臨床路徑的理論基礎和應用.ppt

1、臨床路徑的理論基礎和應用臨床路徑的理論基礎和應用 臨床路徑臨床路徑 是針對某一病種的檢查，治療、是針對某一病種的檢查，治療、康復和護理，所制定的一個有嚴格的康復和護理，所制定的一個有嚴格的工作順序的、有準確的時間要求的照工作順序的、有準確的時間要求的照顧計劃。顧計劃。滿足了醫(yī)院、患者、保險三滿足了醫(yī)院、患者、保險三方面的需求；方面的需求；縮短平均住院日；合理支付縮短平均住院日；合理支付醫(yī)療費用為特征；醫(yī)療費用為特征；按病種設計最佳的醫(yī)療和護按病種設計最佳的醫(yī)療和護理方案；理方案；根據(jù)病情需要合理安排時間根據(jù)病情需要合理安排時間和費用；和費用；符合我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體符合我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體

2、目標目標“以比較低廉的費用，提以比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質的服務，不斷滿足人民供比較優(yōu)質的服務，不斷滿足人民群眾基本醫(yī)療需求群眾基本醫(yī)療需求”。臨床路徑的定義與內容臨床路徑的定義與內容臨床路徑的名稱有多種叫法臨床路徑的名稱有多種叫法:臨床路徑臨床路徑，關鍵途徑關鍵途徑，照顧圖。照顧圖。 協(xié)作照顧協(xié)作照顧。協(xié)調照顧協(xié)調照顧。整合照顧。整合照顧。預期康復計劃。預期康復計劃。康復路徑康復路徑 ，等等。，等等。但是，但是，近年來最常用的名稱是臨床路徑。近年來最常用的名稱是臨床路徑。臨床路徑臨床路徑是一種以多學科標準計是一種以多學科標準計劃為導向的健康服務工具，劃為導向的健康服務工具，是臨床工作的一個

3、程是臨床工作的一個程序。序。 常用于多發(fā)的、費用高的，以及需常用于多發(fā)的、費用高的，以及需多專業(yè)健康服務人員共同配合的疾病多專業(yè)健康服務人員共同配合的疾病或手術。或手術。 -它它用簡單明了的計劃方式，將常規(guī)的治用簡單明了的計劃方式，將常規(guī)的治療、檢查與護理活動立項、細化。療、檢查與護理活動立項、細化。即由各學科的專業(yè)人員將該疾病關鍵性的治療、檢查即由各學科的專業(yè)人員將該疾病關鍵性的治療、檢查和護理活動標準化。根據(jù)住院天數(shù)設計表格，使治療、和護理活動標準化。根據(jù)住院天數(shù)設計表格，使治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到最優(yōu)化。最優(yōu)化。大

4、多數(shù)的服務對象從入院到出院，都能依此流程接受大多數(shù)的服務對象從入院到出院，都能依此流程接受照顧，以使其獲得最佳的照顧，縮短平均住院日，減照顧，以使其獲得最佳的照顧，縮短平均住院日，減低醫(yī)療成本，減少醫(yī)療資源的浪費。低醫(yī)療成本，減少醫(yī)療資源的浪費。臨床路徑多適用于比較常規(guī)的常臨床路徑多適用于比較常規(guī)的常見病和多發(fā)病。見病和多發(fā)病。罕見的疾病或病情變化復雜的病罕見的疾病或病情變化復雜的病例，則可能不太適合。例，則可能不太適合。對于那些常見病和多發(fā)病，也應對于那些常見病和多發(fā)病，也應注意觀察、處理和記錄疾病過程注意觀察、處理和記錄疾病過程中的變異和個體差異。中的變異和個體差異。臨床路徑的內容臨床路徑

5、的內容臨床路徑的內容根據(jù)臨床路徑的內容根據(jù)不同的疾病不同的疾病不同的手術不同的手術不同醫(yī)院、病房、醫(yī)生不同醫(yī)院、病房、醫(yī)生不同的專業(yè)人員有不同的服務項目內容。不同的專業(yè)人員有不同的服務項目內容。一般應包括一般應包括預期結果、評估、多學科的預期結果、評估、多學科的服務措施、服務措施、病人與其家人的相關教育、病人與其家人的相關教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內容。及變異的記錄等內容。較先進的臨床路徑里都包括了較先進的臨床路徑里都包括了“預期結果預期結果”這項目，預期結果是這項目，預期結果是整個計劃的目標，不

