不穩(wěn)定性心絞痛（課堂PPT）

1、2015July不穩(wěn)定性心絞痛病例簡介2目目 錄錄第一部分：概況第一部分：概況第二部分：病因第二部分：病因第三部分：癥狀第三部分：癥狀第四部分：診療第四部分：診療第五部分：用藥第五部分：用藥23目目 錄錄第一部分：概況第一部分：概況第二部分：病因第二部分：病因第三部分：癥狀第三部分：癥狀第四部分：診療第四部分：診療第五部分：用藥第五部分：用藥341-11-1心血管疾病概況：頭號殺手心血管疾病概況：頭號殺手心血管疾病是全球的頭號死因：每年死于心血管疾病的人數(shù)多于任何其它疾病。在2008年約有1730萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的30。這些死者中，約730萬人死于冠心病，620萬人死于中風(fēng)。

2、低收入和中等收入國家受到的影響尤甚：超過80的心血管疾病死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家。到2030年，死于心血管疾?。ㄖ饕切呐K病和中風(fēng)）的人數(shù)將增加至2330萬人。預(yù)計心血管疾病將繼續(xù)成為單個首要死因。大多數(shù)心血管疾病都可以通過解決諸如煙草使用、不健康飲食和肥胖、缺乏身體活動、高血壓、糖尿病和血脂升高等危險因素而得到預(yù)防。每年有940萬例死亡，或所有死亡數(shù)的16.5%可能由高血壓造成(4)。這包括51%因中風(fēng)造成的死亡以及45%因冠心病造成的死亡(5)。心血管疾病在全球的形勢心血管疾病在全球的形勢451-21-2心血管疾病概況：頭號殺手心血管疾病概況：頭號殺手心血管疾病患病人數(shù)心血管疾病患病

3、人數(shù)561-31-3心血管疾病概況：頭號殺手心血管疾病概況：頭號殺手估計全國有心血管病患者2.9億，其中高血壓2.7億，心肌梗死200萬，心力衰竭450萬，每5個成人中有1人患心血管??；2012年我國心血管病死亡率為255/10萬。每年350萬人死于心血管病，每10秒1人死于心血管病。平均每5例死亡中，有2例死于心血管病。心血管疾病在中國的形勢心血管疾病在中國的形勢671-41-4心血管疾病概況：頭號殺手心血管疾病概況：頭號殺手冠心病是心血管疾病的一種。2011年，城市居民冠心病死亡率為95/10萬，農(nóng)村居民為75/10萬；且近年來逐年在提高冠心病在中國的形勢冠心病在中國的形勢78心血管系統(tǒng)心

4、血管系統(tǒng)2-12-1冠心病病因冠心病病因法法心血管系統(tǒng)由心臟、動脈、靜脈和毛細(xì)血管組成。心臟是血液循環(huán)的動力器官；心臟是血液循環(huán)的動力器官；心臟有節(jié)奏的舒縮，將血液射入動脈，同時將靜脈內(nèi)的血液吸回心房，由此為全身器官提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。89冠狀循環(huán)系統(tǒng)冠狀循環(huán)系統(tǒng)2-2 2-2 冠心病病因冠心病病因法法心臟為血液循環(huán)提供動力，工作量很大，平均每天要搏擊10萬次。心臟本身（主要為心?。┮残枰谐浞值难鯕夂蜖I養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)。這些氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)由冠狀動脈循環(huán)完成。正常情況下，進入冠狀循環(huán)的血量占心輸出血量的5%10%；在運動時，冠狀循環(huán)血量可增加57倍，以適應(yīng)心臟活動的需要。若冠狀循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)異常，

