ACEI臨床應(yīng)用特點

1、藥劑科臨床藥學室藥劑科臨床藥學室ACEIACEI的臨床應(yīng)用特點的臨床應(yīng)用特點 1965年，F(xiàn)erreira 從毒蛇毒液分離出一種最初認為具有抑制激肽酶和加強緩激肽作用的物質(zhì)，隨后被證實其具有抑制ACE作用的肽類物質(zhì)。 1981年全球第一個ACEI開博通上市用于治療高血壓。近年來人們研制出了20余種ACEI類藥物，臨床應(yīng)用較多的培哚普利、雷米普利等。 ACEI在世界范圍內(nèi)得到了極大的研究、發(fā)展和應(yīng)用，是當今世界上研究開發(fā)、應(yīng)用銷售增長最快的一類心血管藥。主要內(nèi)容主要內(nèi)容 ACEIACEI的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥 ACEIACEI的降壓機制的降壓機制 ACEIACEI的分類的分類 各種各種ACEIACEI

2、的比較的比較 ACEIACEI副作用及處理副作用及處理 ACEIACEI的藥物相互作用的藥物相互作用 ACEIACEI應(yīng)用要點應(yīng)用要點 ACEI ACEI的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥ACEIACEI的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥 ACEI作為治療高血壓的一線藥物，可用于治療輕度至重度的各型高血壓； ACEI具有心腎保護作用，可降低各類心血管事件的發(fā)生； ACEI尤其適用于高血壓合并糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全并蛋白尿等情況ACEI是首選藥物。 強適應(yīng)證強適應(yīng)證-只有ACEI擁有全部6個強適應(yīng)證JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑強適應(yīng)癥強適應(yīng)癥利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受

3、體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預(yù)防中風復發(fā) ACEI ACEI的降壓機制的降壓機制肽鏈肽鏈內(nèi)切酶內(nèi)切酶血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖無活性肽無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體受體ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素血管緊張素血管緊張素 IAng IIAT1受體受體 AT2受體受體AT3受體受體AT4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒張血管舒張 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF無活性肽無活性肽激肽原激肽原緩激肽緩激肽

4、激肽釋放酶激肽釋放酶BK B2受體受體ACE-I抑抑制制抑抑制制阻阻斷斷ARBACEIACEI的降壓機制的降壓機制 ACEI ACEI的分類的分類ACEIACEI的分類的分類根據(jù)化學結(jié)構(gòu)可分為： (1)巰基或硫基類：卡托普利(-SH)、阿拉普利 (-SR)等； (2)羧基(-COOH)類：依那普利、貝那普利、培哚 普利、雷米普利； (3)次膦酸基(-POO-)類：福辛普利。ACEIACEI的分類的分類根據(jù)藥代動力學可分為： （1）經(jīng)腎通道排泄 （2）經(jīng)肝腎雙通道排泄根據(jù)ACEI在血漿、組織中的相對親和力可分為： （1）高親和力 （2）低親和力ACEIACEI的分類的分類根據(jù)是否前體藥可分為：

5、(1)前體藥物：在體內(nèi)肝臟和消化道黏膜水解成活性代謝物發(fā)揮作用。 (2)非前體藥物，直接具有活性，通過肝臟代謝，如卡托普利 (3)非前體藥物，直接具有活性，不通過肝臟代謝，如賴諾普利 各種各種ACEIACEI的比較的比較 喹那普利 貝那普利 雷米普利 培垛普利 賴諾普利 依那普利 福辛普利 卡托普利高低Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20 羧基ACEI的組織親和力較高； 巰基和膦酸基ACEI的組織親和力較低； 高親和力ACEI更好改善血管內(nèi)皮功能，具有良好的靶器官保護作用。 各種各種ACEIACEI的組織親和力的組織親和力各種各種AC

6、EIACEI的作用的作用 ACEI與ACE的Zn2+結(jié)合，抑制其活性。 ACEI與Zn2+的親和力及與“附加結(jié)合點”結(jié)合的數(shù)目決定ACEI的作用強度和作用持續(xù)時間。 一般來說，含羧基的ACEI比其他兩類與Zn2+結(jié)合牢固，故作用也比較強、較久。藥物化學類別是否前體藥物作用形式降壓特點卡托普利 -SH 否卡托普利速效、短效福辛普利 -POOR是福辛普利拉 強效、長效，較卡托普利強3倍 依那普利 -COOH 是依那普利拉 強效、長效，比卡托普利強10倍，作用慢而持久培哚普利 -COOH 是培哚普利拉 強效、長效，作用慢貝那普利 -COOH 是貝那普利拉 強效、長效 等效劑量等效劑量依那普利依那普利

7、10mg10mg培哚普利培哚普利4mg4mg雷米普利雷米普利2.5mg2.5mg福辛普利福辛普利15mg15mg卡托普利卡托普利50mg50mg貝那普利貝那普利7.5mg7.5mg各種各種ACEIACEI的藥動學的藥動學藥物口服吸收率起效時間血藥濃度達峰時間消除半衰期維持時間谷峰比腎排泄比例卡托普利75%15min1h2-3h6-8h25%95%福辛普利36%1h3h12h24h64%50%依那普利60%1h3.5-4.5h11h18-24h51%88%培哚普利1h3-4h3-10h18-24h35%75%貝那普利37%1h1-1.5h初始3h終末22h24h40%88%速效、短效速效、短效每

