國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范版培訓課件

1、國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）培訓課件 *鄉(xiāng)衛(wèi)生院二一一年七月一日目 錄城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范1健康教育服務規(guī)范22預防接種服務規(guī)范2606歲兒童健康管理服務規(guī)范31孕產婦健康管理服務規(guī)范42老年人健康管理服務規(guī)范52高血壓患者健康管理服務規(guī)范552型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范60重性精神疾病患者管理服務規(guī)范65傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務規(guī)范72衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務規(guī)范75前 言實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的重要內容，也是我國公共衛(wèi)生制度建設的重要組成部分。國家基本公共衛(wèi)生服務項目自2009年啟動以來，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構得到了普遍開展

2、，取得了一定的成效。2011年，人均基本公共衛(wèi)生服務經費補助標準由每年15元提高至25元。為進一步規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理，衛(wèi)生部在國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）基礎上，組織專家對服務規(guī)范內容進行了修訂和完善，形成了國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）（以下簡稱規(guī)范）。規(guī)范包括11項內容，即：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、06歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務規(guī)范。在各項服務規(guī)范中，分別對國家基本公共衛(wèi)生服務項目的服務對象、內容

3、、流程、要求、考核指標及服務記錄表等作出了規(guī)定。規(guī)范中針對個體服務的相關服務記錄表應納入居民健康檔案統(tǒng)一管理，考核指標標準由各地根據(jù)本地實際情況自行確定。規(guī)范是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務的參考依據(jù)，也可作為各級衛(wèi)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務績效考核的依據(jù)。規(guī)范所列基本公共衛(wèi)生服務項目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責組織實施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的業(yè)務管理，并合理承擔基本公共衛(wèi)生服務任務。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展國家基本公共衛(wèi)生服務應接受當?shù)丶膊☆A防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)

4、公共衛(wèi)生機構的業(yè)務指導。其他醫(yī)療衛(wèi)生機構提供國家基本公共衛(wèi)生服務可參照本規(guī)范執(zhí)行。地方各級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范的基本要求，結合當?shù)貙嶋H情況制訂本地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范。鑒于國家基本公共衛(wèi)生服務項目將隨著經濟社會發(fā)展、公共衛(wèi)生服務需要變化和財政承受能力提高等因素不斷調整，衛(wèi)生部將根據(jù)實際情況適時對規(guī)范進行修訂。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以06歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。二、服務內容（一）居民健康檔案的內容居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務

5、記錄。1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的06歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。（二）居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受服務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2.通過入戶

6、服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標準的醫(yī)療保健卡。4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，應持居民健康

7、檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構應同時更新電子健康檔案。3.對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。4.所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。三、服務流程（一）確定建檔對象流程圖（二）居民健康檔案管理流程圖四、服務要求（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構負責將相關醫(yī)療衛(wèi)生服務

8、信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負責健康檔案的監(jiān)督與管理。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別

9、碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎。（五）按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應有專（兼）職人員維護。（七）積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體質辨識內容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的中醫(yī)醫(yī)務人員或經過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。（八）電

10、子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應遵循國家統(tǒng)一的相關數(shù)據(jù)標準與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應與新農合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機構間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機構、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。五、考核指標（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內常住居民數(shù)×100。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內常住居民數(shù)×100。（三）健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100。注：有動態(tài)記錄的檔案是指1年內

11、有符合各項服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案。六、附件1.居民健康檔案表單目錄2.居民健康檔案封面3.個人基本信息表4.健康體檢表5.接診記錄表6.會診記錄表7.雙向轉診單8.居民健康檔案信息卡9.填表基本要求附件1居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（卡）（見各專項服務規(guī)范相關表單）4.1 06歲兒童健康管理記錄表4.1.1 新生兒家庭訪視記錄表4.1.2 1歲以內兒童健康檢查記錄表4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表4.1.4 36歲兒童健康檢查記錄表4.2 孕產婦健康管理記錄表4.2.1 第1次產前隨訪服務記錄表4.2.2

12、第25次產前隨訪服務記錄表4.2.3 產后訪視記錄表4.2.4 產后42天健康檢查記錄表4.3 預防接種卡4.4 高血壓患者隨訪服務記錄表4.5 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表4.6 重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1 重性精神疾病患者個人信息補充表4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表5.1 接診記錄表5.2 會診記錄表 6.居民健康檔案信息卡附件2居民健康檔案封面編號- 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日附件3個人基本信息表姓名： 編

13、號-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 出生日期 身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中/技校/中專 5大學專科及以上 6不詳 職 業(yè)1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人 2專業(yè)技術人員 3辦事人員和有關人員 4商業(yè)、服務業(yè)人員 5 農、林、牧、漁、水利業(yè)生產人員 6生產、運輸設備操作人員及有關人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明

14、的婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 /藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無 有：2化學品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月手 術1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 外 傷1

15、無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /生活環(huán)境*廚房排風設施1無 2油煙機 3換氣扇 4煙囪燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他飲水1自來水 2經凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他廁所1衛(wèi)生

16、廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡易棚廁禽畜欄1單設 2室內 3室外填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經歷者須具體注明。5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。6民族：少數(shù)民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個“”內填寫與ABO血型對應編號的

