高血壓指南及中國(guó)專家共識(shí)-藥物治療部分

1、高血壓指南及中國(guó)專家共識(shí)高血壓指南及中國(guó)專家共識(shí) -藥物治療部分藥物治療部分我國(guó)高血壓現(xiàn)狀我國(guó)高血壓現(xiàn)狀n我國(guó)我國(guó)18 歲以上高血壓患病率歲以上高血壓患病率18.8%，與與1991 年比較，患病率上升年比較，患病率上升31%。n2002年我國(guó)高血壓患者人數(shù)年我國(guó)高血壓患者人數(shù)1.6 億，億， 目前已經(jīng)接近目前已經(jīng)接近2億。億。心腦血管病成為中國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素高血壓治療現(xiàn)狀高血壓治療現(xiàn)狀n我國(guó)人群高血壓我國(guó)人群高血壓 知曉率知曉率 30.2% 治療率治療率 24.7% 控制率控制率 6.1%n美國(guó)人群高血壓美國(guó)人群高血壓 知曉率知曉率 70% 治療率治療率 59% 控制率控制率

2、 34% 目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓n一般高血壓患者一般高血壓患者：140/90 mmHgn對(duì)所有高危和極高危（包括心肌梗死后、卒中、腎功能對(duì)所有高危和極高危（包括心肌梗死后、卒中、腎功能不全和蛋白尿）的患者：不全和蛋白尿）的患者： 130/80mmHg。n糖尿病高血壓患者：糖尿病高血壓患者： 130/80 mmHgn老年高血壓患者：老年高血壓患者：SBP80歲高齡老年人的降壓治療同樣可以獲益歲高齡老年人的降壓治療同樣可以獲益ACCOMPLISHAvoiding Cardiovasculer Events Through Combination Therapy in Patients Living Wi

3、th Systolic Hypertension Trial解決問(wèn)題？解決問(wèn)題？ 收縮期高血壓患者聯(lián)合治療避免心血管事件收縮期高血壓患者聯(lián)合治療避免心血管事件 實(shí)驗(yàn)方案實(shí)驗(yàn)方案：高危高血壓患者高危高血壓患者1150611506例，隨機(jī)分為：例，隨機(jī)分為： 貝那普利貝那普利+ +氨氯地平復(fù)合片氨氯地平復(fù)合片 隨訪隨訪3636個(gè)月個(gè)月 貝那普利貝那普利+ +氫氯噻嗪復(fù)合片氫氯噻嗪復(fù)合片 終點(diǎn)：終點(diǎn)： n結(jié)果結(jié)果：高危高血壓患者中，貝那普利：高危高血壓患者中，貝那普利+ +氨氯地平減少心血氨氯地平減少心血管事件明顯優(yōu)于貝那普利管事件明顯優(yōu)于貝那普利+ +氫氯噻嗪組，主要終點(diǎn)的相對(duì)氫氯噻嗪組，主要終點(diǎn)

4、的相對(duì)危險(xiǎn)下降危險(xiǎn)下降20% 20% 。n結(jié)論結(jié)論：ACEIACEI聯(lián)合長(zhǎng)效聯(lián)合長(zhǎng)效CCBCCB優(yōu)于優(yōu)于ACEIACEI聯(lián)合利尿劑，聯(lián)合利尿劑， 長(zhǎng)效長(zhǎng)效CCB +ACEI：強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，黃金搭檔強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，黃金搭檔 ONTARGETOnging Telmisartan Alone and in combination with Ramipril， or Both in patients at High Rist for Vascular Events解決問(wèn)題？解決問(wèn)題？ ACEI與與ARB聯(lián)用的優(yōu)勢(shì)？聯(lián)用的優(yōu)勢(shì)？實(shí)驗(yàn)方案：實(shí)驗(yàn)方案：替米沙坦替米沙坦 替米沙坦替米沙坦+雷米普利雷米普利結(jié)果：結(jié)果：n

