ARDS診治進(jìn)展-2012_加入新定義

1、ALI/ARDS診治進(jìn)展診治進(jìn)展主要內(nèi)容主要內(nèi)容 ALI/ARDS危害如何？ 如何診斷和監(jiān)護(hù)ALI/ARDS？ 柏林新的ARDS定義 ALI/ARDS 的診斷中有何爭(zhēng)論問題？ 如何治療ALI/ARDS？ ALI/ARDS 的治療中有何爭(zhēng)論問題？ ALI/ARDS治療有何進(jìn)展？ARDS危害危害死亡率有所降低，但發(fā)病并未減少死亡率有所降低，但發(fā)病并未減少02040608083 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98年年死亡率死亡率 (%)Milberg JAMA 1995; 273:306ARDS的診斷和監(jiān)護(hù)的診斷和監(jiān)護(hù)需研發(fā)實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)設(shè)備，修改定義

2、需研發(fā)實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)設(shè)備，修改定義ALI 和和 ARDS 放射線特點(diǎn)放射線特點(diǎn)PneumoniaSARSTraumaAcute Lung Injury: 雙側(cè)肺浸潤(rùn)雙側(cè)肺浸潤(rùn) 無左房高壓無左房高壓 PaO2/FiO2 300ALI 和和 ARDS定義定義ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.中華呼吸病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)中華呼吸病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)( (草案草案) ) 有發(fā)病的高危因素有發(fā)病的高危因素 急性起病急性起病, 呼吸頻數(shù)和（或呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫呼吸窘迫 低氧血癥：低氧血

3、癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧吸氧濃度（濃度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；）；ARDS時(shí)時(shí)PaO2/FiO2200 mmHg 胸部胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影 PCWP18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水或臨床上能除外心源性肺水腫腫中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì), 中華結(jié)核和呼吸雜志，中華結(jié)核和呼吸雜志，2000, 23:203解決問題辦法解決問題辦法 有必要加上肺水腫液體中蛋白測(cè)定，或者它與有必要加上肺水腫液體中蛋白測(cè)定，或者它與血漿蛋白比值血漿蛋白比值 高壓性肺水腫時(shí)水腫液中蛋白與血漿蛋白濃度高壓性肺水腫

4、時(shí)水腫液中蛋白與血漿蛋白濃度比值通常比值通常0.6 高通透性肺水腫時(shí)蛋白與血漿蛋白濃度比值通高通透性肺水腫時(shí)蛋白與血漿蛋白濃度比值通常常0.7 比值在比值在0.60.7之間時(shí)，常提示高通透性與高之間時(shí)，常提示高通透性與高壓性肺水腫并存壓性肺水腫并存白春學(xué)白春學(xué),中華結(jié)核和呼吸中華結(jié)核和呼吸 2001；24：621-2AECC定義局限性及修正定義局限性及修正柏林定義柏林定義Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526-2533.AECC 定義的局限性定義的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC

5、定義定義AECC局限性局限性柏林定義修正柏林定義修正時(shí)間急性起病缺乏“急性”定義4指定的急性時(shí)限ALI分類PaO2/FiO2300mmHg當(dāng)PaO2/FiO2=201-300時(shí)，容易混淆AIL和ARDS通過嚴(yán)重程度分為3個(gè)不同的亞型，并去除ALIAECC 定義的局限性定義的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC定義定義AECC局限性局限性柏林定義修正柏林定義修正氧合PaO2/FiO2300mmHg（無論P(yáng)EEP）由于PEEP和/或FiO2的影響，PaO2/FiO2常與實(shí)際不一致5各亞型中考慮最小的PEEP在重度ARDS患者中，F(xiàn)iO2的影響較小胸部影像學(xué) 胸片示雙側(cè)彌漫性浸潤(rùn)在不同觀察者之

6、間，胸片的結(jié)果缺乏可靠性明確胸片標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行相應(yīng)的舉例AECC 定義的局限性定義的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC定義定義AECC局限性局限性柏林定義修正柏林定義修正PAWP測(cè)量PAWP18mmHg，或無臨床證據(jù)提示左心房高壓高PAWP與ARDS可能同時(shí)存在PAWP和左心房高壓的評(píng)價(jià)在不同觀察者之間缺乏一致性去除PAWP；定義為非流體靜力型肺水腫引起的呼吸衰竭；進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)a以排除流體靜力型水腫；危險(xiǎn)因素?zé)o沒有列入正式定義有危險(xiǎn)因素，但無法識(shí)別時(shí)，需要客觀評(píng)估以排除流體靜力性水腫柏林定義柏林定義共識(shí)與經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證結(jié)合共識(shí)與經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證結(jié)合 專家組在制定定義時(shí)，首次采用共識(shí)討

