2013美國gerd指南解讀-診斷篇張瑞星ppt課件

1、2021 ACG GERD指南解讀 診斷篇河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院張瑞星張瑞星胃食管反流病定義-MontrealVakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適病癥和/或并發(fā)癥的一種形狀。胃內(nèi)容物胃內(nèi)容物胃酸胃酸: :胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃內(nèi)容物中的主要損傷成分

2、胃蛋白酶胃蛋白酶: :激活和活性的維持依賴于激活和活性的維持依賴于胃酸胃酸膽汁膽汁: :十二指腸十二指腸- -胃胃- -食管反流食管反流2022-4-19病癥性GERD患病率美國：15-20%，消化門診最常見我國：3.1%胃腸病學(xué)，2021，4：193-1992022-4-19GERD影響生活質(zhì)量未治療的患者心思幸福指數(shù)：低于心絞痛和輕度心衰胃腸病學(xué)，2021，4：193-199GERD診斷：引薦意見1Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2021;108(3):308-328;根據(jù)典型的燒心、反流病癥可建立GERD初步診斷，并可閱歷性運(yùn)用PPI治療。劇烈引薦中

3、級(jí)別證據(jù)胃內(nèi)容物反 流 不適病癥 典型病癥 燒心(Heartburn) 反流(Regurgitation)燒心/反酸是擬診GERD最可靠的病癥Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication; Moayyedi P, et al. JAMA 2006; 295 :1566 1576 一項(xiàng)對(duì)7項(xiàng)研討、5134名患者的系統(tǒng)性回想顯示，燒心和反酸對(duì)于糜爛性食管炎EE： 敏感性：30-76% 特異性：62-96%根據(jù)燒心、反流的典型病癥可閱歷性運(yùn)用PPI治療2022-4-19燒心和反流非GERD特有消化性潰瘍功能性燒心嗜酸性粒細(xì)

4、胞性食管炎食管和胃癌 -漏診風(fēng)險(xiǎn) -根據(jù)腫瘤發(fā)病率但臨床實(shí)際中GERD患者主訴多樣汪芳裕等，胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志. 20l2 年l2 月第2l 卷第l2 期第1111-1115頁 926例門診GERD患者主訴病癥%反酸78.5%燒心胸骨后或劍突下燒灼感75.2%上腹部不適62.1%胸骨后不適48.7%咽部異物感44.2%胸痛42.7%噯氣36.5%空腹痛需求吃東西才干緩解21.4%腹脹18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困難12.5%早飽11.6%哮喘9.4%嘔吐8.1%聲嘶5.6%GERD患者能夠以多種主訴就診，臨床中需求提高警惕，運(yùn)用有效的手段判別能否為GERDGERD診斷：引薦意見

5、2Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2021;108(3):308-328;疑心GERD所致的非心源性胸痛患者，治療前應(yīng)有診斷性評(píng)價(jià)。有條件引薦 中級(jí)別證據(jù)胸痛患者進(jìn)展胃腸評(píng)價(jià)前應(yīng)先排除心源性要素。劇烈引薦低級(jí)別證據(jù)胸痛典型反流病癥胸痛典型反流病癥胸胸 痛痛已排除心源性要素已排除心源性要素未排除心源性要素未排除心源性要素GERD診斷：評(píng)價(jià)手段不適病癥并發(fā)癥Bilitec監(jiān)測GERD診斷：引薦意見3Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2021;108(3):308-328;診斷GERD不應(yīng)運(yùn)用食管吞鋇檢查。劇烈引薦高級(jí)別證據(jù)敏

6、感性和特異性均很低敏感性和特異性均很低食管吞鋇檢查(Esophageal Barium Swallow For Esophagraphy彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣食管環(huán)食管環(huán)賁門失緩和癥賁門失緩和癥評(píng)價(jià)燒心評(píng)價(jià)燒心/ 反流反流評(píng)價(jià)吞咽困難評(píng)價(jià)吞咽困難dysphagiaGERD診斷：引薦意見4有典型GERD病癥時(shí)，不用行內(nèi)鏡檢查。有報(bào)警病癥和篩查并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者，引薦內(nèi)鏡檢查。無Barrett食管的患者不出現(xiàn)新病癥，無內(nèi)鏡復(fù)查指征。劇烈引薦劇烈引薦中級(jí)別證據(jù)Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2021;108(3):308-328;報(bào)警病癥 & 并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)

7、要素Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2021;108(3):308-328;報(bào)警病癥進(jìn)展性吞咽困難吞咽痛體重減輕非故意貧血新發(fā)生嘔血和或黑便胃癌和或食管癌家族史長期運(yùn)用非甾體抗炎藥胃癌高發(fā)地域年齡40歲者Fock KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2021;23: 8-222021 2021 亞太胃食管反流病治療共識(shí)亞太胃食管反流病治療共識(shí)Barrett食管高風(fēng)險(xiǎn)要素男性白人肥胖年齡50歲病癥5-10年2021 美國美國GERD指南更新指南更新2022-4-19我國情況-評(píng)價(jià)費(fèi)用-效益比和平安性內(nèi)鏡檢查普及率高內(nèi)鏡檢查普

8、及率高內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低上消化道腫瘤發(fā)病率高上消化道腫瘤發(fā)病率高劉文忠劉文忠.胃腸病學(xué)胃腸病學(xué).2021，4：193-199基于內(nèi)鏡檢查：GERD分類Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920胃食管反流病非糜爛性反流病(NERD)糜爛性食管炎(EE)Barrett食管(BE)有燒心有燒心/ /反流病癥反流病癥食管內(nèi)鏡檢查陰性食管內(nèi)鏡檢查陰性證明病癥與反流相關(guān)證明病癥與反流相關(guān)內(nèi)鏡檢查有典型表現(xiàn)內(nèi)鏡檢查有典型表現(xiàn)按按Los AngleLos Angle規(guī)范分級(jí)規(guī)范分級(jí)不需求證明反流不需求證明反流鱗狀上皮被柱狀上皮鱗狀上皮被柱狀上皮

