顱外頸動(dòng)脈狹窄治療的指南

1、顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾病 (extracranial carotid stenostic disease)指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動(dòng)脈 和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和/或閉塞。一、流行病學(xué)資料腦卒中(stroke )是目前我國人群的主要致死原因之一。 在總死亡中所占比例，城市為20%，農(nóng)村為19% 2574歲 年齡組人群急性腦卒中事件的平均年齡標(biāo)化發(fā)病率男性為 270/10萬，女性為161/10萬，平均年齡標(biāo)化死亡率男性為 89/10萬，女性為61/10萬，平均年齡標(biāo)化病死率男性為33%,女性為38%1。在腦卒中患者中，缺血性病變和由血性病變 的比例為4:1 o其中顱外頸動(dòng)脈狹窄與腦缺血性疾病特別

2、是 腦卒中有著十分密切的關(guān)系，約30%勺缺血性腦卒中是由顱外段頸動(dòng)脈狹窄病變引起的，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%勺患者2年卒中發(fā)生率可以高達(dá) 26%二、病理與病理生理發(fā)病原因顱外段頸動(dòng)脈狹窄的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化。流行病 學(xué)資料顯示：90%勺頸動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化所致；其 余10%t!括纖維肌性發(fā)育不良 (Fibromuscular Dysplasia) 、 動(dòng)脈迂曲、外部壓迫、創(chuàng)傷性閉塞、內(nèi)膜分離、炎性血管病、 放射性血管炎及淀粉樣變性等。1 .動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈粥樣硬化的病變形式是頸動(dòng)脈形成 硬化斑塊造成狹窄，顱外段頸動(dòng)脈狹窄的好發(fā)部位主要是頸 總動(dòng)脈的分叉處，特別是頸動(dòng)脈球。按病變的不同

3、發(fā)展階段， 斑塊可分為纖維性板塊和復(fù)合性斑塊兩類。(1)纖維性斑塊，早期的動(dòng)脈硬化斑塊為附著于動(dòng)脈內(nèi)膜的 脂質(zhì)沉積，其中主要成分是膽固醇。同時(shí)斑塊周圍的炎癥反 應(yīng)又伴發(fā)血管壁纖維增生，覆蓋于斑塊表面。(2)復(fù)合性斑塊，纖維性斑塊經(jīng)不斷的變化最終成為復(fù)合性 斑塊。引起臨床癥狀的頸動(dòng)脈復(fù)合性斑塊通常具有潰瘍形 成、附壁血栓或斑塊內(nèi)由血等特點(diǎn)。斑塊進(jìn)展造成血管內(nèi)膜 層破裂，粥樣物質(zhì)碎屑釋放入血管腔內(nèi)。隨著粥樣碎屑的不 斷脫落，在病變的中心可由現(xiàn)潰瘍腔。該病灶可使血小板聚 集、血栓形成，成為致栓物質(zhì)不斷脫落的由口。鈣鹽沉積參 與斑塊的形成過程，造成病變處有不同程度的鈣化。隨著動(dòng) 脈粥樣硬化過程的進(jìn)展，

4、斑塊逐漸增大，有效血管腔不斷縮 小。粥樣斑塊內(nèi)生血可導(dǎo)致斑塊突然增大，引起血管腔急性 閉塞。2 .纖維肌性發(fā)育不良：纖維肌性發(fā)育不良是一個(gè)非動(dòng)脈硬化 性的病變過程，主要影響中等大小的動(dòng)脈。病變可以累及到 頸動(dòng)脈。30%勺患者合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；65%勺患者發(fā)生雙側(cè)病 變；25%勺患者同時(shí)伴有動(dòng)脈硬化改變。3 .頸動(dòng)脈迂曲：頸動(dòng)脈迂曲多為胚胎發(fā)育所致，在生長(zhǎng)發(fā)育過程中表現(xiàn)由來。在胚胎過程的早期階段，隨著心臟及大血 管從縱隔下降時(shí)，迂曲的頸動(dòng)脈被拉直。如果這種發(fā)育過程 沒有完成，部分患者在兒童階段即可發(fā)生頸動(dòng)脈迂曲，大約 50班雙側(cè)病變。在成人，顱外段頸動(dòng)脈迂曲多伴有動(dòng)脈硬 化。在進(jìn)行腦血管造影檢查的

