昏迷的診斷思路(1)

1、 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件昏昏 迷迷(coma)(coma)概念 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件昏迷昏迷昏睡昏睡意識模糊意識模糊嗜睡嗜睡概念意識障礙的幾個階段 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件 13 24特點覺醒過程的障礙覺醒過程的障礙，以疼痛刺激或言語叫喚不能喚醒，沒有意識清醒的活動喪失運用文字與語言的能力，喪失運用工具的能力意識內(nèi)容的障礙意識內(nèi)容的障礙，沒有正常的思維、知覺、情緒、行為、記憶、理解及其他智能活動不能認(rèn)識自己，不能認(rèn)識周圍的人物與環(huán)境 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件木木 僵僵閉鎖綜合征閉鎖綜合征有眼瞼活動，不

2、能言語，四肢不能動，有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動常見于精神分裂癥患者常見于精神分裂癥患者鑒別 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件持續(xù)性植物狀態(tài)持續(xù)性植物狀態(tài)癔癥性回應(yīng)缺失癔癥性回應(yīng)缺失覺醒狀態(tài)存在，意識內(nèi)容未恢復(fù)。病理變化主要為廣泛的大腦皮質(zhì)的損害常見于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件肢體運動腦干反射自主神經(jīng)功能的穩(wěn)定性深度昏迷對各種刺激全無反應(yīng)。腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔反射均消失。呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大

3、小便失禁。中度昏迷對周圍事物和刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。呼吸血壓脈搏有改變。大小便潴留或失禁。輕度昏迷隨意運動喪失，對周圍事物及聲、光等刺激無反應(yīng)。強烈的疼痛刺激有反應(yīng)，吞咽、角膜、瞳孔反射存在，脈搏、血壓、呼吸無明顯改變，大小便潴留或失禁。嚴(yán)重程度分級 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件 格拉斯哥昏迷量表 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件顱外疾病顱外疾病 昏昏 迷迷病因 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件顱外疾病顱外疾病1 1、急性感染性疾病、急性感染性疾病2 2、內(nèi)分泌及代謝障礙、內(nèi)分泌及代謝

4、障礙性疾病性疾病3 3、水電解質(zhì)平衡紊亂、水電解質(zhì)平衡紊亂4 4、外因性中毒、外因性中毒5 5、物理及缺氧性損害、物理及缺氧性損害顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變1 1、感染性疾病、感染性疾病2 2、腦血管疾病、腦血管疾病3 3、腦占位性病變、腦占位性病變4 4、閉合性顱腦損傷、閉合性顱腦損傷5 5、顱內(nèi)壓增高綜合、顱內(nèi)壓增高綜合征與腦疝形成征與腦疝形成6 6、癲癇、癲癇病因 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件 病史及癥狀病史及癥狀 特殊檢查特殊檢查 體格檢查體格檢查 實驗室實驗室檢查檢查 病因診斷 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件程度程度急緩急緩誘因誘因伴隨癥狀伴隨癥狀藥物毒物史藥

5、物毒物史既往病史既往病史病史病史與癥狀與癥狀病因診斷 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件體溫呼吸脈搏血壓病因診斷 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件瞳孔對光反射瞳孔大小、對光反射速度角膜反射第、 對腦神經(jīng)損害使該反射消失眼球位置與運動腦干功能受損時眼球移動速度減慢、甚至消失，即眼球固定病因診斷-腦干功能檢查 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件昏迷的定位體征病因診斷-定位體征 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件血常規(guī)尿常規(guī)生化凝血常規(guī)D-D二聚體血氨血氣分析等心電圖 CT、CTA MRI 腦脊液腦電圖眼底檢查.病因診斷 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和