7、論與經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法 重點(diǎn)關(guān)注定義的可行性、可靠性、實(shí)際有效性，如： 臨床醫(yī)生如何識(shí)別ARDS 及預(yù)測(cè)有效性，預(yù)測(cè)治療反應(yīng)和/或預(yù)后的能力 經(jīng)過初步的準(zhǔn)備及面對(duì)面的共識(shí)討論，提出了定義草案，并經(jīng)經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)共識(shí)討論后的定義草案共識(shí)討論后的定義草案ARDS概念：概念： ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少 臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低 急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）草案中的定義標(biāo)準(zhǔn)：草案中的定義標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)過兩天的共識(shí)討論，專家組提出將ARDS

8、按嚴(yán)重程度分為三個(gè)不同的類型 輕度 中度 重度 并提出一系列輔助參數(shù)用于進(jìn)一步描述ARDS及之后的經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)草案中的定義時(shí)程：草案中的定義時(shí)程： 誘因明確的ARDS患者大多能在72小時(shí)內(nèi)診斷，幾乎所有的患者都能在7天內(nèi)被診斷 因此，一個(gè)被診斷為ARDS的患者，要具有已知的臨床損害和或新的加重的呼吸道癥狀，且起病一般在1周內(nèi)胸部影像學(xué)：胸部影像學(xué)： 專家組保留雙側(cè)斑片影伴肺水腫等胸片表現(xiàn)為ARDS的定義標(biāo)準(zhǔn) 但也明確指出該現(xiàn)象必須經(jīng)CT驗(yàn)證 廣泛的斑片影（如3或4個(gè)象限）為重度ARDS的部分表現(xiàn)，須進(jìn)一步評(píng)估水腫原因：水腫原因： 由于肺動(dòng)脈導(dǎo)管的使用少，加上心衰或液體容量負(fù)荷過重引起的流體靜力性水

9、腫常與ARDS并存，所以去除肺動(dòng)脈楔壓標(biāo)準(zhǔn) 只要主治醫(yī)生收集的所有資料無法解釋患者的呼吸衰竭由心衰或液體容量負(fù)荷過重引起，就可以認(rèn)為患者有ARDS 當(dāng)然，如果沒有明顯的危險(xiǎn)因素，還需客觀評(píng)估（如超聲心動(dòng)圖）以排除流體靜力型水腫氧合：氧合： AECC定義中急性肺損傷概念被去除，由于該名詞多被臨床醫(yī)生誤用于描述不太嚴(yán)重的低氧血癥，而不是按照其原來目的用于所有該綜合征患者 呼氣末正壓通氣能夠顯著的影響PaO2/FiO2，因此ARDS定義草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能夠通過非侵入性手段傳送至輕度ARDS患者 此外，另一低水平PEEP（10cm H2O）被提出，并用于重度ARDS

10、的經(jīng)驗(yàn)性評(píng)價(jià)其它生理學(xué)方法：其它生理學(xué)方法： 呼吸順應(yīng)性極大程度反映了肺容積丟失的程度 增加的死腔通氣在ARDS患者中十分常見，并且與死亡率的增加密切相關(guān) 但由于死腔通氣的測(cè)量存在很大困難，專家組選取經(jīng)PaCO2（40mmHg）標(biāo)化的分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量PaCO2/40mmHg）作為替代 新的定義中，重度ARDS包括：低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（10L/min），或兩者同時(shí)存在其它方法其它方法 用于改善特異性及表面效度以識(shí)別增加的肺血管通透性和降低的肺含氣組織，包括CT和炎癥或基因標(biāo)志物等 然而，由于上述方法缺乏常規(guī)應(yīng)用的可行性、在重癥患者中缺乏安全性、診斷的敏感性、或特異性，尚無法作為

11、ARDS定義標(biāo)準(zhǔn)終版柏林定義終版柏林定義 國際專家小組根據(jù)共識(shí)意見擬定柏林定義草案后，通過來自7個(gè)中心2個(gè)大規(guī)模數(shù)據(jù)集（4項(xiàng)多中心臨床研究和3項(xiàng)單中心生理學(xué)研究）共計(jì)4,457例患者的meta分析進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證 在柏林定義草案中納入的重度ARDS的4項(xiàng)輔助參數(shù)，經(jīng)后來開展的meta分析顯示，這些參數(shù)并不能提高該定義對(duì)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值，于是將其刪除，最終制定了柏林新定義急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時(shí)程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a雙肺斑片影不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因

