顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)精美醫(yī)學(xué)

1、顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)精美醫(yī)學(xué)顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)精美醫(yī)學(xué)（一）顱內(nèi)壓的形成一）顱內(nèi)壓的形成ICP1. 顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液。顱腔容積固定不變，約為血液。顱腔容積固定不變，約為1400-1500ml。腦組織體積為。腦組織體積為11501350cm3，占，占80%以上。腦以上。腦脊液總量約脊液總量約150ml，占，占10%左右，左右，血液量占血液量占2%-11%，變動較大。，變動較大。2.顱內(nèi)壓主要是來自心臟周期顱內(nèi)壓主要是來自心臟周期性波動及受到呼吸運動的影性波動及受到呼吸運動的影響導(dǎo)致腦血管的波動而產(chǎn)生響導(dǎo)致腦血管的波動而產(chǎn)生的壓力的壓力3.顱內(nèi)壓是

2、指顱腔內(nèi)容物對產(chǎn)顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對產(chǎn)生的顱壁的壓力，以腦脊液生的顱壁的壓力，以腦脊液壓力為代表。壓力為代表。正常值：正常值：成人為成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa), 兒童為兒童為50-00mmH2O (0.5-1.0Kpa). （二）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償（二）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償1. 腦脊液的調(diào)節(jié)為主：吸收加快，分泌減少，被擠腦脊液的調(diào)節(jié)為主：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。脈絡(luò)叢每出顱腔。脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約產(chǎn)生腦脊液約0.30.5ml,每日為每日為400500ml,顱內(nèi)壓增高時腦脊液吸收量增顱內(nèi)壓增高時腦脊液吸收量增加，可達(dá)每加，可達(dá)每min 2ml。2. 腦血流

3、減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。3. 腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的“海綿海綿”。4. 允許增加的顱內(nèi)臨界容積為允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5% (70ml)(40歲、收縮歲、收縮90mmHg、去腦或去皮層狀、去腦或去皮層狀態(tài)。態(tài)。 磁共振成像（磁共振成像（MRI）：一般不用于早期檢查。）：一般不用于早期檢查。 腰穿：可引發(fā)腦疝，應(yīng)慎重，多用于診斷炎腰穿：可引發(fā)腦疝，應(yīng)慎重，多用于診斷炎性病變。性病變。（九）治療（九）治療 1 1、一般處理、一般處理 ： 維持維持ICPICP20mmHg20mmHg、C

4、PP60mmHgCPP60mmHg。 床頭抬高床頭抬高30304545. . 保持頭頸一致保持頭頸一致, ,避免氣道不暢避免氣道不暢. . 防止低血壓（防止低血壓（SBPSBP90 mmHg90 mmHg）, ,必要時可用升壓藥必要時可用升壓藥. . 控制高血壓。控制高血壓。( (無心動過速可用硝酸鹽類無心動過速可用硝酸鹽類, ,有心速有心速betabeta受體受體 阻滯劑阻滯劑, ,避免過度治療而致低血壓避免過度治療而致低血壓) ) 防止缺氧（防止缺氧（pO2pO260 mmHg60 mmHg） 維持正常的二氧化碳分壓（維持正常的二氧化碳分壓（pCO2=35pCO2=3540mmHg40mm

5、Hg）。）。 輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 及時及時CTCT復(fù)查除外外科情況復(fù)查除外外科情況2、特殊治療、特殊治療(以上措施無效時以上措施無效時) 加強(qiáng)鎮(zhèn)靜。加強(qiáng)鎮(zhèn)靜。 如有可能則行腦室外引流，放出如有可能則行腦室外引流，放出35ml CSF 甘露醇：甘露醇：0.251mg/kg,然后然后0.25mg/kg q6h 過度通氣過度通氣:pCO2=3035mmHg. ICP仍高則應(yīng)考慮復(fù)查仍高則應(yīng)考慮復(fù)查CT,EEG以除外外科以除外外科情況及一種較為少見亞臨術(shù)癲癇狀態(tài)情況及一種較為少見亞臨術(shù)癲癇狀態(tài),后者后者可引起持續(xù)的可引起持續(xù)的ICP增高增高.3.對于難以控制的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高患者，對于難以控

6、制的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高患者，可進(jìn)行以下處理：可進(jìn)行以下處理：大劑量鎮(zhèn)靜藥。大劑量鎮(zhèn)靜藥。過度通氣使過度通氣使pCO2=2530mmHg。亞低溫。亞低溫。去骨瓣減壓。去骨瓣減壓。 3. 3. 縮減腦體積縮減腦體積 (1)(1)高滲脫水劑：甘露醇高滲脫水劑：甘露醇(mannitol)(mannitol)，50%50%甘油；甘油； (2)(2)利尿劑：速尿利尿劑：速尿(Furosemide),(Furosemide),雙雙氫克尿塞氫克尿塞(DHCT).(DHCT). (3) (3)激素：地塞米松激素：地塞米松(dexamethasone)(dexamethasone) (4) (4)白蛋白白蛋白3.減