6、 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，結(jié)合病史及影像檢查判斷 有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液、腦電圖判斷診斷流程 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件診斷流程昏迷癱瘓一側(cè)癱四肢癱去大腦強直CT、MRI大腦病變腦干、脊髓病變腦膜刺激征病史糖尿病癲癇肝疾病心臟疾病腎疾病肺性腦病腰椎穿刺CT、MRI腦膜腦炎蛛網(wǎng)膜下腔出血藥物、農(nóng)藥中毒酒精中毒一氧化碳中毒中暑頭部外傷無有無有 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件1.突然昏迷:腦血管意外、急性中毒、顱腦外傷、急性感染等.2.漸進昏迷:代謝紊亂(肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥等).3.晨起發(fā)現(xiàn)

7、昏迷:腦梗死、CO中毒、安眠藥中毒、低血糖.診斷思路發(fā)病情況 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件4.活動中出現(xiàn)昏迷:腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血.5.短暫昏迷:癲癇、暈厥、腦震蕩.6.情感危機后昏迷:安眠藥中毒、癔癥.7.昏迷前有精神異常和行為怪異:低血糖、肝性腦病診斷思路發(fā)病情況 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件1.高血壓病:腦血管意外.2.COPD:肺性腦病.3.肝臟疾患:肝性腦病.4.腎臟疾患:尿毒癥腦病.5.糖尿病:低血糖、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒.6.既往體健:急性中毒、腦炎、顱腦外傷.診斷思路既往史 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件1.高

8、熱:感染、腦血管意外、中暑、甲亢危象.2.低體溫:休克、粘液性水腫、凍傷.3.血壓高:腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)壓升高.4.血壓低:休克、心肌梗死、安眠藥中毒.5.劇烈頭痛、嘔吐:蛛網(wǎng)膜下腔出血.診斷思路伴隨癥狀 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件6.驚厥、大汗:低血糖、甲亢危象.7.深大呼吸:酸中毒(糖尿病、尿毒癥).8.潮式呼吸:大腦廣泛損害和間腦病變、慢性心衰、肺性腦病.9.呼吸緩慢:嗎啡或巴比妥類中毒、顱內(nèi)高壓.10.過度換氣:腦橋和中腦被蓋受損、呼吸衰竭、膿毒血癥、代謝紊亂、精神性疾病等.診斷思路伴隨癥狀 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件1.伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征

9、:腦血管意外.2.腦膜刺激征:蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦膜癌.3.瞳孔散大:酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷.4.瞳孔縮小:安眠藥中毒.5.針尖樣瞳孔:嗎啡或巴比妥類中毒、海洛因中毒、有機磷農(nóng)藥中毒.6.口唇、甲床櫻紅:CO中毒.診斷思路伴隨體征 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件7.口唇發(fā)紺:缺氧性心肺疾病.8.全身皮膚紫藍(lán):亞硝酸鹽中毒.9.皮膚干燥:阿托品中毒、中暑.10.皮膚濕冷、面色蒼白:大出血、休克、低血糖、心肌梗死、肺栓塞等.11.皮膚瘀點:敗血癥、流行性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎.12.突眼:甲亢危象.診斷思路伴隨體征 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件13.化學(xué)

10、藥味:相應(yīng)的化學(xué)藥品中毒.14.呼吸帶有爛蘋果味:糖尿病酮癥酸中毒.15.呼氣腐臭味伴黃疸:肝性腦病.16.尿臭味伴面容污穢:尿毒癥.17.酒味:急性酒精中毒.診斷思路伴隨體征 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 肖某某，女性，64歲，神志不清半天。n 無明顯誘因起病，否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)長期服藥史。n 查體： T 36.0，P 107次/分，R 23次/分，Bp 94/70mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍，口唇無紫紺，頸軟，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心律齊，107次/分，腹軟，雙下肢無浮腫，對疼痛刺激見肢體屈曲，雙側(cè)病理征陰性。右前臂皮

11、膚紅腫，皮溫增高。病例1 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 輔助檢查l 血常規(guī)：WBC 21.3109/L N 88.6% CRP 220mg/dll 血氣分析：PH 6.71 PO2 134mmHg PCO2 13.8mmHg BE -41.2mmol/L K+ 5.1mmol/L Na+ 133mmol/L l 微量血糖：38.5mmol/L 腎功能：（-）l 尿常規(guī)：酮體+ 葡萄糖+ 蛋白+l 心電圖：竇性心動過速，ST段變化病例1 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 入院診斷l(xiāng) 糖尿病l 酮癥酸中毒l 有前臂軟組織感染n 神志轉(zhuǎn)清，1月后出院n 治療l 補