5、替米沙坦與雷米普利對(duì)心血管及糖尿病保護(hù)作用相同替米沙坦與雷米普利對(duì)心血管及糖尿病保護(hù)作用相同n二者聯(lián)用未顯示有更多的降低蛋白尿，保護(hù)腎功能的作用，二者聯(lián)用未顯示有更多的降低蛋白尿，保護(hù)腎功能的作用，且還伴隨更多副作用：低血壓、高血鉀、暈厥及腎功能變且還伴隨更多副作用：低血壓、高血鉀、暈厥及腎功能變化化 結(jié)論：結(jié)論：n挑戰(zhàn)既往對(duì)挑戰(zhàn)既往對(duì)ACEI加加ARB可更有益于保護(hù)腎臟功能損害的認(rèn)可更有益于保護(hù)腎臟功能損害的認(rèn)識(shí)識(shí)n在腎臟方面，在腎臟方面，ACEI與與ARB二者聯(lián)用尚需謹(jǐn)慎研究與實(shí)踐二者聯(lián)用尚需謹(jǐn)慎研究與實(shí)踐 ONTARGETOnging Telmisartan Alone and in c

6、ombination with Ramipril， or Both in patients at High Rist for Vascular Eventsn不應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用不應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用ACEI與與ARB類藥物類藥物 n僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受以考慮接受ACEI/ARB聯(lián)合治療，但需聯(lián)合治療，但需密切監(jiān)視其不良事件的發(fā)生。密切監(jiān)視其不良事件的發(fā)生。 降壓藥的選擇降壓藥的選擇-強(qiáng)調(diào)聯(lián)合降壓治療（五大類藥物）強(qiáng)調(diào)聯(lián)合降壓治療（五大類藥物）n單純強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓治療的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，單純強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓治療的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，大多數(shù)患者需要

7、大多數(shù)患者需要22種的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。種的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。n腎上腺素能受體阻滯劑（腎上腺素能受體阻滯劑（阻滯劑）在阻滯劑）在ALLHATALLHAT研究研究中顯示增加高血壓患者心力衰竭的發(fā)病率，因而不再中顯示增加高血壓患者心力衰竭的發(fā)病率，因而不再推薦作為單獨(dú)或起始治療時(shí)的用藥。推薦作為單獨(dú)或起始治療時(shí)的用藥。n最好選用每日一次服用、降壓作用可以持續(xù)最好選用每日一次服用、降壓作用可以持續(xù)2424小時(shí)的小時(shí)的長(zhǎng)效藥物（依從性更好）。長(zhǎng)效藥物（依從性更好）。n治療過(guò)程中應(yīng)關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。治療過(guò)程中應(yīng)關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。 NICE指南指南-藥物治療建議藥物治療建議n55歲以上高血壓患者或任何

8、年齡的黑人，歲以上高血壓患者或任何年齡的黑人，開始治療的首選應(yīng)為開始治療的首選應(yīng)為CCB或或噻嗪類利尿噻嗪類利尿劑劑。n55歲以下的高血壓患者，開始治療的首歲以下的高血壓患者，開始治療的首選應(yīng)為選應(yīng)為ACEI或或ARB。藥物治療建議藥物治療建議n如開始治療是如開始治療是CCB或噻嗪類利尿劑，須加第二種或噻嗪類利尿劑，須加第二種藥則加藥則加ACEI（不耐受者，加（不耐受者，加ARB）。）。n如開始用的如開始用的ACEI（或（或ARB）則加）則加CCB或噻嗪類或噻嗪類利尿劑。利尿劑。n如須如須3種藥，則聯(lián)合種藥，則聯(lián)合ACEI（或（或ARB），），CCB或或噻嗪類利尿劑。噻嗪類利尿劑。n如須第四種