6、可忽視。整個計劃的目標，不可忽視。衡量成效衡量成效糾正偏差糾正偏差結果測量結果測量循證實踐循證實踐實施臨床路徑的原因實施臨床路徑的原因有以下三個主要原因有以下三個主要原因（1）在效率上，臨床路徑能配）在效率上，臨床路徑能配合市場經濟的需求，做得好而且合市場經濟的需求，做得好而且快，是有利于健康服務機構面對快，是有利于健康服務機構面對競爭的策略；競爭的策略；（2）在成本核算上，臨床路徑能）在成本核算上，臨床路徑能夠有效降低成本和有效運用資源，夠有效降低成本和有效運用資源，符合我國符合我國“低成本、廣覆蓋低成本、廣覆蓋”的衛(wèi)的衛(wèi)生政策。生政策。（3）在質量方面，臨床路徑能維持）在質量方面，臨床路徑

7、能維持和增加質量。臨床路徑提供了標準化和增加質量。臨床路徑提供了標準化的流程管理，有利于服務品質的改進的流程管理，有利于服務品質的改進與提高。與提高。實施臨床路徑的長遠效果實施臨床路徑的長遠效果從國外的臨床路徑的實施效果從國外的臨床路徑的實施效果的研究報告顯示，臨床路徑能的研究報告顯示，臨床路徑能達到以下的長遠效果：達到以下的長遠效果：（1） 能增加病人及家人的滿意能增加病人及家人的滿意度；度；（2） 能測量與改善臨床結果；能測量與改善臨床結果；（3） 能從病人的角度進行持續(xù)能從病人的角度進行持續(xù)的質量改進；的質量改進；（4） 能促進多專業(yè)服務記錄能促進多專業(yè)服務記錄文件的整合，提高了使用與服

8、文件的整合，提高了使用與服務效率；務效率；（5） 能有效地管理和控制住能有效地管理和控制住院天數(shù)；院天數(shù)；（6） 減少并發(fā)癥發(fā)生率；減少并發(fā)癥發(fā)生率；（7） 能有效地管理財務和社會資源能有效地管理財務和社會資源的使用；的使用；（8） 能降低住院病人的成本；能降低住院病人的成本；（9） 提高工作人員的滿意度。提高工作人員的滿意度。實施臨床路徑的優(yōu)點實施臨床路徑的優(yōu)點(16點）點）（1） 選擇最佳的管理式照選擇最佳的管理式照顧的模式，為病人能提供連續(xù)的、顧的模式，為病人能提供連續(xù)的、各學科協(xié)作的全面的服務，提高服各學科協(xié)作的全面的服務，提高服務質量；務質量；（2） 可以界定某些疾病的可以界定某些疾

9、病的標準住院天數(shù)和檢查項目；標準住院天數(shù)和檢查項目；（3） 醫(yī)護、檢查科室、醫(yī)護、檢查科室、社會服務等部門在實施臨床路徑社會服務等部門在實施臨床路徑過程中，能相互溝通協(xié)調，提高過程中，能相互溝通協(xié)調，提高各個專業(yè)間的合作，以達成共識；各個專業(yè)間的合作，以達成共識；（4） 減少不必要的浪費，減少不必要的浪費，消除過度的、不完整的和重復的消除過度的、不完整的和重復的服務；服務；（5） 所有工作人員都能知所有工作人員都能知道自己擔任的角色，承擔不同的工道自己擔任的角色，承擔不同的工作任務；作任務；（6） 有助于早期識別臨床有助于早期識別臨床變異和病人的特殊需要，在實施臨變異和病人的特殊需要，在實施臨

10、床路徑中遇到的變異，經過分析后，床路徑中遇到的變異，經過分析后，可以用于改進工作，有助于重新明可以用于改進工作，有助于重新明確服務措施、及各個專業(yè)的工作任確服務措施、及各個專業(yè)的工作任務；務；（7） 促進溝通，通過與病促進溝通，通過與病人和家屬交流，使他們能夠提前知人和家屬交流，使他們能夠提前知道他們將受到的照顧，能夠作好積道他們將受到的照顧，能夠作好積極的配合和必要的準備；極的配合和必要的準備；（8） 減少病人及家屬的焦減少病人及家屬的焦慮，提高滿意度；慮，提高滿意度；（9） 對工作人員來說，每對工作人員來說，每個人都參與臨床路徑，每個人都可個人都參與臨床路徑，每個人都可以選擇或參與研究課題