17、數(shù)字；在后一個“”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數(shù)字。8文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。10既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證

18、據(jù)證明是經過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。（2）手術 填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷 填寫曾經發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血 填寫曾經接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數(shù)字，沒有列出的請在 “ ”上寫明。可以多選。12.生活環(huán)境：農村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實際情況選擇填寫此項。附件4健康體檢表姓名： 編號-體檢日期年 月 日責任醫(yī)生內 容檢 查 項 目

19、癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側/ mmHg右 側/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評估*1 可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）老

20、年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1

21、無 2有（工種 從業(yè)時間 年） 毒物種類 粉塵 防護措施1無 2有 放射物質 防護措施1無 2有 物理因素 防護措施1無 2有 化學物質 防護措施1無 2有 其他 防護措施1無 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作查體 眼 底*1正常 2異常 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結1未

22、觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側 3雙側不對稱 4雙側對稱 足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失 肛門指診*1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 /婦科*外陰1未見異常 2異常 陰道1未見異常 2異常 宮頸1未見異

23、常 2異常 宮體1未見異常 2異常 附件1未見異常 2異常 其 他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細胞_×109/L 血小板_×109/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心電圖*1正常 2異常 尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性 糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性肝功能*血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血

24、脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*中醫(yī)體質辨識*平和質1是 2基本是 氣虛質1是 2傾向是陽虛質1是 2傾向是陰虛質1是 2傾向是痰濕質1是 2傾向是濕熱質1是 2傾向是血瘀質1是 2傾向是氣郁質1是 2傾向是特秉質1是 2傾向是現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病

25、1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內障5其他 /神經系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機構名稱病案號/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機構名稱病案號/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導 1納入慢性病患者

26、健康管理2建議復查3建議轉診/危險因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標 ） 6建議接種疫苗 7其他 填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規(guī)范的要求執(zhí)行。3一般狀況體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務規(guī)范附表。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘

27、后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。4生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目?！叭?/p>

28、飲酒量”應折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的名稱或填不詳5臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢

29、查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。6查體如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結果。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸

30、性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。7輔助檢查該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費輔助檢查項目按照各專項規(guī)范要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢查結果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結果若有異常，請具體描述異常結果。其

31、中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。8中醫(yī)體質辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)醫(yī)務人員或經過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。根據(jù)不同的體質辨識，提供相應的健康指導。體質辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會頒布的中醫(yī)體質分類與判定標準進行測評。9現(xiàn)存主要健康問題：指曾經出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。（本欄內容老年人健康管理年度體檢時不需填寫）10住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。11主要用

32、藥情況（老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性”一欄）：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。12非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。疫苗名稱填寫應完整準確。附件5接診記錄表姓名： 編號-就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃： 醫(yī)生簽字

33、： 接診日期： 年 月 日填表說明1本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務的具體情況填寫。2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務要求等。3就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。4評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5處置計劃：指在評估基礎上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等。附件6會診記錄表 姓名： 編號-會診原因：會診意見：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構：醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱會診醫(yī)生簽字 責任醫(yī)生： 會診日期： 年 月 日填表說明1本

34、表供居民接受會診服務時使用。2會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。3會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導意見。4會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機構的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構名稱，然后在同一行依次簽署姓名。附件7 雙向轉診單-存 根患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉入 單位 科室 接診醫(yī)生。轉診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日-雙向轉診（轉出）單 （機構名稱）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉出原因）：主要既往史：治

35、療經過： 轉診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構名稱）年 月 日-填表說明 1本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫(yī)生填寫。2初步印象：轉診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3主要現(xiàn)病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治療經過：經治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。-存 根患者姓名 性別 年齡 病案號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉回 單位 接診醫(yī)生。轉診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日-雙向轉診（回轉）單 （機構名稱）：現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉回貴單位，請予以接診。 診斷結果 住院病案號 主要檢查結果：治療經過、下一步治療方案及康復建議： 轉

36、診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構名稱）年 月 日-填表說明 1本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診醫(yī)生填寫。2主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。3治療經過：經治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。4康復建議：填寫經治醫(yī)生對患者轉出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。附件8居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年 月 日健康檔案編號-ABO血型A B O ABRH血型Rh陰性 Rh陽性 不詳慢性病患病情況：無 高血壓 糖尿病 腦卒中 冠心病 哮喘 職業(yè)病 其他疾病 過敏史：（正面） （反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機構名稱聯(lián)系電話責任醫(yī)生或護士聯(lián)系電話其他說明：填表說明1

37、居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目的填寫內容一致。2過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質名稱。附件9填表基本要求 一、基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯數(shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯, 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應在該項目欄的“”內填寫與相應答案選項編號對應的數(shù)字，如性別為男，應在性別欄“”內填寫與“1男”對應的數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項者，應在該選項留出的空白處用文字填寫相應內容，并在項目欄的“”內填寫與“其他”或者是“異常”選項編號對應的數(shù)字，如填寫“個人基本信息表”中的既往疾病史時，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項目中應選擇“其他”，既要在“其他”選項后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時在項目欄“”內填寫數(shù)字13。對各類表單中沒有備選答案的