9、藥，應(yīng)考慮以下之一：如須第四種藥，應(yīng)考慮以下之一： 較大劑量的噻嗪類利尿劑，或較大劑量的噻嗪類利尿劑，或-阻滯劑。阻滯劑。ESH-高血壓指南高血壓指南： -阻滯劑是療效確切的一線降壓藥物阻滯劑是療效確切的一線降壓藥物n新型高選擇新型高選擇-阻滯劑具有潛在的心臟保阻滯劑具有潛在的心臟保護(hù)作用，特別在心衰、冠心病患者的治護(hù)作用，特別在心衰、冠心病患者的治療中（療中（IAIA） 美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛 有下列合并癥的心血管病變有下列合并癥的心血管病變應(yīng)首選應(yīng)首選-阻滯劑阻滯劑n高血壓合并冠心病勞力性心絞痛高血壓合并冠心病勞力性心絞痛n高血壓合并心肌梗死后高血壓合并心

10、肌梗死后n高血壓已發(fā)生心力衰竭或心衰前期高血壓已發(fā)生心力衰竭或心衰前期n目前心血管藥物中唯有目前心血管藥物中唯有-阻滯劑可降低猝死阻滯劑可降低猝死 的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期治療對(duì)死亡率影響得益較大的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期治療對(duì)死亡率影響得益較大 目前心血管藥物中唯有目前心血管藥物中唯有-阻滯劑可降低猝死阻滯劑可降低猝死 的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期治療對(duì)降低死亡率得益較大的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期治療對(duì)降低死亡率得益較大無(wú)合并癥者，在以下情況無(wú)合并癥者，在以下情況-阻滯劑應(yīng)為合理的一線藥物阻滯劑應(yīng)為合理的一線藥物n中青年高血壓患者常為一線首選降壓藥中青年高血壓患者常為一線首選降壓藥n高血壓伴快速心律失常高血壓伴快速心律失常n交感神經(jīng)增強(qiáng)的患者交感

11、神經(jīng)增強(qiáng)的患者(高度應(yīng)激、焦慮狀態(tài)等高度應(yīng)激、焦慮狀態(tài)等) (高動(dòng)力型高血壓高動(dòng)力型高血壓)n妊娠女性或可能生孩子的婦女妊娠女性或可能生孩子的婦女n對(duì)對(duì)ACEIs及及ARBs不能耐受或禁忌的患者不能耐受或禁忌的患者 n嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈夾層等嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈夾層等中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)專家共識(shí) n快速性的心律失常（如竇速、心房顫動(dòng)）快速性的心律失常（如竇速、心房顫動(dòng)）n冠心?。ǚ€(wěn)定冠心?。ǚ€(wěn)定/ /不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）n心力衰竭合并高血壓患者心力衰竭合并高血壓患者n交感神經(jīng)活性增高患者（高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會(huì)心理交感神經(jīng)活性增高患者（高血壓發(fā)病早期伴心

12、率增快者、社會(huì)心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等）態(tài)如甲亢、高原生活者等）n禁忌使用或不能耐受禁忌使用或不能耐受ACEI/ARBACEI/ARB的年輕高血壓患者的年輕高血壓患者-阻滯劑對(duì)合并以下情況的患者具有不可阻滯劑對(duì)合并以下情況的患者具有不可替代的地位，應(yīng)當(dāng)首選替代的地位，應(yīng)當(dāng)首選中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)專家共識(shí)n代謝綜合征和易患糖尿病代謝綜合征和易患糖尿病n無(wú)心力衰竭或心肌梗死無(wú)心力衰竭或心肌梗死n無(wú)快速性的心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、無(wú)快速性的心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)）者心房顫動(dòng)

13、）者n60歲以上的老年患者歲以上的老年患者 若存在上述提及的情況，不推薦若存在上述提及的情況，不推薦-阻滯劑阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。作為初始治療的用藥選擇。若存在上述提及的情況，不推薦若存在上述提及的情況，不推薦-阻滯劑阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。作為初始治療的用藥選擇。中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)專家共識(shí)-結(jié)論結(jié)論n交感神經(jīng)過(guò)度激活是高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之交感神經(jīng)過(guò)度激活是高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明-阻滯劑具有明確的降阻滯劑具有明確的降壓療效和心血管保護(hù)作用。壓療效和心血管保護(hù)作用。n-阻滯劑更適用于年輕、心率快、高腎型。阻滯劑更適用于年輕、心率快、高腎型。n