5、患者中，顱外段頸動(dòng)脈迂曲的 檢生率為5%- 16%動(dòng)脈迂曲由于血流減慢或斑塊形成伴遠(yuǎn)端栓塞而產(chǎn)生癥狀，當(dāng)兩個(gè)動(dòng)脈段之間角度小于90度時(shí)可認(rèn)定為動(dòng)脈迂曲。致病機(jī)理顱外段頸動(dòng)脈硬化病變引起腦缺血癥狀主要通過下述兩種機(jī)制：1 .斑塊或血栓脫落形成栓子，造成顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞：頸動(dòng)脈硬 化斑塊在進(jìn)展過程中，表面可有碎屑不斷脫落，碎屑本身可 形成栓子流至遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管形成栓塞；碎屑脫落后，斑塊內(nèi) 膠原等促血栓形成物質(zhì)暴露，血栓形成后不斷脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端 血管反復(fù)栓塞。2 .狹窄造成遠(yuǎn)端腦組織血流低灌注：既往認(rèn)為顱外頸動(dòng)脈直徑減少50%寸可以使壓力降低，流向同側(cè)半球的血流量減少，引起腦缺血癥狀。近年來研究表明，頸動(dòng)脈

6、管腔狹窄引 起缺血、低灌注導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生率極低，絕大多數(shù)腦缺血 病變?yōu)榘邏K成份脫落引起腦栓塞所致。許多患者伴有顱外頸 動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄甚至閉塞時(shí)臨床上并不由現(xiàn)癥狀。某些病變特別是嚴(yán)重狹窄的病例(直徑減少)80%)易于血栓形成，導(dǎo)致頸 內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞。此時(shí)大腦血供突然減少，側(cè)支循環(huán)無法于 短時(shí)間內(nèi)有效建立，可導(dǎo)致缺血癥狀，特別是當(dāng)Willis 環(huán)不足以維持大腦半球血供的情況下。三、診斷臨床表現(xiàn)1、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks, TIA):是腦血管某一供應(yīng)部位或視網(wǎng)膜血管的局灶性缺血引 起的癥狀，例如短暫的偏癱，短暫性單眼失明或單眼黑朦、 失語、頭暈、肢體無

7、力和意識(shí)喪失等，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間在 24小時(shí)以內(nèi)，通常小于1小時(shí)，無腦梗死跡象，能完全消退。2、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙(reversible ischemicneurologicdeficit , RIND):指神經(jīng)功能缺損持續(xù)在24小時(shí)以上，但于1周內(nèi)完全消退的腦缺血發(fā)作。3、缺血性卒中(ischemic stroke ):腦缺血性神經(jīng)障礙 恢復(fù)時(shí)間超過1周或有卒中后遺癥，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀、體征和影像學(xué)特征。體格檢查部分患者頸動(dòng)脈區(qū)可聞及血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可有中風(fēng)的體征，偶可發(fā)現(xiàn)精神和智力異常。眼底檢查可在眼底動(dòng) 脈分叉處見到微栓，多為膽固醇結(jié)晶。同時(shí)伴有鎖骨下動(dòng)脈 或者下肢

8、動(dòng)脈硬化閉塞者可有相應(yīng)體征。輔助檢查1 .數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)目前仍是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。造影部位包括： 主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的顱外段和顱內(nèi)段。在頸總 動(dòng)脈狹窄部位至少取正、側(cè)兩個(gè)方向進(jìn)行攝片。DSA檢查有助觀察主動(dòng)脈弓的類型、頸動(dòng)脈狹窄病變的性質(zhì)(如狹窄部 位、狹窄程度、斑塊有無潰瘍)、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和顱 內(nèi)willis環(huán)的完整性等。但 DSA檢查可能引起的并發(fā)癥，如醫(yī)源性血管損傷、造影劑過敏和腎毒性反應(yīng)以及腦血管意 外等并不罕見。2 .彩色雙功能超聲(Duplex )作為無創(chuàng)檢測(cè)手段，通過多普勒血

9、流測(cè)定和B超實(shí)時(shí)成像檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊的狹窄程度和形態(tài)學(xué)特征，具有安全、簡(jiǎn)便和 費(fèi)用低等特點(diǎn)，多應(yīng)用于對(duì)顱外頸動(dòng)脈狹窄病變的篩選和隨 訪。3 . CT血管造影 (computed tomography angiography, CTQ 和 MRIfl管造影( magnetic resonance angiography, MRA ) 借助特殊的計(jì)算機(jī)軟件對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行三維重建和成像，提 供頸動(dòng)脈狹窄病變的解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)信息，亦可通過顱內(nèi)腦 動(dòng)脈系統(tǒng)顯像了解顱內(nèi)血管和腦實(shí)質(zhì)病變，在臨床上可部分替代DSA僉查。上述兩種方法避免了DSA檢查中血管穿刺操作，但仍需要借助注射含碘或含磁性物質(zhì)的造影劑以提高成