11、，進行深入以選擇或參與研究課題，進行深入研究；研究；（10） 有助于清楚描述不同專有助于清楚描述不同專業(yè)的職責；業(yè)的職責；（11） 通過實施臨床路徑，能通過實施臨床路徑，能制定出各個學科的協(xié)作標準，并能制定出各個學科的協(xié)作標準，并能簡潔的有效的記錄各個學科的工作簡潔的有效的記錄各個學科的工作情況，有利于上級衛(wèi)生保健組織的情況，有利于上級衛(wèi)生保健組織的評價；評價； （12） 為醫(yī)護人員提供計算機為醫(yī)護人員提供計算機化的臨床資料，有助于系統(tǒng)的科學化的臨床資料，有助于系統(tǒng)的科學的掌握臨床的數(shù)據(jù)；的掌握臨床的數(shù)據(jù)；（13） 提高物品管理水平和降提高物品管理水平和降低物品消耗；低物品消耗；（14） 提前

12、為病人提供早期的，提前為病人提供早期的，更有效地健康教育；更有效地健康教育；（15） 保證病人從急診轉到社保證病人從急診轉到社區(qū)的協(xié)作，降低再住院率；區(qū)的協(xié)作，降低再住院率；（16） 減少家庭訪視的次數(shù)。減少家庭訪視的次數(shù)。 實施臨床路徑的困難和障礙實施臨床路徑的困難和障礙臨床路徑實施初期的主要障礙：臨床路徑實施初期的主要障礙：-認為臨床路徑僅考慮了有限的認為臨床路徑僅考慮了有限的個體，制定的是僵化的計劃。個體，制定的是僵化的計劃。-必需考慮到臨床路徑內容的個必需考慮到臨床路徑內容的個體化需要。體化需要。-標準計劃不應該看標準計劃不應該看成固定不變的版本，不能忽視病人成固定不變的版本，不能忽視

13、病人的個體情況。的個體情況。-重視臨床變異的情況。重視臨床變異的情況。另一個困難和障礙另一個困難和障礙-實施臨床路徑需要一定的時間實施臨床路徑需要一定的時間和費用。和費用。對很多醫(yī)院來說，剛開始實施臨床對很多醫(yī)院來說，剛開始實施臨床路徑是花費比較多的。制定實施臨路徑是花費比較多的。制定實施臨床路徑的發(fā)展計劃，制定政策、程床路徑的發(fā)展計劃，制定政策、程序和形式，指導研究，培訓研究委序和形式，指導研究，培訓研究委員會成員和各專業(yè)小組以及其他有員會成員和各專業(yè)小組以及其他有關人員需要一定的時間。關人員需要一定的時間。-選擇病種不合適選擇病種不合適臨床路徑中病種和手術的選擇也會臨床路徑中病種和手術的選

14、擇也會是一種困難。例如一個醫(yī)院不太做是一種困難。例如一個醫(yī)院不太做移植，那么發(fā)展移植的臨床路徑就移植，那么發(fā)展移植的臨床路徑就意義不大。意義不大。-消極態(tài)度消極態(tài)度工作人員對臨床路徑的消極態(tài)度也工作人員對臨床路徑的消極態(tài)度也是一個主要障礙。如果醫(yī)護人員把是一個主要障礙。如果醫(yī)護人員把臨床路徑看成例行的工作以外的項臨床路徑看成例行的工作以外的項目工作；以為又增加了大量的記錄目工作；以為又增加了大量的記錄單，沒有認識到開展這個新項目的單，沒有認識到開展這個新項目的意義和自己在項目中的責任，實施意義和自己在項目中的責任，實施起來就非常困難。起來就非常困難。臨床路徑的實施步驟臨床路徑的實施步驟（一）準

15、備階段（一）準備階段1|、院長召集各科室主任、護士長、院長召集各科室主任、護士長會議討論推展的可行性，以便于大會議討論推展的可行性，以便于大家對臨床路徑有充分的認識，從而家對臨床路徑有充分的認識，從而能夠更好的明白各科室的責任，并能夠更好的明白各科室的責任，并能了解各科室的實際困難與需要。能了解各科室的實際困難與需要。2、選擇臨床路徑的病種、選擇臨床路徑的病種臨床路徑的病種選擇，需要考慮到臨床路徑的病種選擇，需要考慮到以下幾點：以下幾點：（1） 醫(yī)院的特長；醫(yī)院的特長；（2） 醫(yī)生的興趣；醫(yī)生的興趣；（3） 已經開展臨床路徑的已經開展臨床路徑的醫(yī)院的結果與經驗；醫(yī)院的結果與經驗；（4） 付費者