5、心肌供血不足，則導(dǎo)致“冠心病”。按程度不同，分為：原發(fā)性心臟驟停；心絞痛心絞痛心肌梗死心力衰竭心律失常9102-32-3心絞痛病因心絞痛病因法法 心絞痛的常見病因心絞痛的常見病因冠狀動脈粥樣硬化：由于脂質(zhì)代謝異常等原因，在冠狀動血管內(nèi)形成不溶性物質(zhì)，阻塞血管；血管腔顯著狹窄（直徑75）;冠狀動脈痙攣，引起血管收縮；冠狀動脈病變，如炎癥、畸形等 發(fā)病機理發(fā)病機理當(dāng)管腔輕度狹窄（直徑75%）時，冠狀動脈供血不能滿足心肌的需要時，則出現(xiàn)心肌缺血、缺氧癥狀心肌缺血、缺氧引發(fā)胸痛10113-13-1心絞痛癥狀心絞痛癥狀法法 是這么痛：是這么痛：沉重、胸悶、緊束、憋氣或窒息感，典型表現(xiàn)為瀕死的心臟壓縮感；

6、疼痛的時間一般為數(shù)分鐘，很少超過15分鐘；很少受體位的改變和呼吸的影響臟沒有感覺神經(jīng)，心絞痛的疼痛范圍多很模糊。典型疼痛部位為胸骨下，通常有一個壓域疼痛是由心肌缺血與缺氧開始的，起初疼痛較輕，經(jīng)數(shù)分鐘后達到高峰 不是這么痛：不是這么痛：刀割樣痛或針刺樣痛，大多不是心絞痛；如果僅持續(xù)數(shù)秒鐘的疼痛或持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天，通常不是心絞痛胸悶因呼吸舒適者不是心絞痛很少為一點，局限于乳頭下者或伴著胸壁壓痛點者不是心絞痛如一開始就是劇痛，以后逐漸減輕往往不是心絞痛如何痛？如何痛？1112心絞痛的痛閾隨一天內(nèi)的時間過程而定時發(fā)作，并非天天發(fā)作時刻無規(guī)律。一般以清晨痛閾最低，常常在起床后稍活動而發(fā)作；當(dāng)中午可參加

7、重勞動而不引起胸悶或胸痛；參加熟悉的工作不易發(fā)作，而作生疏的工作較容易發(fā)作；3-2 3-2 心絞痛癥狀心絞痛癥狀法法如何痛？其他特征如何痛？其他特征不累但需要手臂舉起者容易發(fā)作疼痛可出現(xiàn)于吃飯中飯后；受冷或風(fēng)吹可誘發(fā)或加重癥狀；典型的心絞痛常向左臂放射，特別是左臂的典型的心絞痛常向左臂放射，特別是左臂的尺側(cè)；但有時可能感到左臂或腕部有沉重感尺側(cè)；但有時可能感到左臂或腕部有沉重感或麻木感或麻木感發(fā)作性寧愿站著或坐著，因為平躺后血液回心量增多，心臟負(fù)擔(dān)增加，會使心絞痛加重痛的部位痛的部位1213勞力性心絞痛勞力性心絞痛自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛初發(fā)性心絞痛惡化性心絞痛臥位型心絞痛梗死后心

8、絞痛急性冠狀動脈功能不全變異性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛3-3 3-3 心絞痛分類心絞痛分類法法穩(wěn)定性勞力性心絞痛以外的其他心絞痛癥狀按誘發(fā)原因分類按誘發(fā)原因分類按癥狀特點分類按癥狀特點分類勞力性心絞痛：勞力性心絞痛：疼痛由體力勞動、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)；自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛：疼痛發(fā)生與心肌耗氧量增加無明顯關(guān)系，而由冠狀動脈痙攣所致。疼痛程度較重，時限較長。13143-43-4不穩(wěn)定性心絞痛癥狀不穩(wěn)定性心絞痛癥狀法法穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛即穩(wěn)定型勞力性心絞痛，指心絞痛癥狀在一個月以上病情穩(wěn)定不變。其心絞痛閾值固定，即只要活動程度達到相當(dāng)水平，就會誘發(fā)心絞

9、痛且發(fā)作程度也相似。與穩(wěn)定性心絞痛相比，不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛性質(zhì)不穩(wěn)定，可由輕度活動誘發(fā)，其發(fā)作的頻率、誘發(fā)的活動強度以及疼痛的程度都經(jīng)常變動，沒有規(guī)律性，但總體有加重趨勢，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死。在勞力性心絞痛級別中，其疼痛分級通常在III III級級及以上。級別級別臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)I級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作；II級日常活動稍受限，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動可引發(fā)心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登一層樓受限III級日常體力活動明顯受限，在正常情

