糖尿病神經(jīng)病變-海浪白云 (14)

1、1糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變2糖尿病性神經(jīng)病變(Diabetic Neuropathy, DN)Diabetic Neuropathy其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢嚴重，病情進展緩慢 DPN(Diabetic Peripheral Neuropathies, Distal Symmetric PolyNeuropathy)糖尿病周圍神經(jīng)病變，遠端對稱性多神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變，遠端對稱性多神經(jīng)病變因診斷標準不同，糖尿病并發(fā)神經(jīng)損害率報道不一。因診斷標準不同，糖尿病并發(fā)神經(jīng)損害率報道不一。 若以

2、周圍若以周圍神經(jīng)傳導速度或臨床判斷，糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病損害幾乎可占糖神經(jīng)傳導速度或臨床判斷，糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病損害幾乎可占糖尿病患者的尿病患者的47%91%3糖尿病性神經(jīng)病變(Diabetic Neuropathy, DN) 糖尿病診斷后的十年內常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關近60%90%的病人通過神經(jīng)功能詳細檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變30%40%的人無癥狀 吸煙、年齡40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高 高血糖導致神經(jīng)病變的機制復雜 良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進展摘自摘自中國糖尿病防治指南中國糖尿病防治指南4 病因及發(fā)病機制目前尚

3、未完全明了 目前認為主要是以下因素共同作用的結果 血管功能障礙 代謝紊亂 氧化應激 神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏糖尿病性神經(jīng)病變(Diabetic Neuropathy, DN)摘自摘自臨床薈萃臨床薈萃2006年年12月月5日第日第21卷第卷第23期期 糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療5DN特點：特點：累及部位廣泛：中樞至周圍神經(jīng)系統(tǒng)致殘和生活質量下降的最常見原因NS病變可與DM同時發(fā)生、可為DM的首發(fā)癥狀或在DM控制良好下出現(xiàn)DM的病程與并發(fā)癥的關系一直有爭議對稱性感覺運動性多發(fā)性周圍神經(jīng)?。―PN）是1型和2型DM最常見的并發(fā)癥和就診的主要原因可導致反復感染、難愈合性潰瘍和足趾或足截肢

4、，美國報告15%截肢糖尿病性神經(jīng)病變(Diabetic Neuropathy, DN)6糖尿病性神經(jīng)病變的病理改變Pathology of DN 節(jié)段性脫髓鞘節(jié)段性脫髓鞘軸突變性軸突變性常見的病理改變常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性7糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類Classification of Diabetic Neuropathy 局部神經(jīng)病變局部神經(jīng)病變 彌漫性多神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變 糖尿病性自主神經(jīng)病變糖尿病性自主神經(jīng)病變*此分類摘自此分類摘自2005版中國糖尿病防治指南版中國糖尿病防治指南8臨床表現(xiàn)Clinical manifestations of D

5、PN局部神經(jīng)病變局部神經(jīng)病變 又稱單神經(jīng)炎，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管阻塞有關累及動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼瞼下垂、復視、斜視 累及橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側神經(jīng)，可出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、感覺減退甚至感覺消失 累及單根神經(jīng)迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，可導致腰痛、腿痛，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙 *此分類摘自此分類摘自2005版中國糖尿病防治指南版中國糖尿病防治指南9臨床表現(xiàn)Clinical manifestations of DPN 動眼神經(jīng)麻痹10臨床表現(xiàn)Clinical manifestations of DPN 面神經(jīng)麻痹11 彌漫性多

6、神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變遠端對稱性多神經(jīng)病變： 痛性神經(jīng)病變痛性神經(jīng)病變 疼痛劇烈（多見于下肢） 除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征 周圍感覺神經(jīng)病變周圍感覺神經(jīng)病變 共濟失調、走路不穩(wěn)如踩棉花樣 四肢遠端有蟻行感，或手套、襪套樣感覺 周圍運動神經(jīng)病變周圍運動神經(jīng)病變 導致手指、足趾間小肌群萎縮無力 臨床表現(xiàn)Clinical manifestations of DPN*此分類摘自此分類摘自2005版中國糖尿病防治指南版中國糖尿病防治指南12臨床表現(xiàn)Clinical manifestations of DPN 手肌萎縮13 糖尿病性自主神經(jīng)病變糖尿病性自主神經(jīng)病變 起病潛伏、緩慢，在糖尿病確診