16、的承受能力；付費者的承受能力；（5） 病例分布和住院量、病例分布和住院量、平均住院天數(shù)、各個病種的專業(yè)治平均住院天數(shù)、各個病種的專業(yè)治療量、各常規(guī)檢查和功能檢查等檢療量、各常規(guī)檢查和功能檢查等檢查的工作量等；查的工作量等；（6） 整體護理的開展情況，整體護理的開展情況，系統(tǒng)化貫徹護理程序的情況，護理系統(tǒng)化貫徹護理程序的情況，護理人員實施護理程序的能力以及對預人員實施護理程序的能力以及對預期結果的理解等；期結果的理解等；（7） 參與人的素質，即專參與人的素質，即專業(yè)水平和溝通協(xié)調能力等。業(yè)水平和溝通協(xié)調能力等。臨床路徑的人員組成及其職責臨床路徑的人員組成及其職責領導小組領導小組醫(yī)院工作有太多的工

17、作重點，醫(yī)院工作有太多的工作重點，為了保證臨床路徑的順利進行，必為了保證臨床路徑的順利進行，必須使所有參與人員在統(tǒng)一的領導下須使所有參與人員在統(tǒng)一的領導下緊密協(xié)作。一般來說，領導小組包緊密協(xié)作。一般來說，領導小組包括：院長、醫(yī)療質量管理小組、醫(yī)括：院長、醫(yī)療質量管理小組、醫(yī)務處、護理部和各科主任。務處、護理部和各科主任。實踐小組實踐小組臨床路徑涉及多個學科，需要一個臨床路徑涉及多個學科，需要一個跨學科的團隊，每個科室應有多?？鐚W科的團隊，每個科室應有多專業(yè)的實踐小組，這個小組包括；業(yè)的實踐小組，這個小組包括；各有關科室的臨床醫(yī)生、護士、各有關科室的臨床醫(yī)生、護士、物價組、藥劑科、總務處和其他臨

18、物價組、藥劑科、總務處和其他臨床輔助科室的人員。床輔助科室的人員。這些成員需要對臨床路徑的內這些成員需要對臨床路徑的內容進行反復的討論和信息的交流；容進行反復的討論和信息的交流；小組長大多由醫(yī)生擔任。小組成員小組長大多由醫(yī)生擔任。小組成員可以持有不同意見，這樣可以收集可以持有不同意見，這樣可以收集到不同角度的信息。到不同角度的信息。領導小組職責（領導小組職責（8）（1） 決定本院實施哪個病種或決定本院實施哪個病種或手術的臨產床路徑；手術的臨產床路徑；（2） 確定臨床路徑表的框架與確定臨床路徑表的框架與格式；格式；（3） 確定各有關部門的角色；確定各有關部門的角色；（4） 確定各部門間的溝通與協(xié)

19、確定各部門間的溝通與協(xié)調方式與政策；調方式與政策；（5） 參與實施臨床路徑效益的參與實施臨床路徑效益的評估與評價；評估與評價；（6） 組織人員培訓；組織人員培訓；（7） 提供推展與實施臨床路徑提供推展與實施臨床路徑需要的幫助；需要的幫助；（8） 定期召開討論會，解決實定期召開討論會，解決實施過程中遇到的困難。施過程中遇到的困難。臨床醫(yī)生的職責（臨床醫(yī)生的職責（6）（1） 臨床路徑的計劃階段，負臨床路徑的計劃階段，負責相關資料的收集；責相關資料的收集；（2） 制定臨床路徑中與醫(yī)療相制定臨床路徑中與醫(yī)療相關的措施；關的措施；（3） 決定病人是否進入或退決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明

20、；出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明；（4） 臨床路徑表內治療項目臨床路徑表內治療項目的確定、計劃和執(zhí)行；的確定、計劃和執(zhí)行；（5） 進行病人的康復進度評估，進行病人的康復進度評估，是否合乎臨床路徑的預期進度；是否合乎臨床路徑的預期進度；（6） 定期閱讀變異分析報告，定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。提議討論需要改良服務的項目。l護士的職責（12）（1） 在臨床路徑的計劃階段，負責相關資料的收集；（2） 依據(jù)護理程序，討論與確定臨床路徑中與護理服務有關的部分；（3） 準備好臨床路徑表、送發(fā)準備好臨床路徑表、送發(fā)檢驗單等；檢驗單等；（4） 檢測臨床路徑表上應執(zhí)行檢測臨床路徑表上應執(zhí)行的項

