合同能源管理財政獎勵備選項目申報材料編制提綱

1、附件1：合同能源管理財政獎勵備選項目申報材料編制提綱一、封面二、正文部分1.合同能源管理財政獎勵備選項目申報承諾表2.合同能源管理財政獎勵備選項目申報表3.合同能源管理財政獎勵備選項目基本情況表4.用能單位能源計量器具的配備及管理情況5.項目概述（可附圖表）5.1開竣工日期5.2項目改造前的工藝流程和邊界范圍（項目實施涉及的設(shè)備、設(shè)施的范圍、地理位置界限、規(guī)模和運行情況；能源消耗的種類、數(shù)量；能源計量措施；產(chǎn)品種類、數(shù)量和統(tǒng)計方法）5.3主要改造內(nèi)容5.4項目改造后的工藝流程和邊界范圍（項目實施涉及的設(shè)備、設(shè)施的范圍、地理位置界限、規(guī)模和運行情況；能源消耗的種類、數(shù)量；能源計量措施；產(chǎn)品種類、

2、數(shù)量和統(tǒng)計方法）6.技術(shù)原理闡述該項目采用的主要節(jié)能技術(shù)、產(chǎn)品的節(jié)能原理和技術(shù)特點，及與原設(shè)計或原產(chǎn)品能效對比說明等（500-1000字，含在行業(yè)、國內(nèi)、國際領(lǐng)先程度說明）7.項目節(jié)能量計算方法7.1項目節(jié)能量計算依據(jù)和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)7.2項目節(jié)能量計算公式、折標系數(shù)和計算過程（必須提供計算公式、并說明公式中每個參數(shù)的數(shù)據(jù)來源）8.項目投資額及回收期簡要說明項目主體設(shè)備費用、工程費用等，回收期按照年節(jié)能效益（含相關(guān)年經(jīng)濟效益）予以計算9.商業(yè)模式請說明能源管理合同的合同期，節(jié)能服務(wù)公司的服務(wù)內(nèi)容，節(jié)能效果測定和驗證，效益分享的比例和方式，節(jié)能量保證，款項支付的方法、數(shù)量及時間、項目（設(shè)備）所有權(quán)歸屬

3、/轉(zhuǎn)移等10.融資渠道請說明實施本項目的資金來源、構(gòu)成比例及使用情況二、附件部分1.合同雙方的工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2.合同原件3.項目的備案、核準或?qū)徟募㈨椛暾堉黧w應(yīng)為用能單位）4.環(huán)保部門對項目環(huán)境影響出具的初審意見或說明（立項申請主體應(yīng)為用能單位）5.項目改造前后用能設(shè)備和能源計量設(shè)備清單備注：1.節(jié)能服務(wù)公司申請年節(jié)能量超過1000噸標準煤（含）的合同能源管理財政獎勵備選項目，還需附項目可行性研究報告；2.節(jié)能服務(wù)公司申請年節(jié)能量超過5000噸標準煤（含）的合同能源管理財政獎勵備選項目，項目可行性研究報告應(yīng)由具有乙級以上資質(zhì)的咨詢設(shè)計單位編制。黑龍江省201X年合同能源管理財政獎勵備

4、選項目（201X）合同能源管理 XX（節(jié)能服務(wù)公司）為XX（用能單位）實施XX項目XX（節(jié)能服務(wù)公司）為XX（用能單位）實施XX項目申報材料二一X年X月合同能源管理財政獎勵備選項目申報承諾表節(jié)能服務(wù)公司名稱項目名稱我單位為××（用能單位）以合同能源管理方式實施的××項目真實、可靠，所有上報材料真實、無誤，并愿意承擔因申報材料不實引發(fā)的全部責任。特此承諾。 法人代表簽字： 申報單位（蓋章）： 年 月 日合同能源管理財政獎勵備選項目申報表申報日期： 年 月 日 受理編號： 節(jié)能服務(wù)公司名稱（蓋章）通過國家備案批次單位地址郵 編項目名稱法人代表電 話項目聯(lián)系人

5、手 機電子郵箱傳 真用能單位名稱地 址法人代表電 話項目聯(lián)系人手 機電子郵箱傳 真用能單位意見：我單位已委托××（節(jié)能服務(wù)公司）對我單位××（改造主體）以合同能源管理方式進行用能診斷及節(jié)能技術(shù)改造，達到了合同規(guī)定的要求。此項目以該節(jié)能服務(wù)公司投資實施為主，其出資比例占項目總投資的 %。用能單位負責人簽字：用能單位（蓋章） 年 月 日項目所在地的市（地）或縣（市）發(fā)展改革、財政部門意見××（節(jié)能服務(wù)公司）在我（地、市、縣）為××（用能單位）實施的××項目真實、可靠，之前未獲國家相關(guān)資金支持。發(fā)展改

6、革部門（蓋章） 財政部門（蓋章）年 月 日 年 月 日9合同能源管理財政獎勵備選項目基本情況表單位：萬元節(jié)能服務(wù)公司名稱 （蓋章）所屬專題項目名稱建設(shè)年限201X.X-201X.X項目建設(shè)的必要性和依據(jù)（項目資源消耗的現(xiàn)狀、存在的主要問題）項目主要建設(shè)內(nèi)容采取××技術(shù)，對××（邊界范圍）實施節(jié)能改造，包括具體建設(shè)規(guī)模、主要購置設(shè)備等內(nèi)容。建成后達到目標包括經(jīng)濟效益和社會效益，實現(xiàn)的年節(jié)能量等。項目總投資節(jié)能服務(wù)公司投資比例（%）回收期節(jié)能量計算方法簡述節(jié)能量計算依據(jù)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計算公式等。注：建成后達到目標必須注明項目實施后達到的具體目標，如節(jié)能噸標準煤

7、，節(jié)油噸，節(jié)電千瓦時。附件2：合同能源管理財政獎勵資金安排使用季度統(tǒng)計情況表（ 二O一 年第 季度 ）填制單位： ?。▍^(qū)、市）財政廳（局）節(jié)節(jié)能服務(wù)公司用戶單位合同約定情況實際履約情況地方有關(guān)部門確認節(jié)能量獎勵資金安排使用情況合同號項目名稱及主要內(nèi)容項目投資年節(jié)能量（節(jié)能能力）節(jié)能收益節(jié)能效果監(jiān)測計量方法項目完工時間實際到位投資年節(jié)能量（節(jié)能能力）節(jié)能收益應(yīng)獎勵資金已撥付資金其中：撥付中央財政獎勵資金總投資其中：節(jié)能服務(wù)公司投資節(jié)電量節(jié)油量節(jié)氣量節(jié)煤量共折合標準煤總收益其中：節(jié)能服務(wù)公司分享收益第一年分享第二年分享第三年分享以后年度分享總投資其中：節(jié)能服務(wù)公司投資節(jié)電量節(jié)油量節(jié)氣量節(jié)煤量共折合標準煤總收益其中：節(jié)能服務(wù)公司分享收益計量單位 萬元萬元千瓦時噸立方噸噸萬元萬元萬元萬元萬元萬元 萬元萬元千瓦時噸立方噸噸萬元萬元噸標煤萬元萬元萬元合 計* * 附件3：合同能源管理中央財政獎勵資金年度清算情況表（二O一 年）填制單位： ?。▍^(qū)、市）財政廳（局）節(jié)能服務(wù)公司用能單位項目改造主要內(nèi)容項目完工時間項目投資項目年節(jié)能量（節(jié)能能力）項目節(jié)能收益應(yīng)撥付獎勵資金已撥付獎勵資金中央財政獎勵