10、 像質(zhì)量，而且成像的準(zhǔn)確性與儀器的硬件、軟件以及操作者 等因素密切相關(guān)。診斷要點(diǎn)臨床上診斷主要依靠典型的病史、體格系統(tǒng)檢查和 影像學(xué)證據(jù)。（五）頸動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)量目前評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度的方法主要有兩種，一是歐洲頸動(dòng) 脈外科試驗(yàn)法（ECST）和北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)法 （NASCET兩種（圖1）。兩者采用相同的狹窄分度方法，根據(jù) 血管造影圖像將頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度分為4級(jí)。輕度狹窄動(dòng)脈內(nèi)徑縮小V 30%;中度狹窄30%69% ;重度狹 窄70%99%;完全閉塞；閉塞前狀態(tài)（Preocclusive stenosis ）: NASCE碩量狹窄度90%。圖1:頸動(dòng)脈狹窄度測(cè)量方法但set市采田

11、領(lǐng)動(dòng)條彥大希以遠(yuǎn)正常處 酬砒濯8E碇.舊也采用諭 旅膨戲則被為基型砒to.兩t都采 顧渤瑛處雌湘睚的基怛.出SST 法狹誼三（IT /B） X10M（5D 說癡膿分叉后全修斷則取對(duì)。圉幼除作 瞇）*FO7 蝌窄度=：-MC） X1CCV諼總勾肽的狹窄程度（ D-AO） X1QDV四、治療非手術(shù)治療1 .抗血小板聚集抗血小板聚集是非手術(shù)治療的核心內(nèi)容，對(duì)沒有禁 忌證的患者，無論手術(shù)與否都應(yīng)給予抗血小板聚集藥 物。目前常用的抗血小板聚集藥物包括：阿司匹林和氯叱格雷。阿司匹林，氯叱格雷都可以作為初始治療。與單用阿 司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯叱格雷雖能更有效地抗血小板 聚集，但有增加由血的風(fēng)險(xiǎn)。可根據(jù)

12、患者的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、耐受 能力等情況酌情選擇。推薦用法用量：阿司匹林50-325mg/天，使用腸溶阿司匹林可以降低胃十二指腸潰瘍的發(fā)生率，緩釋劑型拜阿司匹林100 mg/天口服增加患者依從性；氯叱 格雷75 mg/天，急診手術(shù)時(shí)可給予負(fù)荷量氯叱格雷。2 .他汀類藥物他汀類藥物能起到降低血脂水平、恢復(fù)內(nèi)皮功能和穩(wěn)定斑塊的作用。對(duì)無禁忌癥患者應(yīng)給予他汀類藥物，無脂質(zhì)代謝紊亂的患者亦能獲得益處，應(yīng)常規(guī)給予。常用藥物：阿托法他?。⑵胀祝撼跏紕┝?10-20mg/日 劑量范圍：10-80mg/日普伐他?。ㄆ绽蹋撼跏紕┝?0mg/日劑量范圍:10-80mg/日辛伐他?。ㄊ娼抵撼跏紕┝?0-40mg

13、/日 劑量范圍:5-80mg/日3 .危險(xiǎn)因素的控制高血壓推薦對(duì)伴有血壓升高患者進(jìn)行降壓治療，血壓降低10/5 mm Hg即能獲得益處。應(yīng)根據(jù)患者的具 體情況確定目標(biāo)降壓值和選擇降壓藥物。糖尿病控制血糖接近正常水平以降低微血管并發(fā)癥，治療期間糖化血紅蛋白HA1c應(yīng)7%高脂血癥通過以下三方面控制血脂：生活方式改變；食物構(gòu)成改變；藥物治療。推薦使用他汀類藥物， 血脂目標(biāo)水平是 LDL-C 100 mg/dL ,對(duì)于高?；颊邞?yīng)控制 LDL-C 70 mg/dL ;當(dāng)患者為甘油三脂血癥時(shí)，可考慮給于 煙酸類或者貝特類降脂藥。戒煙：立即戒煙，同時(shí)避免被動(dòng)吸煙。節(jié)酒：降低酒精攝入量，嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄者應(yīng)戒

14、酒。減肥：通過平衡飲食、鍛煉和生活方式改變等途徑來減肥，控制基礎(chǔ)代謝率（BMI）為18.5-24.9 kg/m2 。鍛煉：能正常運(yùn)動(dòng)者，每天應(yīng)該進(jìn)行至少30分鐘中等強(qiáng)度的體育鍛煉；對(duì)于殘廢者，應(yīng)進(jìn)行有指導(dǎo)的恢復(fù)訓(xùn) 練。手術(shù)治療4 .頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（ carotid endarteretomy, CEA 。手術(shù)指征絕對(duì)指征，包括：6個(gè)月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作， 且頸動(dòng)脈狹窄度呈70%; 6個(gè)月內(nèi)1次或多次輕度非致殘性卒 中發(fā)作，癥狀或體征持續(xù)超過 24h且頸動(dòng)脈狹窄度呈70% 相對(duì)指征，包括：無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度呈70%;有癥狀性狹窄度處于 5069%,無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度V70%但血管