21、目；的項目；（5） 負責病人的活動、飲食和負責病人的活動、飲食和相關的護理措施；相關的護理措施；（6） 協(xié)助和協(xié)調病人按時完成協(xié)助和協(xié)調病人按時完成項目；項目；（7） 記錄和評價是否達到預期記錄和評價是否達到預期結果；結果；（8） 負責提供病人與其家屬的負責提供病人與其家屬的健康教育；健康教育；（9） 協(xié)助和執(zhí)行出院計劃；協(xié)助和執(zhí)行出院計劃；（10） 有變異時，仔細記有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理；以處理；（11） 小組長或個案管理小組長或個案管理者負責查核項目執(zhí)行情況和臨床路者負責查核項目執(zhí)行情況和臨床路徑的進度并與醫(yī)生保持聯(lián)系；徑的進度并

22、與醫(yī)生保持聯(lián)系；（12） 定期閱讀變異分析定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改報告，參與小組討論并提議需要改良服務的項目。良服務的項目。物價組的職責物價組的職責（1） 在臨床路徑的計劃階段，在臨床路徑的計劃階段，負責相應計劃的制定與資料的收集；負責相應計劃的制定與資料的收集；（2） 按照有關規(guī)定，制定合理按照有關規(guī)定，制定合理的價格；的價格；（3） 監(jiān)督醫(yī)療資源的合理應用；監(jiān)督醫(yī)療資源的合理應用；（4） 負責成本核算；負責成本核算；（5） 協(xié)助處理與物價組有關的協(xié)助處理與物價組有關的變異。變異。藥劑科的職責藥劑科的職責（1） 在臨床路徑的計劃階段，在臨床路徑的計劃階段，負責相應計劃的

23、制定與資料的收集；負責相應計劃的制定與資料的收集；（2） 監(jiān)測合理用藥；監(jiān)測合理用藥；（3） 在保證質量的基礎上，降在保證質量的基礎上，降低用藥成本；低用藥成本；（4） 協(xié)助處理與藥物有關的變協(xié)助處理與藥物有關的變異。異。后勤保障的職責后勤保障的職責（1）在臨床路徑的計劃階段，負）在臨床路徑的計劃階段，負責相應計劃的制定與資料的收集；責相應計劃的制定與資料的收集；（2）負責醫(yī)療、護理、檢查等物）負責醫(yī)療、護理、檢查等物資的及時供應；資的及時供應；（3）保證質量的基礎上，降低用）保證質量的基礎上，降低用物成本；物成本；（5） 協(xié)助處理與后勤有關的變協(xié)助處理與后勤有關的變異。異。其他臨床輔助科室的

24、職責其他臨床輔助科室的職責檢驗、檢查、營養(yǎng)等科室檢驗、檢查、營養(yǎng)等科室（1） 在臨床路徑的計劃階段，在臨床路徑的計劃階段，負責相應計劃的制定與資料的收集；負責相應計劃的制定與資料的收集；（2） 執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行臨床路徑表上本科室應執(zhí)行的項目；應執(zhí)行的項目；（3） 協(xié)助處理與本科室有關的協(xié)助處理與本科室有關的變異。變異。（二）（二） 建立步驟建立步驟1、取得參與人員的同意與支持，、取得參與人員的同意與支持，選擇開展路徑的團隊人員；選擇開展路徑的團隊人員；（1） 科室建立臨床路徑的實踐科室建立臨床路徑的實踐小組，人員包括科主任、主治醫(yī)師、小組，人員包括科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、

25、主管醫(yī)師和護住院醫(yī)師、護士長、主管醫(yī)師和護理小組長或個案管理者。理小組長或個案管理者。（2） 人員分工：制定出每個人人員分工：制定出每個人的具體任務，如：主治醫(yī)師負責收的具體任務，如：主治醫(yī)師負責收集和統(tǒng)計病人住院期間治療情況、集和統(tǒng)計病人住院期間治療情況、住院天數(shù)等；護士運用護理程序收住院天數(shù)等；護士運用護理程序收集和統(tǒng)計通過護理手段促進或延緩集和統(tǒng)計通過護理手段促進或延緩病人康復的因素等。病人康復的因素等。2、計劃收集資料的過程和方法、計劃收集資料的過程和方法（1） 在科主任的領導下醫(yī)護人在科主任的領導下醫(yī)護人員共同商討。員共同商討。（2） -對本科疾病要建立的臨對本科疾病要建立的臨床路徑