14、尤其適用于合并有心肌梗死病史、心絞痛、快尤其適用于合并有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動(dòng)）及心力衰竭的患者速心律失常（如心房顫動(dòng)）及心力衰竭的患者-阻滯劑更適用于年輕、心率快型阻滯劑更適用于年輕、心率快型尤其適用于合并有心肌梗死病史、心絞痛、快尤其適用于合并有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動(dòng)）及心力衰竭的患者速心律失常（如心房顫動(dòng)）及心力衰竭的患者糖尿病患者的降壓治療糖尿病患者的降壓治療n約約20%高血壓患者患有糖尿病高血壓患者患有糖尿病 n血壓達(dá)標(biāo)可使其死亡率與主要不良心血管事件血壓達(dá)標(biāo)可使其死亡率與主要不良心血管事件發(fā)生率降低發(fā)生率降低50%n強(qiáng)化血壓控制（強(qiáng)化

15、血壓控制（130/80mmHg)可使其主可使其主要心血管事件發(fā)生率進(jìn)一步降低要心血管事件發(fā)生率進(jìn)一步降低25%n有效降壓可顯著減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥有效降壓可顯著減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生的發(fā)生 糖尿病患者的降壓治療糖尿病患者的降壓治療 n血壓控制的目標(biāo)值血壓控制的目標(biāo)值130/80mmHg。 n出現(xiàn)微量白蛋白尿，血壓在正常高值范圍內(nèi)的糖尿病出現(xiàn)微量白蛋白尿，血壓在正常高值范圍內(nèi)的糖尿病患者應(yīng)盡早開始降壓藥物治療?；颊邞?yīng)盡早開始降壓藥物治療。n首選首選RASRAS阻滯劑（阻滯劑（ACEIACEI或或ARBARB） RASRAS阻滯劑應(yīng)作為聯(lián)合治療的常規(guī)組分阻滯劑應(yīng)作為聯(lián)合治療的常規(guī)組

16、分n小劑量利尿劑治療小劑量利尿劑治療 -糖尿病患者頑固性高血壓降壓治糖尿病患者頑固性高血壓降壓治療的基石藥物。療的基石藥物。n糖尿病患者是血壓達(dá)標(biāo)率最低的人群糖尿病患者是血壓達(dá)標(biāo)率最低的人群 。 腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全患者的降壓治療 n嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓130/80mmHg 如果尿蛋白如果尿蛋白1克，則應(yīng)更低。克，則應(yīng)更低。n降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常（首選降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常（首選RAS阻滯劑）。阻滯劑）。n為達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物，為達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物，包括襻利尿劑。包括襻利尿劑。腦血管疾病患者的降壓治療腦血管疾病

17、患者的降壓治療 n首選長(zhǎng)效首選長(zhǎng)效CCBCCBn有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史的患者，降壓有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史的患者，降壓治療可以顯著降低卒中復(fù)發(fā)率，也可以降低相治療可以顯著降低卒中復(fù)發(fā)率，也可以降低相關(guān)心血管事件的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)心血管事件的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。n降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值血壓的個(gè)體降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值血壓的個(gè)體均有益。均有益。 冠心病患者的降壓治療冠心病患者的降壓治療 n急性冠脈綜合征首選急性冠脈綜合征首選阻滯劑、阻滯劑、ACEIACEI或或ARBARB n對(duì)冠心病患者的降壓治療，舒張壓不能低于對(duì)冠心病患者的降壓治療，舒張壓不能低于60mmHg60mmHg。心力衰竭患

