冠脈造影基礎(chǔ)知

1、冠脈造影基礎(chǔ)知識(shí)湖南省常德市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 周全冠脈造影的歷史1929年，F(xiàn)orssmann開始嘗試心導(dǎo)管檢查1950年，Larson用動(dòng)脈切開行左心導(dǎo)管檢查術(shù)1953年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺術(shù)1959年，Sones偶然進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈造影1967年，Judkins采用穿刺股動(dòng)脈的方法進(jìn)行選擇性冠 狀動(dòng)脈造影1973年，國(guó)內(nèi)開展選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù) Werner Forssmann， Eberswald Germany,1929 Dr. Mason Sones Dr. Mason Sones 1958 年兒科心臟病專家冠脈造影的歷史1967 Andreas Gruentzig

2、 (1939-1985) Melvin Judkins(1922-1985) 冠脈造影適應(yīng)癥診斷目的1不典型心絞痛，如胸痛綜合征、上腹部癥狀（食管、胃癥狀），需與心絞痛鑒別2有典型的缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)等無(wú)創(chuàng)性檢查有心肌缺血征象者3不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者4原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者5心電圖示束枝傳導(dǎo)阻滯、T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者6冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨、PTCA等)或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛7無(wú)癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對(duì)就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險(xiǎn)事業(yè)非常重要者冠脈

3、造影適應(yīng)癥治療目的1臨床上已明確冠心病，欲行冠脈內(nèi)血管成形術(shù)或外科搭橋術(shù)者2急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況是，應(yīng)考慮急診冠脈造影 a發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛者 b急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性 泵衰竭，經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療病情仍無(wú)法控制者，需行急診手術(shù)治療。 c梗死后心絞痛3年輕患者無(wú)創(chuàng)性檢查（包括Holter監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)放射核素心肌灌注掃描）顯示有心肌缺血證據(jù)者4陳舊性心肌梗死 a新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳 b并發(fā)室壁瘤冠脈造影適應(yīng)癥5冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制6瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在4

4、5歲以上，在人工瓣膜置換術(shù)前應(yīng)進(jìn)行冠造，以除外合并存在的冠狀動(dòng)脈狹窄病變7先天性心臟病，有臨床心肌缺血表現(xiàn)者8梗阻性肥厚型心肌病9其他非心血管疾?。ㄈ缧厍荤R大手術(shù)前需排除冠心病者等）冠脈造影禁忌癥1不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭2嚴(yán)重肝、腎功能障礙3發(fā)熱及感染性疾病4碘制劑過(guò)敏者5急性心肌炎6凝血功能障礙者7低鉀血癥8預(yù)后不好的心理或軀體疾病 （嚴(yán)重的癡呆或病情呈進(jìn)行性加重的精神障礙，晚期播散性癌腫）冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)常用縮寫左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈（Left Coronary Artery, LCA）；左主干左主干（Left Main, LM）；左前降支左前降支（Left Anterior Desce

5、nding, LAD） 對(duì)角支對(duì)角支（Diagonal, D） 間隔支間隔支（Septal, S）左回旋支左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍緣支鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支后降支（Posterior Descending Artery, PDA） 左室后支左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PLA ）冠狀動(dòng)脈解剖和分段冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠

6、狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支冠脈優(yōu)勢(shì)分型l主要看左心室下壁、后壁由右冠還是回旋支供血。l由右冠發(fā)出后降支與后側(cè)壁支者為右冠優(yōu)勢(shì)型；由回旋支發(fā)出者為左冠優(yōu)勢(shì)型；回旋支與右冠均發(fā)出者為均衡型。l國(guó)人右冠優(yōu)勢(shì)型占絕大多數(shù)，86%左右，左冠優(yōu)勢(shì)型4%左右，均衡型10%左右；左主干左主干(LM)(LM) 起源于升主動(dòng)脈根部左冠竇上部的中央，起源于升主動(dòng)脈根部左冠竇上

7、部的中央，向左或后伸展，向左或后伸展，0.24cm，多在，多在0.6-1.0cm。行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。發(fā)出中間支。左前降支（左前降支（LADLAD） 左主干的直接延續(xù)，沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過(guò)心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3、二尖瓣前乳頭肌的血液。左回旋支(LCX) 幾成直角起自幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。，向后下至左房室溝，止于膈面。供應(yīng)左心室高側(cè)壁、膈面、左心房、房室結(jié)的血液。右冠狀動(dòng)脈(RCA) 起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供起源于右冠竇中部。行于右房室