26、。床路徑。（3） -設計如何去收集資料、設計如何去收集資料、如何分析和運用收集的研究資料，如何分析和運用收集的研究資料，然后選擇路徑的結構。然后選擇路徑的結構。收集資料需要多專業(yè)合作收集資料需要多專業(yè)合作（1） 病案室人員提供相關病歷病案室人員提供相關病歷資料；資料；（2） 計算機管理人員提供如何計算機管理人員提供如何處理、分析和報告資料；處理、分析和報告資料；（3） 圖書館工作人員協(xié)助查找圖書館工作人員協(xié)助查找資料；資料；（4） 輔助科室，如放射科、化輔助科室，如放射科、化驗室、同位素室、等科室協(xié)助需要驗室、同位素室、等科室協(xié)助需要收集的相關資料；收集的相關資料；（5） 各專業(yè)人員負責與其專

27、業(yè)各專業(yè)人員負責與其專業(yè)相關的服務項目資料的收集。相關的服務項目資料的收集。收集資料的范圍（收集資料的范圍（6）（1） 收集自己機構或病房內，收集自己機構或病房內，近幾年內，有關此病種的平均住院近幾年內，有關此病種的平均住院日；日；（2） 收集此病種的一般用藥、收集此病種的一般用藥、檢驗、治療等常規(guī)；檢驗、治療等常規(guī)；（3） 收集此病種每日護理的實收集此病種每日護理的實施情況、預期結果和病發(fā)癥的情況；施情況、預期結果和病發(fā)癥的情況；（4） 分析對此病種每日照顧的分析對此病種每日照顧的過程、護理計劃和記錄，以及以外過程、護理計劃和記錄，以及以外情況；情況；（5） 查找國內外有關此病種的查找國內外

28、有關此病種的最新資料，收集相關的研究結果，最新資料，收集相關的研究結果，提供制定臨床路徑內容的參考；提供制定臨床路徑內容的參考；（6） 各專業(yè)人員整理所收集的各專業(yè)人員整理所收集的相關資料，并分析、總結和參與制相關資料，并分析、總結和參與制作小組的決策。作小組的決策。(三三)實施過程（實施過程（8）臨床路徑的推展與實施過程包括以臨床路徑的推展與實施過程包括以下幾個方面：下幾個方面：1、路徑內容及表格制定、路徑內容及表格制定在臨床路徑的實施過程中，對臨床在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑的設計內容和表格的框架，如路徑的設計內容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護理、治療、檢驗、飲食、活動、

29、護理、健康教育、出院計劃和變異記錄等健康教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性評估。方面進行適用性評估。怎么設計最合適，要依據(jù)各醫(yī)院、怎么設計最合適，要依據(jù)各醫(yī)院、病房與病種的不同來討論和設計病房與病種的不同來討論和設計2、制定標準化醫(yī)囑、制定標準化醫(yī)囑所謂標準化醫(yī)囑所謂標準化醫(yī)囑-是指依據(jù)某一病是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。標準化的醫(yī)囑如治療、用藥等等。標準化的醫(yī)囑應與臨床路徑的內容相對應，使之應與臨床路徑的內容相對應，使之相對全面化、程序化，并相對固定，相對全面化、程

30、序化，并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。方便明確臨床路徑的進行。3、設定電腦套裝檢驗單、設定電腦套裝檢驗單檢驗單套裝化檢驗單套裝化-在臨床路徑的實施在臨床路徑的實施過程中，應將某病種某日所需要做過程中，應將某病種某日所需要做的檢驗單一并輸入電腦中，即套裝的檢驗單一并輸入電腦中，即套裝化?；?。避免漏檢或多檢避免漏檢或多檢-方便明確臨床路方便明確臨床路徑的進行，避免漏檢或多檢的發(fā)生，徑的進行，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達到控制服務品質與經費的目的。達到控制服務品質與經費的目的。4、各部門的教育宣傳、各部門的教育宣傳-臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的工作模式。工作模式。-在實施