7、少腦脊液量減少腦脊液量(1)CSF(1)CSF外引流術(shù)外引流術(shù)( 2 ) C S F( 2 ) C S F 分 流 術(shù) ：分 流 術(shù) ： v e n t r i c u l v e n t r i c u l operitoneal shunt operitoneal shunt (3)(3)減少減少CSFCSF分泌的藥物：乙酰唑胺分泌的藥物：乙酰唑胺（DiamoxDiamox）4.4.減少腦血流量減少腦血流量(1)(1)冬眠低溫冬眠低溫(hypothermia)(hypothermia) 降低腦耗氧量，減少腦血流量，降低腦耗氧量，減少腦血流量，28-28-3535為亞低溫為亞低溫(2)(2)

8、過度換氣過度換氣(hyperventilation)(hyperventilation) 它是通過引起腦血管收縮和它是通過引起腦血管收縮和CBF減少減少來降低來降低ICP，有造成腦缺血的危險，目，有造成腦缺血的危險，目前用于頑固性高顱壓或神經(jīng)癥狀急劇前用于頑固性高顱壓或神經(jīng)癥狀急劇惡化時短時間應(yīng)用。惡化時短時間應(yīng)用。 (3)巴比妥類藥物巴比妥類藥物(barbiturates)病因及手術(shù)治療病因及手術(shù)治療 1：減少腦實質(zhì)成分：顱內(nèi)占位性?。簻p少腦實質(zhì)成分：顱內(nèi)占位性病變切變切 除術(shù)，壞死腦組織清除術(shù)。除術(shù)，壞死腦組織清除術(shù)。 2：減少腦脊液量：腦脊液分流。：減少腦脊液量：腦脊液分流。 3：增加顱

9、腔容積：去大骨辦減壓：增加顱腔容積：去大骨辦減壓術(shù)術(shù)一、顱內(nèi)壓監(jiān)測指征：一、顱內(nèi)壓監(jiān)測指征：1、重型顱腦外傷（、重型顱腦外傷（GCS=38分）、頭部分）、頭部CT掃描異常（血掃描異常（血腫、腦挫裂傷、腦水腫、腫、腦挫裂傷、腦水腫、基底池受壓、腦室系統(tǒng)變窄等）；基底池受壓、腦室系統(tǒng)變窄等）；2、頭部、頭部CT正常時若患者年齡正常時若患者年齡40歲、收縮壓歲、收縮壓90 mmHg、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽性時也應(yīng)考慮、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽性時也應(yīng)考慮行顱壓監(jiān)測。行顱壓監(jiān)測。3、輕型、中型腦外傷（、輕型、中型腦外傷（GCS=915分）時，不應(yīng)分）時，不應(yīng)常規(guī)使用顱壓監(jiān)測，但對某些常規(guī)使用顱壓監(jiān)測，但對某

10、些CT顯示有占位顯示有占位性損傷的清醒患者也可考慮進(jìn)行顱壓監(jiān)測性損傷的清醒患者也可考慮進(jìn)行顱壓監(jiān)測 二、顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法：二、顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法： 以腦室導(dǎo)管法最常用，其次為硬膜外或以腦室導(dǎo)管法最常用，其次為硬膜外或硬膜下置管法。硬膜下置管法。 監(jiān)測的持續(xù)時間：監(jiān)測的持續(xù)時間：ICP正常正常4872小小時，但要充分估計到遲發(fā)性顱高壓出現(xiàn)時，但要充分估計到遲發(fā)性顱高壓出現(xiàn)的可能性。的可能性。 三、顱內(nèi)壓監(jiān)測的作用：三、顱內(nèi)壓監(jiān)測的作用：1、診斷：可以連續(xù)地、動態(tài)地觀察顱內(nèi)壓的變化。、診斷：可以連續(xù)地、動態(tài)地觀察顱內(nèi)壓的變化。2、治療：通過顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)治療；通過腦、治療：通過顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)

11、治療；通過腦室液的引流，降低顱內(nèi)壓。室液的引流，降低顱內(nèi)壓。3、判斷預(yù)后：有大量證據(jù)表明、判斷預(yù)后：有大量證據(jù)表明ICP的監(jiān)測對患者預(yù)的監(jiān)測對患者預(yù)后的評估具有重要的價值：后的評估具有重要的價值：ICP正常的患者預(yù)后正常的患者預(yù)后最好，可控制的顱高壓患者預(yù)后次之，難以控制最好，可控制的顱高壓患者預(yù)后次之，難以控制的顱高壓患者預(yù)后最差。的顱高壓患者預(yù)后最差。無法控制的持續(xù)高于無法控制的持續(xù)高于2530mmHg顱高壓被稱之為顱高壓被稱之為“Deadly ICP)。 四、顱內(nèi)高壓的治療閾值：四、顱內(nèi)高壓的治療閾值： ICP增高的治療需要有相對定量的指標(biāo)，其目增高的治療需要有相對定量的指標(biāo)，其目的在于