10、況下以一般速度平地步行100m-200m或登一層樓梯時可引發(fā)心絞痛IV級輕微活動或休息時即可出現(xiàn)心絞痛表表1 勞力性心絞痛疼痛分級勞力性心絞痛疼痛分級1415左前胸痛并非都是心絞痛，與心絞痛癥狀相似的幾種疾?。?-5 3-5 心絞痛相似疾病心絞痛相似疾病法法肌肉、骨、關(guān)節(jié)疾?。杭∪?、骨、關(guān)節(jié)疾?。喝缂∪鈩趽p或外傷、頸椎病、肩周炎等可出現(xiàn)左胸痛而類似心絞痛癥狀。這些病變有其特點，如局部壓痛，而且疼痛常與某種姿勢或動作有關(guān)。食管疾患：食管疾患：返流性食管炎等的疼痛也像心絞痛。但其常與食用刺激性食物以及飲酒有關(guān)，且位置較低，常見于胸骨下端。心臟神經(jīng)官能癥：心臟神經(jīng)官能癥：多見于中年或絕經(jīng)期后的婦女，

11、常表現(xiàn)為心悸、失眠、健忘、多夢等。疼痛部分不固定，有時呈一過性刺痛，瞬間即過?；颊吣苊鞔_用一個手指指出疼痛部位。還常表現(xiàn)為胸悶，常在深吸一口氣后感到舒適。1516易患心絞痛的因素易患心絞痛的因素高膽固醇高膽固醇：動脈粥樣硬化以膽固醇沉積為核心，血漿膽固醇高愈高患病的風(fēng)險愈大；高血壓：高血壓：高血壓者更易患心絞痛糖耐量減低：糖耐量減低：糖尿病患者冠心病的患病率、心肌梗死發(fā)病率及死亡率遠較無糖尿病者高及發(fā)病得早；3-63-6易患心絞痛因素易患心絞痛因素吸煙：吸煙：吸煙者的心血管發(fā)病率及死亡率比不吸煙者增加1.6倍；飲酒：飲酒：飲酒增加了冠狀動脈粥樣硬化的可能性；肥胖：肥胖：肥胖常伴有高血壓、高血脂

12、等，這些均與冠心病有關(guān)缺乏體力活動：缺乏體力活動：體力活動能減輕體重、降低血壓、增強心臟功能；1617診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)；在冠狀動脈中注入造影劑，使冠狀動脈顯影。這樣就可清楚地將整個左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，可以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，4-1 4-1 心絞痛診療心絞痛診療法法診斷步驟：診斷步驟：靜息心電圖：未發(fā)作時的心電圖發(fā)作時心電圖：在心絞痛發(fā)作時作心電圖24h動態(tài)心電圖運動負(fù)荷試驗：通過一定量的運動增加心臟負(fù)荷，觀察心電圖變化。心絞痛發(fā)病史心絞痛發(fā)病史易患因素易患因素檢查檢查+檢查一：心電圖檢查一：心電圖檢查二：

13、冠狀動脈造影檢查二：冠狀動脈造影17185-1 5-1 心絞痛一般治療心絞痛一般治療法法 心絞痛治療原則：心絞痛治療原則：改善冠狀動脈血供，減少心肌氧耗；治療動脈粥樣硬化心絞痛的治療分為一般治療，藥物治療和介入治療一般治療，藥物治療和介入治療控制高血壓調(diào)節(jié)血脂治療糖尿病戒煙適當(dāng)增加體力活動，避免過度勞累、情緒激動，預(yù)防心肌梗死一般治療（與醫(yī)囑相關(guān)）一般治療（與醫(yī)囑相關(guān)）18195-2 5-2 心絞痛的藥物治療心絞痛的藥物治療法法作用機理：作用機理：直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使全身血管擴張，外周阻力減少，靜脈回流減少，減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧。硝酸甘油：舌下含服二硝基異山梨醇：口服單硝基異山梨醇：口服藥物治療藥物治療作用機理：作用機理：阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。普萘洛爾美托洛爾阿替洛爾比索洛爾抑制鈣離子進入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮，因而抑制心肌收縮，減