31、臨床路徑之前應舉辦協(xié)調在實施臨床路徑之前應舉辦協(xié)調會，對各專業(yè)人員進行說明，使醫(yī)會，對各專業(yè)人員進行說明，使醫(yī)生、護士和其他科室人員明確各自生、護士和其他科室人員明確各自的角色和職責，通過溝通協(xié)調以達的角色和職責，通過溝通協(xié)調以達成共識。成共識。-向社會、病人和家屬說明所開展向社會、病人和家屬說明所開展的現(xiàn)代化服務的目的和相關內容。的現(xiàn)代化服務的目的和相關內容。5、試行臨床路徑、試行臨床路徑-對臨床路徑進行檢測，找出存在對臨床路徑進行檢測，找出存在的問題的問題-修改修改-逐步制定出一個相對完善、合理、逐步制定出一個相對完善、合理、并切實可行的臨床路徑。并切實可行的臨床路徑。6、實施結果的評估與

32、評價（、實施結果的評估與評價（8條）條）（1） 住院天數(shù)；住院天數(shù)；（2） 醫(yī)療費用，病人的住院成醫(yī)療費用，病人的住院成本；本；（3） 照顧品質照顧品質/臨床結果；臨床結果；（4） 病人病人/家屬的滿意度；家屬的滿意度；（5） 工作人員的滿意度；工作人員的滿意度；（6） 資源的使用；資源的使用；（7） 病人的并發(fā)癥發(fā)生率；病人的并發(fā)癥發(fā)生率；（8） 病人再住院率。病人再住院率。7、修正與改良、修正與改良臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應根據(jù)對其評臨床路徑實施后，都應根據(jù)對其評價的結果，及時

33、加以修改和補充。價的結果，及時加以修改和補充。8、追蹤與評價、追蹤與評價除了對臨床路徑的預期結果需要不除了對臨床路徑的預期結果需要不斷檢測和評價外，臨床路徑應隨著斷檢測和評價外，臨床路徑應隨著醫(yī)學與社會的發(fā)展不斷地發(fā)展，因醫(yī)學與社會的發(fā)展不斷地發(fā)展，因此對某一病種與其臨床路徑也需要此對某一病種與其臨床路徑也需要進行不斷的追蹤與評價。進行不斷的追蹤與評價。建立手術或疾病的臨床路徑建立手術或疾病的臨床路徑 在確定臨床路徑的預期結果，設計在確定臨床路徑的預期結果，設計服務項目內容，計劃推行與管理臨服務項目內容，計劃推行與管理臨床路徑的過程時應做到：床路徑的過程時應做到：（1） 向領導小組報告選擇臨床

34、向領導小組報告選擇臨床路徑的決定；路徑的決定；（2） 與科主任商討每種疾病的與科主任商討每種疾病的臨床路徑；臨床路徑；（3） 制定實施臨床路徑的相關制定實施臨床路徑的相關表格，表格種類和格式，每個醫(yī)院表格，表格種類和格式，每個醫(yī)院和病房可能都不一樣，一般在表格和病房可能都不一樣，一般在表格的制作上，主要有臨床路徑、標準的制作上，主要有臨床路徑、標準化醫(yī)囑和變異記錄單等。有的醫(yī)院化醫(yī)囑和變異記錄單等。有的醫(yī)院制定相關的檢驗單。制定相關的檢驗單。 （4） 定期討論對建立臨床路徑定期討論對建立臨床路徑所面臨的問題與解決策略。所面臨的問題與解決策略。變異處理變異處理（一）（一） 變異定義變異定義變異變

35、異是指在按照臨床路徑的標是指在按照臨床路徑的標準計劃實施病人照顧活動中，事先準計劃實施病人照顧活動中，事先沒有想到的新的情況。沒有想到的新的情況。由于新的情況的出現(xiàn)，有可能改變由于新的情況的出現(xiàn)，有可能改變了病人的住院天數(shù)，有可能改變了了病人的住院天數(shù)，有可能改變了預測的病人的費用，或有可能改變預測的病人的費用，或有可能改變預期的結果。預期的結果。簡而言之，假設的標準臨床路徑與簡而言之，假設的標準臨床路徑與實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預期實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預期的決定相比有所變化的稱為變異。的決定相比有所變化的稱為變異。變異分為正性變異和負性變異變異分為正性變異和負性變異 -正性變異：表明

36、病人在預計的最正性變異：表明病人在預計的最后期限之前達到了目標。后期限之前達到了目標。-負性變異：表明病人未達到預期負性變異：表明病人未達到預期的結果或治療未完成。的結果或治療未完成。在醫(yī)療機構里，對變異應有正確的在醫(yī)療機構里，對變異應有正確的認識，變異代表了個體的變異，而認識，變異代表了個體的變異，而不是醫(yī)護人員的不良行為，不要答不是醫(yī)護人員的不良行為，不要答對它有負面的觀念和看法。需要有對它有負面的觀念和看法。需要有對任何變異都是有價值的，都有利對任何變異都是有價值的，都有利于工作質量改進的新的觀念。于工作質量改進的新的觀念。變異原因的分類變異原因的分類 -操作因素；操作因素；-健康服務提

