn) 第一天 每三周一次 消化道腫瘤食管癌治療原則 0IIA首選手術(shù) 切緣不凈者行輔助放療、化療。 b 、 a 先行放化療，有效或無進(jìn)展的選擇手術(shù)切除。 b 先化療，必要時息姑性放療。 食管癌化療方案

10、 PF方案 DDP75100 mg/m2 靜點(diǎn)第1天或分次 5-Fu1000 mg/m2 連續(xù)靜滴 5天 TP方案 紫杉醇 175mg/m2 靜點(diǎn)第1天 順鉑 75mg/m2 靜點(diǎn)第1天或連用三天 GP方案 吉西他濱 1000 mg/m2 靜點(diǎn)第1、8天 DDP 40 mg/m2 第8、9天6個周期胃癌治療原則 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或臨床評估可手術(shù)的，首選手術(shù) 術(shù)后T2No，有高危因素：低分化腺癌，有脈管瘤栓，年齡35歲或T3/4患者均應(yīng)做輔助化療 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者給全身化療或參加臨床實(shí)驗 不能耐受手術(shù)的，給支持治療或中藥免疫治療。 胃癌的常用化療方案 以5Fu 為主的聯(lián)合化療方案 Fup很多國家視為胃

11、癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案 DDP75mg-100 mg/m2 靜點(diǎn)第一天或分三天 5-Fu 1000 mg/m2d 持續(xù)靜點(diǎn) 24小時第一天 LFUP方案 以上方案在輸5-FU前給亞葉酸鈣 （LV）0.2靜點(diǎn)，余同上 FOLFOX4 OXA（草酸鉑）85 mg/m2 靜點(diǎn) 第1天 5-FU 400mg/m2 靜推第1、2天 5-FU 600mg/m2 持續(xù)靜點(diǎn)（加泵）48小時 LV 200mg/m2 用氟尿嘧啶前給藥，靜滴第2天 兩周方案 重復(fù)使用胃癌的常用化療方案 TFP 紫杉醇 175 mg/m2 靜脈點(diǎn)滴第1天 DDP 20mg/m2 靜點(diǎn)第15天 5-FU 750mg/m2 靜點(diǎn)第15天 DL

12、FP方案 阿霉素 30mg/m2 靜點(diǎn)第1天 LV 0.2mg/m2 靜點(diǎn)第15天 5-FU 750mg/m2 靜點(diǎn)第15天 DDP 20mg/m2 靜點(diǎn)第15天大腸癌 治療原則 只要能手術(shù)一定要手術(shù)治療。 術(shù)后期有以下因素的應(yīng)做輔助化療 淋巴結(jié)取樣不足14個， 淋巴管和血管侵入（瘤栓） 病理分化差 腫瘤標(biāo)志物不良 術(shù)前有穿孔和梗阻大腸癌 期 術(shù)后應(yīng)常規(guī)輔助化療 IV期以化療為主或做靶向治療 直腸癌治療原則，與大腸癌大致相同 肝轉(zhuǎn)移的治療 孤立病灶能切除的則可切除 介入治療 靶向治療 愛必妥+化療大腸 化療方案 FOLFOX4方案（同胃癌） FOLFOX6 OXA1000 mg/m2 iV 2

13、h 第1天 LV400mg/m2 靜點(diǎn)第1天 5-Fu400mg/m2靜推 第1天 5-Fu24003000mg/m2 持續(xù)靜滴（加泵）48小時 二周方案 FOLFLR1方案 CPT11（伊立替康）180 mg/m2 iV 90分鐘 第1天 LV400mg/m2 靜點(diǎn)第1天 5-Fu400mg/m2靜推 第1天 5-Fu24003000mg/m2 持續(xù)靜滴（加泵）48小時 二周方案 卡培他濱+草鉑 希羅達(dá) 125 mg/m2 口服，每日二次，用2周休息一周 草酸鉑 靜點(diǎn)第1天 三周方案 肝膽胰惡性腫瘤 治療應(yīng)以手術(shù)為主 化療不敏或與耐藥基因過渡表達(dá)有關(guān) 很有希望的治療藥物：靶向治療 肝癌：索拉

14、菲尼 胰腺癌：健擇特羅凱 中藥治療乳腺癌 治療原則（最有效的綜合治療方案） 期 以手術(shù)治療為主且趨向保乳加放療，高?；颊咝g(shù)后輔助化療。 期 先手術(shù)后進(jìn)行輔助化療，對部分腫塊大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的選擇局部放療。 期a 新輔助化療后再做手術(shù)，術(shù)后根據(jù)臨床情況給放、化療。 以上各期如受體ER和PR陽性， 應(yīng)在化放后做內(nèi)泌治療。 期 以內(nèi)科為主的綜合治療。乳腺癌術(shù)后予后因素項 目 良差腫瘤大小5cm5cm分化程度IIIIII淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3個淋巴結(jié)3個受體情況ERPR（+） ER（-）PR（-）基因情況CCrb-B2(+)CCrb-B2(-)乳腺癌 綜合治療 手術(shù) 化療 放療 內(nèi)分泌治療 靶向治療 免疫治療 中