12、素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2OARDS的治療的治療任務(wù)艱巨，但有進(jìn)步任務(wù)艱巨，但有進(jìn)步 抗感染治療抗感染治療 液體管理液體管理 改善血流動(dòng)力學(xué)改善血流動(dòng)力學(xué) 呼吸支持呼吸支持 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持ARDS治療治療抗炎治療抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動(dòng)力學(xué)改善血流動(dòng)力學(xué)新型呼吸支持新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺非常

13、規(guī)呼吸支持和防治肺損傷損傷中醫(yī)藥中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質(zhì)常規(guī)治療研究進(jìn)展糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用臨床應(yīng)用需考慮因素臨床應(yīng)用需考慮因素 恰當(dāng)對(duì)象恰當(dāng)對(duì)象 恰當(dāng)劑量恰當(dāng)劑量 恰當(dāng)時(shí)間恰當(dāng)時(shí)間目前應(yīng)用注意目前應(yīng)用注意 抗氧化劑有一定抗炎作用抗氧化劑有一定抗炎作用 但是臨床應(yīng)用還有待于循征醫(yī)學(xué)依據(jù)但是臨床應(yīng)用還有待于循征醫(yī)學(xué)依據(jù)目前應(yīng)用注意目前應(yīng)用注意 2受體激動(dòng)劑有一定改善肺泡液體清除受體激動(dòng)劑有一定改善肺泡液體清除作用作用 但是主要適用于血中兒茶酚胺低的患者但是主要適用于血中兒茶酚胺低的患者 臨床應(yīng)用還有待于循征醫(yī)學(xué)依據(jù)臨床應(yīng)用還有待于循征醫(yī)學(xué)依據(jù)ARDS治療治療 抗炎治療抗炎治療 糾正肺

14、泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 改善血流動(dòng)力學(xué)改善血流動(dòng)力學(xué) 新型呼吸支持新型呼吸支持 非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷 全氟化合物和表面活性物質(zhì) 中醫(yī)藥中醫(yī)藥NOdomoNO10100 ppm1000 ppmppmAlarmNO2/NO MonitoringNO2/NO MonitoringTubing obstructedGas SupplyWater TrapSystemNO / N2Vcal.cal.Monitor.NO2ppm0NOppm10濃度設(shè)定濃度設(shè)定取樣氣體取樣氣體一氧化氮輸出接口一氧化氮輸出接口NodomoICU 病房的新型治療手段病房的新型治療手段

15、ARDS治療治療 抗炎治療抗炎治療 糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 改善血流動(dòng)力學(xué)改善血流動(dòng)力學(xué) 新型呼吸支持新型呼吸支持 非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷 全氟化合物和表面活性物質(zhì) 中醫(yī)藥中醫(yī)藥機(jī)械通氣對(duì)肺損傷的影響機(jī)械通氣對(duì)肺損傷的影響不適當(dāng)不適當(dāng)?shù)牡?VT過多的過多的VT 或或 PEEP不適當(dāng)不適當(dāng)結(jié)果結(jié)果: 肺不張肺不張 低氧血癥低氧血癥 高碳酸血癥高碳酸血癥結(jié)果結(jié)果: V/Q 失調(diào)失調(diào) 肺泡肺泡-毛細(xì)血管損傷毛細(xì)血管損傷 炎癥炎癥 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 “氣壓傷氣壓傷”010203040死亡率死亡率 (Percent)6 ml/kg12 ml/kgP=0

16、.0054The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308 仍然存在的問題仍然存在的問題 自主呼吸與機(jī)械通氣的時(shí)相自主呼吸與機(jī)械通氣的時(shí)相, 流量矛盾流量矛盾 氣體分布不均氣體分布不均 難以糾正的低氧血癥難以糾正的低氧血癥 重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張 可能是可能是Plat,而不是而不是Vt引起肺損傷引起肺損傷(Amato上海上海 March 2,2002)r 減少通氣創(chuàng)傷減少通氣創(chuàng)傷r 減少鎮(zhèn)靜減少鎮(zhèn)靜r 一個(gè)通氣模式一個(gè)通氣模式從插管持需到從插管持需到停機(jī)停機(jī)r 病人更舒服病人更舒服r 較少報(bào)警較少報(bào)警 (易于易于處理處理)PCV自主呼吸自主呼吸BIPAP如何解決重力依賴肺區(qū)的部分不張如何解決重力依賴肺區(qū)的部分不張吸純氧吸純氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg吸氧吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHgBIPAP治療治療ARDS病例病例SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10;f =20; f =10; I:E=1:1ARDS治療治療 抗