心衰2014指南

1、120142014中國心衰指南解讀中國心衰指南解讀 干部病房干部病房 羅鳳燕羅鳳燕2心力衰竭的定義心力衰竭的定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常, , 導(dǎo)致心室充導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難和乏力合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐力的下降）、液體潴留（肺（活動耐力的下降）、液體潴留（肺淤血及外周水腫）淤血及外周水腫）3病因病因o 心肌受損心肌受損 缺血性心肌損害 心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙o 心臟負荷過度心臟負荷過度容量負荷壓力負荷 冠心病、心梗 病毒性心肌炎、原發(fā)性擴張型心肌病 糖尿病心肌病、甲亢或甲減瓣膜關(guān)

2、閉不全、室缺、房缺、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、貧血 瓣膜狹窄、高血壓、肺動脈高壓種類種類常見病常見病4誘因誘因o 感染感染o 勞累，激動勞累，激動o 心律失常心律失常o 血容量增加血容量增加o 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 酸堿失衡酸堿失衡o 治療不當(dāng)治療不當(dāng)o 老齡老齡o 原有心臟病加原有心臟病加重，合并其他重，合并其他疾病疾病病原毒素直接損傷心?。话l(fā)熱耗能加重心臟負荷耗能加重心臟負荷耗氧；舒縮協(xié)調(diào)紊亂前負荷增加；影響興奮-收縮偶聯(lián)洋地黃、阻滯劑、利尿劑等使用不當(dāng)；輸液過快老齡心肌細胞壞死、凋亡增多冠心病發(fā)生心梗，合并甲亢，肺梗等種類種類機制機制5心力衰竭的分類心力衰竭的分類-經(jīng)典的經(jīng)典的o 按發(fā)生時間、

3、速度、嚴(yán)重程度 急性心衰、慢性心衰（穩(wěn)定性心衰）急性心衰、慢性心衰（穩(wěn)定性心衰）o 按心臟收縮/舒張功能障礙狀態(tài) 收縮功能障礙收縮功能障礙 舒張功能障礙舒張功能障礙o 按心功能不全的嚴(yán)重程度-NYHAo 按心功能障礙的發(fā)展過程-ACC/AHA6心力衰竭的分類心力衰竭的分類-2014-2014指南指南o與與LV射血分?jǐn)?shù)相關(guān)射血分?jǐn)?shù)相關(guān)-HF-REF:EFA2運動耐力降低舒張期奔馬律意識模糊（尤其是老年人）呼吸及心率快、紫紺等右心衰癥狀和體征-體循環(huán)淤血勞累性呼吸困難頸靜脈充盈、肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大P2A2基礎(chǔ)心臟病體征三尖瓣關(guān)閉不全雜音慢性心衰的臨床評估慢性心衰的臨床評估o 臨床狀況評估-

4、判斷心臟病性狀及程度（病史、癥狀、體征及輔助檢查）-判斷心衰程度（NYHA、6min步行試驗）-判斷液體潴留及程度（體重、水腫、肝臟、頸靜脈）-其他生理功能評估（有創(chuàng)血流動力學(xué)、心臟不同步）o 心衰治療評估-治療效果評估（ NYHA、6min步行試驗、超聲心動圖、BNP、生活質(zhì)量評估-QOL評分）-疾病進展評估（癥狀惡化-NYHA加重、藥物劑量加大、增加新藥物、因心衰或其他原因住院、死亡）-預(yù)后的評定（BNP、LVEF、NYHA、低鈉、QRS增寬、腎功能不全、慢性低血壓、靜息心動過速等）2324慢性慢性HF-REF治療治療o 一般治療-消除誘因、心電監(jiān)測（血壓、脈搏、指脈氧）、體重-調(diào)節(jié)生活方

5、式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息及適度運動）-心理及精神治療、氧療（適用于急性心衰患者，對慢性無指征）o 病因治療（冠心病、高血壓、糖尿病、瓣膜關(guān)閉不全、狹窄等）o 藥物治療o 非藥物治療（CRT、ICD、心臟移植）治療目的：防止和延緩心衰的發(fā)生；緩解臨床心衰患者癥狀，治療目的：防止和延緩心衰的發(fā)生；緩解臨床心衰患者癥狀，改善長期預(yù)后和降低死亡率改善長期預(yù)后和降低死亡率NYHA II-IV級慢性心衰明確適用藥物級慢性心衰明確適用藥物252014年新指南修改o HF-REF、HF-PEF提出o BNP或NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果o 推薦藥物增加：伊伐布雷定（If抑制劑）o “

6、金三角”：ACEI、受體阻滯劑、醛固酮受體抑制劑o ACEI和受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間-輕中度水腫，與利尿劑合用o 醛固酮受體抑制劑適用范圍擴大、早期使用o 客觀的介紹中藥的治療（但療效仍不肯定，有待研究）o 適用人群擴大至級患者o 強調(diào)患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性26 慢性慢性HF-REFHF-REF藥物治療流程藥物治療流程27有爭議、療效不肯定的藥物有爭議、療效不肯定的藥物o 血管擴張劑-硝酸酯類、受體阻滯劑o 中藥治療o n一3多不飽和脂肪酸(n一3 PUFA)o 能量代謝藥物-曲美他嗪、左卡尼丁、輔酶Q10o 腎素抑制劑阿利吉侖o 他汀類藥物o 鈣通道阻滯劑o 抗凝和抗血小

7、板聚集藥o 噻唑烷二酮類、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑28慢性HF-REF非藥物治療292014年新指南修改o HF-REF、HF-PEF提出o BNP或NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果o 推薦藥物增加：伊伐布雷定（If抑制劑）o “金三角”：ACEI、受體阻滯劑、醛固酮受體抑制劑o ACEI和受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間-輕中度水腫，與利尿劑合用o 醛固酮受體抑制劑適用范圍擴大、早期使用o 客觀的介紹中藥的治療（但療效仍不肯定，有待研究）o 適用人群擴大至級患者o 強調(diào)患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性30 慢性HF-PEF診斷標(biāo)準(zhǔn)o 典型心衰癥狀和體征；o 心臟（主要

8、是左室）不大，LVEF45%；有心臟結(jié)構(gòu)性改變（如左室肥厚、左房增大）和/或舒張功能障礙；o 超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等|o 其他考慮因素：符合流行病學(xué)特征老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、房顫；BNP/NTproBNP 輕中度升高，或至少在灰區(qū)值之間31慢性慢性HF-PEF治療治療主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療o 積極控制血壓：130/80mmHg(類，A 級)，優(yōu)選 受體阻滯劑、ACEI 或 ARBo 應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫（類，C 級）o 治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