15、造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)。同時(shí)要求有癥狀患者圍手術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率v 6%要求 無癥狀患者圍手術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率v 3%患者預(yù)期 壽命5年手術(shù)禁忌證見CAS部分。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇急性腦梗死在發(fā)病 6周后手術(shù)較為安全，但是對(duì)于近期由現(xiàn) 癥狀發(fā)作，影像學(xué)檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時(shí)可推薦選擇于2周內(nèi)手術(shù)；如為雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)間隔至少2周，狹窄嚴(yán)重和（或）有癥狀側(cè)優(yōu)先手術(shù)；頸動(dòng)脈完全長(zhǎng)段閉塞者不推薦 手術(shù)。手術(shù)方式的選擇包括外翻式內(nèi)膜切除術(shù)和縱切式內(nèi)膜切除術(shù)2種。前者無需切開頸動(dòng)脈竇，避免縱形切開縫合后引起的狹窄，遇過長(zhǎng)的 頸動(dòng)脈可以同時(shí)截短，但不適合頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端有鈣化性狹窄和 頸

16、動(dòng)脈分叉過高的患者。后者對(duì)頸動(dòng)脈分叉的位置要求相對(duì) 較低。轉(zhuǎn)流管應(yīng)用指征影像學(xué)證據(jù)提示術(shù)前有卒中；對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞；頸動(dòng)脈返流壓v 50mmHg術(shù)中不能耐受頸動(dòng)脈阻斷試驗(yàn) 者；術(shù)中腦功能檢查由現(xiàn)異常者；術(shù)中經(jīng)顱TCD檢查顯示腦血流減少者；顱內(nèi) Willis 環(huán)代償不全者補(bǔ)片應(yīng)用指征 頸動(dòng)脈內(nèi)徑v 4mmCEA術(shù)后 再次狹窄行2次手術(shù)者。麻醉方式的選擇麻醉包括局部麻醉與全身麻醉， 目前推薦使用全身麻醉。5 .頸動(dòng)脈狹窄血管成形和支架植入術(shù)（ carotid artery angioplasty and stent placement,CAS ）CAS手術(shù)指征有癥狀頸動(dòng)脈狹窄度50%術(shù)者單位上

17、一年度術(shù)后30天內(nèi)各種原因中風(fēng)和死亡的發(fā)生率W6% ,致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)w 2%;無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度60%術(shù)者單位上一年度術(shù)后30天內(nèi)各種原因的中風(fēng)和死亡的發(fā)生率w3%致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)w 1%選用CAS指征當(dāng)患者存在以下心腦血管合并癥或者特殊情況時(shí)，并且術(shù)者具備足夠 CAS操作技巧時(shí)，應(yīng)選 擇CAS作為手術(shù)方式。心腦血管合并癥：I.充血性心力衰竭（紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)III/IV ）和/或各種已知的嚴(yán)重左心功能不全；II.6 周內(nèi)需行開胸心臟手術(shù)；III.近期的心梗史（4周以內(nèi)）；IV.不穩(wěn)定的心絞痛（加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)III/IV ） ; V.對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈阻塞；VI.繼發(fā)于肌

18、纖維發(fā)育不良的頸動(dòng)脈狹窄。特殊情況：I.對(duì)側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹；II.頸部放療 史或頸部根治術(shù)后；III.CEA 術(shù)后再狹窄；IV.外科手術(shù)難以 顯露的病變，頸動(dòng)脈分叉位置高 /鎖骨平面以下的頸總動(dòng)脈 狹窄；V.嚴(yán)重的肺部疾?。–OPD FEV1 20%） ; VI.年齡80歲；VII.患者拒絕行 CEAtoCAS相對(duì)禁忌證顱內(nèi)血管畸形；亞急性腦梗塞；血管造影禁忌證（嚴(yán)重的造影劑反應(yīng)、慢性腎功能 衰竭）； 嚴(yán)重鈣化性病變，擴(kuò)張困難者。CAS絕對(duì)禁忌證頸動(dòng)脈內(nèi)附壁血栓形成；腔內(nèi)方法無法到達(dá)的病變（主動(dòng)脈弓分支嚴(yán)重扭曲、無合適 導(dǎo)入動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓解剖特殊）；嚴(yán)重的狹窄（99%）;頸動(dòng)脈瘤附近的病變。CAS術(shù)后需口服氯叱格雷至少 1月，沒有特殊情況 終身服用阿司匹林。行CAS術(shù)時(shí)，推薦使用腦保護(hù)裝置 （embolization protected device,EPD ）.6 .頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后并發(fā)癥和防治CEAt后并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：I.中風(fēng)，與斑塊脫落和阻斷時(shí)缺血相 關(guān)，有適應(yīng)證患者可應(yīng)用轉(zhuǎn)流管； II.顱神經(jīng)損傷：包括舌 下神經(jīng)、喉上神