9、取代內(nèi)鏡取代內(nèi)鏡存在腸化生病理存在腸化生病理不需求證明反流不需求證明反流GERD診斷：引薦意見5Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2021;108(3):308-328;診斷GERD不特別引薦在食管遠(yuǎn)端常規(guī)活檢。劇烈引薦中級(jí)別證據(jù)食管遠(yuǎn)端活檢在食管遠(yuǎn)端活檢在GERDGERD診斷中有兩方面作用診斷中有兩方面作用作用1：NERD的診斷和研討J of Digestive DiseaseJ of Digestive DiseaseJ of Digestive Diseases2021-6顯微食管炎(Microscopic Esophagitis)Fiocca R,

10、et al. Am J Gastroenterol 2021;105:1015-1023細(xì)胞間隙擴(kuò)展(電鏡察看)2022-4-19microscopic esophagitis食管組織學(xué)變化主要見于短程抑酸治療后食管組織學(xué)變化主要見于短程抑酸治療后缺乏藥物和手術(shù)治療缺乏藥物和手術(shù)治療GERD長期效果對(duì)食管長期效果對(duì)食管組織學(xué)影響的資料組織學(xué)影響的資料顯微食管炎可見于顯微食管炎可見于2/3的的NERD和和90%的糜爛的糜爛性食管炎性食管炎1-3年年P(guān)PI或腹腔鏡抗反流手術(shù)都明顯改善顯或腹腔鏡抗反流手術(shù)都明顯改善顯微食管炎，兩者療效類似微食管炎，兩者療效類似3年治療后嚴(yán)重組織損傷患者比例從年治療后

11、嚴(yán)重組織損傷患者比例從50%降至降至11%對(duì)組織損傷結(jié)合評(píng)分簡便、直觀對(duì)組織損傷結(jié)合評(píng)分簡便、直觀作用2：排除嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎輕度嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎輕度嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎內(nèi)鏡察看可接近正常內(nèi)鏡察看可接近正常2022-4-19嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎2022-4-19 GERD診斷：引薦意見6Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2021;108(3):308-328;引薦食管測壓用于術(shù)前評(píng)價(jià)，但在GERD診斷中無作用劇烈引薦低級(jí)別證據(jù)高分辨率測壓高分辨率測壓GERD診斷：引薦意見7.1Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 20

12、21;108(3):308-328;食管反流監(jiān)測是獨(dú)一能評(píng)價(jià)反流與病癥之間關(guān)系的檢查。劇烈引薦低級(jí)別證據(jù)酸反流酸反流( pH 12小時(shí)/天18小時(shí)/天20小時(shí)/天酸相關(guān)性消化不良十二指腸潰瘍反流性胃食管病 根除幽門螺桿菌 上消化道出血 時(shí)間小時(shí)361. Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004;60:531-9.2. Rohss K, et al. Dig Dis Sci. 2002;47:954-8.埃索美拉唑40mg起效更迅速埃索美拉唑服藥第1天，胃內(nèi)pH4的時(shí)間較其他PPI顯著延伸2小時(shí)埃索美拉唑服藥第5天，胃內(nèi)pH4的時(shí)間較其他PPI顯著延伸

13、2小時(shí)1. Miner P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:404-51埃索美拉唑40mg抑酸更耐久38強(qiáng)效抑酸，快速有效改善GERD病癥埃索美拉唑是PPI test的主要選擇Eggleston A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2021;29(9):967-978; 2. Kulig M, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:767-776; 3. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol. 2002;97:575-5831第天2周第8周第6

14、3%全面改善生活質(zhì)量評(píng)分2GERD患者無燒心病癥1GERD患者反流性食管炎愈合392%注：以上數(shù)據(jù)均來自埃索美拉唑注：以上數(shù)據(jù)均來自埃索美拉唑40mg40mg臨床研討臨床研討埃索美拉唑強(qiáng)效抑酸第1/5天，pH4的時(shí)間較其他PPI延伸2小時(shí)PPI testPPI test：引薦方案埃索美拉唑40 mg/日，療程2周陳旻湖等，中華消化雜志2021年第28卷第4期第233-236頁中國胃食管反流病共識(shí)意見. 胃腸病學(xué)2007年 第12卷第4期第233-239頁P(yáng)PI test陰性的能夠緣由2：1抑酸不充分；2存在酸以外要素誘發(fā)的病癥；3病癥不是反流引起的內(nèi)鏡檢查：中國臨床實(shí)際中國胃食管反流病共識(shí)意見. 胃腸病學(xué)2007年 第12卷第4期第233-239頁首先行胃鏡檢查的患者 報(bào)警病癥 發(fā)病后體重顯著降低 出血、吞咽困難 年齡40歲患者要求或醫(yī)生以為有必要小 結(jié)：GERD臨床診斷途徑 燒心、反流典型病癥 其他疑似GERD患者PPI test埃索美拉唑 40mg/日*2周內(nèi)鏡檢查報(bào)警病癥，及其他必要情況時(shí)PPI初始治療埃索美拉唑 40mg/日*至8周在內(nèi)鏡檢查和在內(nèi)鏡檢查和PPI testPPI test仍不能確