18、者的降壓治療心力衰竭患者的降壓治療 n首選首選噻嗪或呋塞米類利尿劑噻嗪或呋塞米類利尿劑，并合用，并合用阻滯劑、阻滯劑、ACEI/ARBACEI/ARB和醛固酮拮抗劑。和醛固酮拮抗劑。n除非血壓難以控制或因?yàn)樾慕g痛，應(yīng)避除非血壓難以控制或因?yàn)樾慕g痛，應(yīng)避免對(duì)心力衰竭患者使用鈣拮抗劑。免對(duì)心力衰竭患者使用鈣拮抗劑。難治性高血壓難治性高血壓n定義：應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的定義：應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的 3種足量藥物后，種足量藥物后，血壓仍不達(dá)標(biāo)者。血壓仍不達(dá)標(biāo)者。 要同時(shí)應(yīng)用要同時(shí)應(yīng)用 3種藥物，而不是依次應(yīng)用種藥物，而不是依次應(yīng)用3種藥物是不同種類的藥物種藥物是不同種類的藥物劑量是最佳劑量，而不是上述中的

19、足量。劑量是最佳劑量，而不是上述中的足量。 難治性高血壓難治性高血壓-預(yù)測(cè)因素預(yù)測(cè)因素n高齡高齡、收縮壓高收縮壓高、左心室肥厚左心室肥厚和和肥胖肥胖均均是難治性高血壓預(yù)測(cè)因素。是難治性高血壓預(yù)測(cè)因素。n慢性腎病慢性腎病 (肌酐肌酐133 mol /L)是難是難治性高血壓的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素。治性高血壓的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素。n其他預(yù)測(cè)因素：其他預(yù)測(cè)因素：糖尿病糖尿病等等 難治性高血壓難治性高血壓-積極尋找原因積極尋找原因n改善生活方式失?。ǚ逝?、酗酒、高鹽飲食）改善生活方式失?。ǚ逝帧⑿锞?、高鹽飲食）n藥物源性（甘草片、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、口藥物源性（甘草片、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、口服避孕

20、藥、減肥藥）服避孕藥、減肥藥） n容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不足、腎功能不全、高鹽攝容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不足、腎功能不全、高鹽攝入、醛固酮增多癥）入、醛固酮增多癥）n阻塞性睡眠呼吸暫停、繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重靶器官損害阻塞性睡眠呼吸暫停、繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重靶器官損害難治性高血壓難治性高血壓-提高治療的依從性提高治療的依從性 n合理的價(jià)格是保證患者依從性的重要因素之一。合理的價(jià)格是保證患者依從性的重要因素之一。 在我國(guó)，對(duì)需要自費(fèi)用藥的患者，藥價(jià)是治療過(guò)在我國(guó)，對(duì)需要自費(fèi)用藥的患者，藥價(jià)是治療過(guò)程中需要特別考慮的問(wèn)題。程中需要特別考慮的問(wèn)題。n注意藥物的副作用：注意藥物的副作用：對(duì)不同的患者藥物的

21、副作用對(duì)不同的患者藥物的副作用各不相同，應(yīng)根據(jù)藥物治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物的各不相同，應(yīng)根據(jù)藥物治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物的種類和劑量。種類和劑量。假性難治性高血壓假性難治性高血壓n單純?cè)\室高血壓?jiǎn)渭冊(cè)\室高血壓 - 白大衣效應(yīng)白大衣效應(yīng)n血壓測(cè)量有問(wèn)題血壓測(cè)量有問(wèn)題 測(cè)量前沒有讓患者靜坐休息測(cè)量前沒有讓患者靜坐休息 患者上臂粗但未使用較大的袖帶患者上臂粗但未使用較大的袖帶n藥物依從性差藥物依從性差阿司匹林阿司匹林 - - - 高血壓高血壓n高血壓患者首要死亡原因?yàn)檠ㄐ允录哐獕夯颊呤滓劳鲈驗(yàn)檠ㄐ允录?腦梗死、冠心腦梗死、冠心病等病等)，因此預(yù)防血栓性疾病是高血壓治療的重要目標(biāo)，因此預(yù)防血栓性疾病是高血壓治療的重要目標(biāo)之一之一n阿司匹林是防治血栓性疾病的阿司匹林是防治血栓性疾病的“基石基石