15、藥治療乳腺治療的化療方案 手術(shù)前新輔助化療 手術(shù)后的輔助化療 晚期患者的解救化療常用化療方案 CMF方案： 環(huán)磷酰胺100mg/m2口服 第114天甲氨喋呤40mg/m2靜點(diǎn)第1、8天 5-Fu500mg/m2靜點(diǎn)第1、8天 FAC方案：5Fu500mg/m2 靜點(diǎn)第1、8天 ，28天為一周期限阿霉素500mg/m2 靜點(diǎn) 第1天 環(huán)磷酰胺 500mg/m2 靜點(diǎn) 第1天 21天為一周期常用化療方案 AC方案： 阿霉素 60mg/ m2 靜注第一天 環(huán)磷酰胺 600mg/m2 靜滴 第一天 21天為一周期 TA方案： 泰索帝 75 mg/m2 靜滴第一天阿霉素 50 mg/m2 靜注第一天 2

16、1天為一周期 NA（P）方案： 長春瑞濱 25 mg/m2 靜滴第1、8天 阿霉素 50 mg/m2靜注 第1天 順 鉑 80 mg/m2 靜滴第13天 內(nèi)分泌治療 受體陽性ER.ER(陽性)：老年和絕經(jīng)期晚期患者可以首選 他莫昔芬：對絕經(jīng)前患者有效 芬香化酶抑制劑：絕經(jīng)后的患者常選擇 來曲唑2.5mg/d，乙烯美坦25mg/d， 各種年齡：都可用他莫昔芬、甲地孕酮 時間3-5年乳腺癌靶向治療 HER-2陽性：cerb-B2（+）（免疫組化法）應(yīng)做螢光原位雜交法，確定是否用曲妥珠單抗 曲妥珠單抗4mg/kg 靜滴90分，第1天，以3mg/kg靜滴30分，每周一次。惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋

17、巴結(jié)或結(jié)外組織及器官的惡性腫瘤。 霍奇金淋巴瘤（HL）： RS細(xì)胞是HL診斷性細(xì)胞 非霍奇金淋巴瘤（NHL） B淋巴細(xì)胞淋巴瘤和T淋巴細(xì)胞淋巴瘤惡性淋巴瘤的病理分型HL 經(jīng)典的HL分型 a.富于淋巴細(xì)胞經(jīng)典型 b.結(jié)節(jié)硬化型 c.混合細(xì)胞型 d.淋巴細(xì)胞消減型 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型的HL約占HL的5-6%，變異的RS細(xì)胞，部分CD2是陽性這類預(yù)后好。惡性淋巴瘤的病理分型NHL 惰性淋巴瘤：小細(xì)胞淋巴瘤，濾泡細(xì)胞性淋巴瘤等 侵襲性淋巴瘤：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，套細(xì)胞淋巴瘤等 高侵襲性淋巴瘤：T細(xì)胞淋巴瘤，母細(xì)胞淋巴瘤，佰基特淋巴瘤等HL治療原則 以化放療為主 局限型HL（-期）以放化療綜合治療為主

18、，5年無病生存期約大于85-95% 進(jìn)展期HL(-)以全身化療為主，化療后可局部姑息放療。5年生存可達(dá)30-80%淋巴瘤的IPI評分HL的治療方案 MOPP (氮芥，長春新堿，甲基芐肼，強(qiáng)的松） COPP （環(huán)磷酰胺，長春新堿，甲基芐肼，強(qiáng)的松） ABVD 阿霉素25mg/m2 靜注第1、15天 博來霉素10mg/m2 靜注第1、15天 長春地辛6mg/m2 靜注第1、15天 氮烯咪胺375mg/m2 靜注第1、15天， 28天一周期NHL的化療方案 CHOP方案 環(huán)磷酰胺75mg/m2 靜注 第1天 阿霉素75mg/m2 靜注 第1天 長春新堿1.4mg/m2 靜注 第1天 強(qiáng)的松100mg/d 口服 第1-5天 21或14天為一周期NHL的靶向治療 B淋巴瘤細(xì)胞約90%以上表達(dá)CD20，美羅華（利妥昔單抗）能特異性與瘤細(xì)胞的CD20結(jié)合。導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞溶解凋亡。美羅華的應(yīng)用是NHL的重大突破。 用法：375mg/m靜脈點(diǎn)滴，每周一次或三周一次。目前常與CHOP方案聯(lián)合應(yīng)用，有效率高達(dá)75%以上。 R-CHAP是彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 謝謝！謝謝！惡性腫瘤的治療手段惡性腫瘤的治療手段生物治療：免疫治療、靶向治療、基因治療中藥治療：晚期和不能做化療的患者、老年患者，主要用于康復(fù)期治療激素或內(nèi)分泌治療其他：物理療法、