7、一年內就可以發(fā)生，因累及多個系統(tǒng)故臨床表現(xiàn)多種多樣 心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 汗腺與周圍血管 瞳孔 對代謝的影響 臨床表現(xiàn)Clinical manifestations of DPN*此分類摘自此分類摘自2005版中國糖尿病防治指南版中國糖尿病防治指南14臨床表現(xiàn)Clinical manifestations of DPN臨床表現(xiàn)概述臨床表現(xiàn)概述 感覺神經(jīng)損傷引起的障礙 運動神經(jīng)損傷引起的障礙 自主神經(jīng)損傷引起的障礙15臨床表現(xiàn)Clinical manifestations of DPN 感覺神經(jīng)損傷引起的障礙感覺神經(jīng)損傷引起的障礙感覺神經(jīng)損傷導致

8、感覺障礙，感覺障礙的程度與受累神經(jīng)纖維大小有關 細纖維受累為主細纖維受累為主 以疼痛和感覺異常為主要癥狀以疼痛和感覺異常為主要癥狀 疼痛異常表現(xiàn)為：疼痛異常表現(xiàn)為：鈍痛、燒勺痛、刺痛、刀割樣痛、撕裂痛、壓縮痛或痙攣性疼痛，多在晚間加劇，常常影響患者入睡 感覺異常表現(xiàn)為：感覺異常表現(xiàn)為：寒冷、發(fā)麻感、發(fā)木感、腫脹感、好似穿小鞋的緊縮感以及燒灼感 粗纖維受累為主粗纖維受累為主 主要影響足位置覺與振動覺主要影響足位置覺與振動覺 表現(xiàn)為：表現(xiàn)為：走路與站立不穩(wěn)，特別在光線不佳的環(huán)境條件下、或者閉目時更為明顯，也稱之為感覺性共濟失調感覺性共濟失調 踩棉花的感覺、所站地面有異樣的感覺，有時用手翻書都困難，

9、甚至靠觸摸來分辨手中所握物體如錢幣的大小也有困難 細纖維受損較粗大纖維受損更多見，但最常見的還是細細纖維受損較粗大纖維受損更多見，但最常見的還是細纖維與粗纖維同時受累的混合型表現(xiàn)纖維與粗纖維同時受累的混合型表現(xiàn) 16臨床表現(xiàn)Clinical manifestations of DPN 運動神經(jīng)損傷引起的障礙運動神經(jīng)損傷引起的障礙表現(xiàn)為四肢遠端的肌力減退及肌肉萎縮 癥狀取決于哪根神經(jīng)或哪些神經(jīng)受累： 控制眼球的神經(jīng)損傷，患者不能將眼晴運動到那條神經(jīng)所在的那側； 控制面部的神經(jīng)受累，則出現(xiàn)眼瞼下垂或者一側面部皺褶消失，或者視力或聽力會出現(xiàn)問題，眼睛不能聚焦引起復視，看物體有兩個影 糖尿病性肌萎縮，

10、又稱近端運動神經(jīng)病 以下肢近端肌無力、肌萎縮、疼痛為特征 無感覺障礙 腦脊液中蛋白增高17臨床表現(xiàn)Clinical manifestations of DPN 自主神經(jīng)損傷引起的障礙自主神經(jīng)損傷引起的障礙 心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 體位性低血壓體位性低血壓 從平臥位改為站立后1分鐘與5分鐘各測量1次血壓，若站立位收縮壓較平臥位時降低30mmHg以上，則屬于體位性低血壓 靜息時心動過速靜息時心動過速 靜息時90100次/分，不受呼吸、體位改變與輕度運動鍛煉的影響 無痛性心肌梗死無痛性心肌梗死18臨床表現(xiàn)Clinical manifestations of DPN 自主神經(jīng)損傷引起的障礙自主神經(jīng)損傷