8、溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁、左室膈面、應(yīng)右心房、右室前壁、左室膈面、室間膈后1/3的血液、竇房結(jié)、房室結(jié)的血液。的血液、竇房結(jié)、房室結(jié)的血液。冠狀動(dòng)脈造影常用投照體位冠脈造影常用術(shù)語(yǔ)RAO (右前斜位): 影像增強(qiáng)器在患者的右前位LAO (左前斜位): 影像增強(qiáng)器在患者的左前位CRA(頭位): 影像增強(qiáng)器鄰近患者的頭部CAU(足位):影像增強(qiáng)器鄰近患者的足部 L.L(側(cè)位): 影像增強(qiáng)器在患者的側(cè)面冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜右前斜+ +頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測(cè)

9、心臟；頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測(cè)心臟；左前斜左前斜+ +頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測(cè)心臟；頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測(cè)心臟；右前斜右前斜+ +足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測(cè)心臟；足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測(cè)心臟；左前斜左前斜+ +足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測(cè)心足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測(cè)心臟；臟；LCA LAO60LCA RAO30左前斜（LAO） 45+ 足位（CAU） 20（脾位、蜘蛛位）左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545+ + 頭位（頭位（CRACRA） 2020RCA LAO45左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545后前位（后前位（APAP）

10、+ + 頭位（頭位（CRACRA） 2020冠脈造影結(jié)果分析冠脈造影結(jié)果分析冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析 血管及病變部位的確定；血管及病變部位的確定； 狹窄程度的測(cè)定；狹窄程度的測(cè)定； 冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；冠脈病變形態(tài)學(xué)分類； 冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)；冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)；狹窄程度的測(cè)定計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCAQCA）：）： 以造影導(dǎo)管為參考（通常選用以造影導(dǎo)管為參考（通常選用5F5F造影導(dǎo)管，造影導(dǎo)管，1F=0.33cm1F=0.33cm），通過(guò)電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測(cè)），通過(guò)電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測(cè)定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病定參考血管直徑

11、、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長(zhǎng)度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；變長(zhǎng)度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測(cè)法：目測(cè)法： 以造影導(dǎo)管為參考（通常選用以造影導(dǎo)管為參考（通常選用5F5F造影導(dǎo)管，造影導(dǎo)管，1F=0.33cm1F=0.33cm），估測(cè)參考血管直徑和病變節(jié)段直），估測(cè)參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；徑狹窄程度；計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）電視密度法冠脈病變形態(tài)學(xué)分類冠脈病變形態(tài)學(xué)分類冠狀動(dòng)脈血流（TIMI血流）分級(jí)法TIMI 0TIMI 0級(jí)級(jí)：無(wú)灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；：無(wú)灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；TIMI 1TIMI 1級(jí)級(jí)：部分灌注，造影劑通過(guò)阻塞段，但不能：部分灌注，造影劑通過(guò)阻塞段，但不

12、能 使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；TIMI 2TIMI 2級(jí)級(jí)：經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)3-43-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使 冠狀動(dòng)脈完全顯影；冠狀動(dòng)脈完全顯影；TIMI 3TIMI 3級(jí)級(jí)：完全灌注，前向造影劑在：完全灌注，前向造影劑在3 3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)個(gè)心動(dòng)周期內(nèi) 使冠狀動(dòng)脈完全顯影；使冠狀動(dòng)脈完全顯影；特殊類型病變心肌橋；冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動(dòng)脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；心肌橋 (Myocardial bridging) 僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段舒張期則恢復(fù)正常。提示

13、該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫。受心肌壓迫。心肌橋收縮期舒張期冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張 指冠脈直徑指冠脈直徑7mm7mm或超過(guò)鄰近冠狀動(dòng)脈直或超過(guò)鄰近冠狀動(dòng)脈直徑徑50%50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。的局部或彌漫性擴(kuò)張。 發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化。發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈瘤冠脈痙攣 (Coronary spasm) 通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。 表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無(wú)病變。動(dòng)脈血管節(jié)段無(wú)病變。冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠狀動(dòng)脈瘺 冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。累及右冠脈及其分支。 絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無(wú)臨床癥狀，聽絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無(wú)臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。竭。冠狀動(dòng)脈瘺左前降支肺動(dòng)脈冠脈內(nèi)血栓 表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán) 當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循