37、供者因素；健康服務提供者因素；-病人因素；病人因素；-不可預料的臨床因素等四種。不可預料的臨床因素等四種。操作因素：包括醫(yī)療器械出現(xiàn)操作因素：包括醫(yī)療器械出現(xiàn)故障，病人的床不合適，或一些治故障，病人的床不合適，或一些治療時間不佳等：療時間不佳等：健康服務提供者因素；包括任健康服務提供者因素；包括任何與工作人員的服務有關的問題，何與工作人員的服務有關的問題，如組織結構、知識、診斷、治療、如組織結構、知識、診斷、治療、藥物與有關計劃、以及與其他醫(yī)務藥物與有關計劃、以及與其他醫(yī)務人員的協(xié)作等。人員的協(xié)作等。病人因素：包括病人生理狀況病人因素：包括病人生理狀況的改變或病人延遲治療等。的改變或病人延遲治

38、療等。不可預料的臨床因素包括病人不可預料的臨床因素包括病人因未進行一些臨床化驗檢查耽誤手因未進行一些臨床化驗檢查耽誤手術等。術等。變異原因根據(jù)其來源分為病人變異原因根據(jù)其來源分為病人/家家屬、護理人員屬、護理人員/醫(yī)療人員、醫(yī)院醫(yī)療人員、醫(yī)院/系系統(tǒng)、社區(qū)等四種。統(tǒng)、社區(qū)等四種。制定變異原因的分類標準是非常重制定變異原因的分類標準是非常重要的，臨床工作人員也可以根據(jù)醫(yī)要的，臨床工作人員也可以根據(jù)醫(yī)院與病種實際情況制定一些變異原院與病種實際情況制定一些變異原因分類標準。因分類標準。這樣的好處是臨床工作人員能得到這樣的好處是臨床工作人員能得到更多的有針對性的研究資料和分析更多的有針對性的研究資料和

39、分析結果。若只按照簡單的變異分類標結果。若只按照簡單的變異分類標準來分析變異，可能導致分析的簡準來分析變異，可能導致分析的簡單化或者忽略了特殊性樣本的獨立單化或者忽略了特殊性樣本的獨立性。性。變異的記錄與分析變異的記錄與分析 變異分析過程是為標準臨床路徑提變異分析過程是為標準臨床路徑提供信息反饋的過程。在臨床一旦發(fā)供信息反饋的過程。在臨床一旦發(fā)現(xiàn)變異，應詳細記錄在變異記錄單現(xiàn)變異，應詳細記錄在變異記錄單和交班報告本上。注意：與系統(tǒng)或和交班報告本上。注意：與系統(tǒng)或服務人員有關的變異不能記錄在病服務人員有關的變異不能記錄在病歷上；與病人相關的變異需要記錄歷上；與病人相關的變異需要記錄在病人的病歷上

40、。在病人的病歷上。-變異記錄在臨床路徑中是一個很變異記錄在臨床路徑中是一個很重要的部分，它有助于研究并改善重要的部分，它有助于研究并改善對病人的服務質量。對病人的服務質量。-出現(xiàn)變異必須記錄產生的原因和出現(xiàn)變異必須記錄產生的原因和結果，一般由個案管理者收集和分結果，一般由個案管理者收集和分析變異的數(shù)據(jù)以便明確病人的病情析變異的數(shù)據(jù)以便明確病人的病情變化和相應的結果。變化和相應的結果。-美國很多醫(yī)院對每種變異都制定美國很多醫(yī)院對每種變異都制定編碼，用微機輸入變異編碼與相關編碼，用微機輸入變異編碼與相關情況，用微機自動統(tǒng)計變異的情況。情況，用微機自動統(tǒng)計變異的情況。-有的醫(yī)院，在臨床路徑的表格上有的醫(yī)院，在臨床路徑的表格上不用不用“變異變異”這個詞，而用這個詞，而用“觸發(fā)觸發(fā)因素因素”的字來表達可能引起變異的的字來表達可能引起變異的因素。因素。變異趨勢變異趨勢-超著正性方向發(fā)展，這意味著臨超著正性方向發(fā)展，這意味著臨床路徑最后期限需要重新考慮，可床路徑最后期限需要重新考慮，可以縮短。以縮短。-