12、液、糾酸l 胰島素控制血糖l 抗感染、右前臂膿腫切排病例1 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 方某某，男，83歲，神志不清9小時。n 既往史：肝硬化病史5年n 查體： T 36.5，P 101次/分，R 24次/分，Bp 98/50mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，頸軟，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，101次/分，腹隆，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（+），雙下肢浮腫，刺激后四肢可見活動，雙側(cè)病理征陰性。病例2 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 輔助檢查l 血常規(guī)：WBC 11.5109/L N

13、 96.6% Hb 8.9g/dl PLT 167109/Ll 血氣分析：PH 7.49 PO2 55mmHg PCO2 29mmHg BE 1.2mmol/L K+ 2.7mmol/L Na+ 133mmol/L l 微量血糖：4.8mmol/L l 腎功能：BUN 16.16mmol/L Cr 113.8umol/Ll 凝血常規(guī)：PT 20.2s APTT 36s病例2 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 心電圖：竇性心動過速 n 頭顱CT：右基底節(jié)區(qū)腔梗灶，腦白質(zhì)變性，老年性腦改變n 診斷l(xiāng) 肝硬化失代償期l 門脈高壓癥l 肝性腦病病例2 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新

14、創(chuàng)新整理課件n 王某某，男，81歲，神志不清4小時。n 既往史：慢性咳嗽咳痰史20年n 查體： T 38.5，P 122次/分，R 30次/分，Bp 128/78mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，口唇輕度紫紺，頸軟，兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕羅音，122次/分，律齊，疼痛刺激后四肢可見活動，雙側(cè)病理征陰性。病例3 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 輔助檢查l 血常規(guī)：WBC 10.9109/L N 82.8% CRP 56.9mg/dll 血氣分析：PH 7.14 PO2 54mmHg PCO2 86mmHg K+ 4.7mmol/L N

15、a+ 137mmol/L Glu 7.2mmol/Ll 頭顱CT：老年性腦改變n 診斷l(xiāng) 慢性阻塞性肺病急性加重 l 型呼吸衰竭 肺性腦病病例3 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 男，49歲，被人發(fā)現(xiàn)神志不清1天。n 查體： T 37.3，P 96次/分，R 20次/分，Bp 101/64mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射遲鈍，頸軟，兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及干濕羅音，96次/分，律齊，肢體對疼痛刺激有屈曲反應(yīng)，雙側(cè)病理征陰性。病例4 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 輔助檢查l 血常規(guī)：WBC 8.6109/L N 75.6%

16、Hb 14.7g/dl PLT 183109/Ll 血氣分析：PH 7.339 PO2 74mmHg PCO2 48.4mmHg BE -2.4mmol/L K+ 3.2mmol/L Na+ 138mmol/L l 微量血糖：4.0mmol/L l 腎功能：（-） 凝血功能（-）病例4 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 輔助檢查l 心電圖：竇性心律，QT間期延長l 頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度偏低l 胸部CT：兩肺下葉背側(cè)墜積性改變l 腦電圖：正常范圍腦電地形圖n 診斷：安定中毒 墜積性肺炎病例4 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 女，32歲，惡心嘔吐5小時，神

17、志不清2小時。n 既往體健，否認(rèn)慢性病史及長期服藥史。n 查體： T 36.5，P 118次/分，R 24次/分，Bp 88/46mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，皮膚紫紺，頸軟，兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及干濕羅音，118次/分，律齊，腹軟，疼痛刺激肢體有活動反應(yīng)，雙側(cè)病理征陰性。病例5 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 輔助檢查l 血常規(guī)：WBC 21.9109/L N 87% Hb 12g/dl PLT 292109/Ll 血氣分析： PH 7.321 PO2 64mmHg PCO2 30mmHg BE -4.4mmol/L K+ 4.