12、防治腦疝形成的同時，也應(yīng)考慮到醫(yī)源性的在于防治腦疝形成的同時，也應(yīng)考慮到醫(yī)源性過度降顱壓可能引起的其他不良后果，因為一個過度降顱壓可能引起的其他不良后果，因為一個適當(dāng)?shù)哪X灌注壓（適當(dāng)?shù)哪X灌注壓（CPP）可能比）可能比ICP本身更為重本身更為重要，而準(zhǔn)確的要，而準(zhǔn)確的CPP數(shù)值取決于持續(xù)的數(shù)值取決于持續(xù)的ICP及及BP監(jiān)監(jiān)測（測（CPP=平均動脈壓平均動脈壓ICP）。目前較一致的觀）。目前較一致的觀點是當(dāng)顱內(nèi)壓上限為點是當(dāng)顱內(nèi)壓上限為2025 mmHg時，應(yīng)開始時，應(yīng)開始進(jìn)行降顱壓治療。進(jìn)行降顱壓治療。五、顱壓監(jiān)測的并發(fā)癥五、顱壓監(jiān)測的并發(fā)癥(腦室法腦室法)：1、感染：發(fā)生率約、感染：發(fā)生率約5

13、%（09.5%）。）。2、血腫：發(fā)生率約、血腫：發(fā)生率約1.1%。3、堵塞：發(fā)生率約、堵塞：發(fā)生率約6.3%。4、移位：發(fā)生率約、移位：發(fā)生率約3%。 謝謝 謝謝2.顱內(nèi)壓主要是來自心臟周期顱內(nèi)壓主要是來自心臟周期性波動及受到呼吸運動的影性波動及受到呼吸運動的影響導(dǎo)致腦血管的波動而產(chǎn)生響導(dǎo)致腦血管的波動而產(chǎn)生的壓力的壓力3.顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對產(chǎn)顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對產(chǎn)生的顱壁的壓力，以腦脊液生的顱壁的壓力，以腦脊液壓力為代表。壓力為代表。容積與壓力關(guān)系容積與壓力關(guān)系(3) (3) 病變部位：中線及后顱凹病變易阻病變部位：中線及后顱凹病變易阻塞塞CSFCSF循環(huán)通路，引起腦積水；大靜脈循環(huán)通

14、路，引起腦積水；大靜脈竇附近病變影響靜脈回流，可早期出竇附近病變影響靜脈回流，可早期出現(xiàn)顱高壓?，F(xiàn)顱高壓。 2.2.伴發(fā)腦水腫的程度伴發(fā)腦水腫的程度: :炎性病變腦水腫較炎性病變腦水腫較明顯，顱內(nèi)壓增高可在早期出現(xiàn)。明顯，顱內(nèi)壓增高可在早期出現(xiàn)。3.3.全身情況不佳者易繼發(fā)腦水腫。如尿全身情況不佳者易繼發(fā)腦水腫。如尿毒癥、肝昏迷。毒癥、肝昏迷。一、顱內(nèi)壓監(jiān)測指征：一、顱內(nèi)壓監(jiān)測指征：1、重型顱腦外傷（、重型顱腦外傷（GCS=38分）、頭部分）、頭部CT掃描異常（血掃描異常（血腫、腦挫裂傷、腦水腫、腫、腦挫裂傷、腦水腫、基底池受壓、腦室系統(tǒng)變窄等）；基底池受壓、腦室系統(tǒng)變窄等）；2、頭部、頭部CT正常時若患者年齡正常時若患者年齡40歲、收縮壓歲、收縮壓90 mmHg、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽性時也應(yīng)考慮、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽性時也應(yīng)考慮行顱壓監(jiān)測。行顱壓監(jiān)測。3、輕型、中型腦外傷（、輕型、中型腦外傷（GCS=915分）時，不應(yīng)分）時，不應(yīng)常規(guī)使用顱壓監(jiān)測，但對某些常規(guī)使用顱壓監(jiān)測，但對某些CT顯示有占位顯示有占位性損傷的清醒患者也可考慮進(jìn)行顱壓監(jiān)測性損傷的清醒患者也可考慮進(jìn)行顱壓監(jiān)測 三、顱內(nèi)壓監(jiān)測的作用：三、顱內(nèi)壓監(jiān)測的作用：1、診斷：可以連續(xù)地、動態(tài)地觀察顱內(nèi)壓的變化。、診斷：可以連續(xù)地、動態(tài)地觀察顱內(nèi)壓的變化。2、治療：通過顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)治療；通過腦、治療：通過顱內(nèi)壓的變