8、日給藥每日給藥3次次慢效、長效慢效、長效每日每日1次次福辛普利、依那普利谷峰比在福辛普利、依那普利谷峰比在50%以上，以上，能夠平穩(wěn)持續(xù)降壓，能減少血壓波動能夠平穩(wěn)持續(xù)降壓，能減少血壓波動福辛普利肝腎福辛普利肝腎雙通道排泄雙通道排泄藥物規(guī)格 mg用法用量 服藥時間其他卡托普利12.5mg1次12.5-50mg每日3次 飯前1h服用每日僅服1次的長效降壓藥宜在早晨7時左右,每日服用2次的宜在下午4時再補充一次福辛普利10mg1次10-40mg每日1次餐前、餐中或餐后服用均可依那普利5mg1次10-20mg每日1次餐前、餐中或餐后服用均可貝那普利10mg1次10-40mg 1次或2次服用早晨7時左

9、右培哚普利4mg1次4mg-8mg每日1次清晨飯前一次服用晚間服用培哚普利能更好的降壓，可扭轉(zhuǎn)非杓型高血壓為杓型高血壓藥物咳嗽發(fā)生率其他不良反應(yīng)卡托普利2.4-20% 常見皮疹、瘙癢、味覺障礙、心動過速依那普利3.5% 眩暈頭痛，較少引起皮疹、低血壓、氮質(zhì)血癥、血鉀增高、腎功能障礙、血管性水腫等福辛普利2.2%與依那普利相似培哚普利2.5%與依那普利相似視力障礙、耳鳴、肌肉痙攣貝那普利1.2%與依那普利相似，但較少、較輕。 光敏反應(yīng)、尿頻ACEIACEI副作用及處理副作用及處理 干咳：干咳：最常見，通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間更多見。停藥后干咳一般在1周內(nèi)基本消失，并可改用AR

10、B。 血管性水腫：血管性水腫：罕見，但有致命危險。從輕度胃腸功能紊亂到發(fā)生喉頭水腫而呼吸困難及死亡，多發(fā)生在治療第一個月內(nèi)，停用ACEI后幾小時內(nèi)消失。高血鉀癥高血鉀癥 較常見于慢性心衰，老年，腎功能受損，糖尿病，補充鉀鹽或合用保鉀利尿劑、非甾體抗炎藥的患者。 ACEI應(yīng)用后1周應(yīng)復查血鉀，如血鉀6.0mmol/l找出高血鉀的原因和限制鉀攝入，必要時應(yīng)停用低血壓低血壓 首劑低血壓最常見，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者更容易發(fā)生。 防止方法：推薦采用小劑量起始，先停用利尿劑1-2d，以減少患者對RAS的依賴性。腎功能惡化腎功能惡化（1）急性腎功能衰竭 多發(fā)生于心力衰竭患者過度利尿，血容量低

11、下，低鈉血癥，雙側(cè)腎動脈狹窄，單側(cè)腎動脈狹窄及移植腎或合用非甾體抗炎藥。老年心力衰竭患者及原有腎損害的患者特別要加強監(jiān)測。 腎功能異?；颊呤褂肁CEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。肌酐265mol/l 患者應(yīng)用ACEI，尚有爭論。（2）蛋白尿 ACEI對腎病伴有蛋白尿(如糖尿病性腎病)具有明顯的腎臟保護作用，可改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注和高濾過，可減少蛋白尿； 但ACEI也可引起蛋白尿，較罕見。各種各種ACEIACEI在特殊人群的應(yīng)用在特殊人群的應(yīng)用藥物孕婦兒童老年人絕對禁忌癥其他注意事項福辛普利妊娠高血壓絕對禁用ACEI，可使胎兒畸形不推薦用于兒童不需要減量血管性水腫、ACEI過敏、

12、妊娠以及雙側(cè)腎動脈狹窄肝腎功能不全及老年患者不需減量卡托普利僅限于其他降壓治療無效者0.3mg/kg對降壓作用敏感，應(yīng)用本品須酌減劑量腎功能不全患者慎用，采用小劑量或減少給藥次數(shù)依那普利未研究未研究同上貝那普利研究不充分監(jiān)測腎功能同上培哚普利未確定監(jiān)測腎功能同上，含乳糖禁用于先天性半乳糖血癥，葡萄糖吸收障礙者腎功能不全患者服用不同腎功能不全患者服用不同ACEIACEI的的AUCAUC變化變化嚴重腎功能不全患者服用不同ACEI后,與腎功能正常者比較的相對藥-時曲線下面積(AUC)Data on file.福辛普利拉培哚普利拉1510501.6 3.8 4.0 4.3 4.8 5.1 10.1 12.7雷米普利拉賴諾普利苯那普利拉依那普利拉西拉普利拉喹那普利拉相對AUC值（與正常人比較的倍數(shù))腎衰病人腎衰病人ACEIACEI的選擇的選擇 選用雙通道排泄的ACEI 福辛普利經(jīng)肝、腎排泄 服用雙通道ACEI的無尿病人72小時藥物完全清除。不同不同ACEIACEI減量標準減量標準藥物名稱藥物名稱代謝清除途徑代謝清除途徑減量服用卡托普利腎臟GFR依那普利腎臟GFR培哚普利腎臟GFR貝那普利貝