18、2mmol/L Na+ 138mmol/L l 高鐵血紅蛋白：75.9%l 心電圖：竇性心動過速，ST-T輕度變化病例5 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n診斷l(xiāng)亞硝酸鹽中毒n治療l亞甲藍(lán)病例5 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 男，52歲，腹痛1天，意識障礙半天。n 既往體健，否認(rèn)慢性病史及長期服藥史。n 患者1天前晚飯時食入大量“冬瓜排骨湯”后出現(xiàn)腹痛，位于左上腹部，伴惡心嘔吐，當(dāng)時未就診，今日早上仍訴腹痛，并出現(xiàn)胡言亂語、傻笑、行為幼稚等表現(xiàn)，家屬120送至急診。病例6 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 查體： T 36.9，P 82次/分，

19、R 20次/分，Bp 124/72mmHg，神志欠清，煩躁不安，無法對答，只可“嗯、啊”作答，瞳孔直徑3mm，對光反射稍遲鈍；心肺聽診（-）；腹軟，左上腹壓痛反跳痛；雙下肢無浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)查體不配合。n 患者在就診過程中，意識障礙逐步加重，煩躁，需約束。病例6 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 輔助檢查l 血常規(guī)：WBC 10.2109/L N 79% Hb 14.1g/dl PLT 187109/Ll 血氣分析： PH 7.36 PO2 82mmHg PCO2 38mmHg BE -2.4mmol/Ll 心電圖：竇性心律 l 頭顱CT（-）病例6 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和

20、 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 輔助檢查l 上腹部CT：胰頭、胃小彎側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴壞死；胃竇部胃壁增厚、胰頭區(qū)顯示欠清，占位待排；肝臟多發(fā)低密度灶，轉(zhuǎn)移瘤可能；左腎低密度灶l 微量血糖：1.6mmol/Ln 診斷l(xiāng) 腹痛待查：胃癌？胰腺內(nèi)分泌腫瘤？l 低血糖癥病例6 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 金某某，女，36歲，孕7月n “突發(fā)神志不清6小時”， 2015.3.23凌晨來我院急診n 患者近日來頭痛，自服“散利痛”治療稍有緩解，6小時前突發(fā)意識不清，呼之不應(yīng)，煩躁，無明顯抽搐，無大小便失禁，無四肢活動障礙，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后轉(zhuǎn)市婦兒醫(yī)院，又因病情重轉(zhuǎn)我院進一步治療。病例7 仁德仁德

21、 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 既往體健，無長期服藥史n 10年前因?qū)m外孕手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)可n 15歲結(jié)婚，孕7產(chǎn)2，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)具體不詳n 孕期未接受產(chǎn)檢病例7 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 查體：P 68次/分，R 20次/分，BP 137/101mmHg，血糖7.3mmol/L，神志不清，呼之不應(yīng)，較煩躁，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑5mm，對光反射消失，左側(cè)直徑3mm，對光反射存在，雙側(cè)球結(jié)膜水腫，頸強陽性，疼痛刺激敏感，四肢自主活動存在，雙側(cè)巴氏征陰性。病例7 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 輔助檢查l 血常規(guī)：WBC 14.32*109/L，N 90.6%，Hb 11g/dL，PLT 70*109/L CRP：36.7mg/Ll 肌鈣蛋白：0.12ng/mll 急診生化：Cr 61.2umol/L，K 3.5mmol/L，Na 129.1mmol/Ll 凝血功能正常 D-二聚體：1239ng/mll 血氣分析：Lac 2mmol/L，GLU 7.3mmol/L，PH 7.42，PCO2 28.5mmHg，PO2 111mmHg，HCO3- 18.4mmol/L病例7 仁德仁德 精業(yè)精業(yè) 致和致和 創(chuàng)新創(chuàng)新整理課件n 輔助檢查l 頭顱CT：顱內(nèi)實質(zhì)廣泛病