放射診療許可證申請書示范文本

1、申請編號:渝（）第號放射診療許可申請表申請項目放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影象診斷申請單位（蓋章）XX人民醫(yī)院申請日期XXXX年X月X日中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明一、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。三、表中“負責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責(zé)人姓名。四、凡文字后有口者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打Wo五、 射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的額定電流 （mA）和電壓 （kV） 、加速器的最大劑量率、最大X射線能量、最大電子線能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準

2、確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準計算得出。八、“所在場所”和“操作場所”是指該放射診療項目所在科室。九、“醫(yī)療機構(gòu)等級”是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門等級評審所取得的醫(yī)療機構(gòu)的等級。分別為“一級”、“二級甲等”、“二級乙等”、“三級甲等”、“三級乙等”和“三級丙等”o醫(yī)療機構(gòu)名稱XX人民醫(yī)院負責(zé)人XXX地址重慶市XX區(qū)XX路XX號郵編4000XX聯(lián)系人XXX電話688XXXXX傳真688XXXXX醫(yī)療機構(gòu)等級三級甲等機構(gòu)總?cè)藬?shù)800放射工作人員數(shù)108申請許可項目一類：放射治療口四類：X射線影像診斷口立體定向（丫刀、X X 刀

3、）治療口 X X 射線 CTCT 影像診斷口醫(yī)用加速器治療口 CRDRCRDR 影像診斷口質(zhì)子等重粒子治療口牙科 X X 射線影像診斷口鉆-60-60 機治療口乳腺 X X 射線影像診斷口后裝治療口普通 X X 射線機影像診斷口深部 X X 射線機治療口其它 X X 射線影像診斷口敷貼治療口其他放射治療項目口二類：核醫(yī)學(xué)口PETPET 影像診斷口SPECT1MSPECT1M 象診斷口丫相機影像診斷口骨密度測量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項目口三類：介入放射學(xué)口DSADSA 介入放射診療口其他影像設(shè)備介入放射診療口提交資料醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書口放射診疔專業(yè)技術(shù)

4、人員一覽表及其任職資格證書口放射診療設(shè)備（含放射防護與質(zhì)量控制設(shè)備）清單口放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件口放射診療設(shè)備性能檢測報告放射工作人員健康監(jiān)護證明口放射衛(wèi)生防護管理規(guī)章制度題錄口（在相應(yīng)選項中勾注）射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠一家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所醫(yī)用直線加速器MDVE6/100北京XX公司6MV月中瘤科醫(yī)用X射線診斷機KG-400西南醫(yī)用設(shè)備有限公司500mA放射科牙科X射線診斷機MSD-m福建梅州醫(yī)療器械公司10mA口腔科C臂機AXIOMArtisu西門子醫(yī)療器械公司800mA手術(shù)室醫(yī)用CT診斷機SCT-4800CT日本島津公司250mA放射科模擬定位機F99-IBT北京

5、萬東醫(yī)療設(shè)備公司500mA月中瘤科（以下空白）非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作場所131|治療液態(tài)2880.79r核醫(yī)學(xué)科125|診斷液態(tài)8.14X1056.03檢驗科（以下空白）工作場所級別（個數(shù)）甲級口（）乙級口（1個）（在相應(yīng)選項中勾注）丙級口（1個）（在相應(yīng)選項中勾注）密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所60Co1.85X101406.2.27中國核動力研究院月中瘤科鉞1923.7X101102.6.9俄羅斯月中瘤科125|7.4X10406.8.9中國原子能研究所外科（以下空白）含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源核素名稱活度（Bq）活度測量日期所在場所鉆-60遠距離治療機GWGP80B中國核動力研究院60Co1.85x101406.2.27月中瘤科Y射線近距離治療機KLHZ-001四川康聯(lián)醫(yī)學(xué)工程研究所192.Ir3.7X101102.6.9月中瘤科（以下空白）審