11、引起的障礙 消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 食管運動失調：吞咽困難、鎖骨后不適感等 胃動力癱瘓：胃輕癱等，進食后出現(xiàn)惡心、上腹脹痛、脹氣 幽門痙攣：表現(xiàn)為間歇性惡心與嘔吐 糖尿病性腹瀉：間歇出現(xiàn)，每日可多達2030次，為大量的水瀉 ，一般無腹痛 便秘：大腸的動力降低引起 便秘與腹瀉交替出現(xiàn)19臨床表現(xiàn)Clinical manifestations of DPN 自主神經(jīng)損傷引起的障礙自主神經(jīng)損傷引起的障礙 泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 膀胱排尿異常： 首先是膀胱充盈感喪失，膀胱殘余尿增多，容易繼發(fā)尿道感染 ； 而后膀胱不能收縮，出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱 性功能障礙： 50%的男性糖尿病患者，會出現(xiàn)陽痿 30%的女性

12、糖尿病患者會出現(xiàn)性交時因陰道干澀發(fā)生困難20臨床表現(xiàn)Clinical manifestations of DPN 自主神經(jīng)損傷引起的障礙自主神經(jīng)損傷引起的障礙 泌汗功能障礙 83%-94%的DPN患者有出汗障礙 雙則對稱的四肢遠端的無汗癥狀 由于四肢無汗，上半身及面部可以出現(xiàn)多汗現(xiàn)象以達到散熱的目的 瞳孔異常 瞳孔縮小 對光反應遲鈍或消失而調節(jié)反應正常 對代謝的影響 對低血糖感知減退或無反應，自行從低血糖中恢復的過程延長 21糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷Diagnosis of Diabetic Neuropathy1.糖尿病病史2.周圍神經(jīng)病的癥狀和體征3.臨床檢查4.神經(jīng)電生理檢測結果5.神經(jīng)活

13、檢22糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷Diagnosis of Diabetic Neuropathy 針刺痛覺針刺痛覺 溫度覺溫度覺 音叉振動覺（使用音叉振動覺（使用128Hz音叉）音叉） 10-g單絲壓力覺單絲壓力覺 踝反射踝反射 QST（感覺定量檢查）（感覺定量檢查） 肌電圖肌電圖 神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查 B超測膀胱殘余尿量超測膀胱殘余尿量23糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷Diagnosis of Diabetic Neuropathy音叉振動覺10-g單絲壓力覺24糖尿病神經(jīng)病的治療Treatment of Diabetic Neuropathy1、嚴格控制血糖2、擴張血管改善微循環(huán)3、改善代謝紊

14、亂4、抗氧化劑5、補充神經(jīng)營養(yǎng)6、修復損傷的神經(jīng)6、痛性神經(jīng)病的治療摘自摘自臨床薈萃臨床薈萃2006年年12月月5日第日第21卷第卷第23期期 糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療* *治療的目標為緩解癥狀及預防神經(jīng)病變的進展與惡化治療的目標為緩解癥狀及預防神經(jīng)病變的進展與惡化 *摘自摘自2005版中國糖尿病防治指南版中國糖尿病防治指南25糖尿病神經(jīng)病的治療Treatment of Diabetic Neuropathy 嚴格控制血糖嚴格控制血糖 早期嚴格控制血糖是治療DPN的關鍵 UKPDS & DCCT均證實良好的控制血糖： 減少糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生 防止糖尿病神經(jīng)病變

15、的進一步發(fā)展 控制血糖的治療（略）摘自摘自臨床薈萃臨床薈萃2006年年12月月5日第日第21卷第卷第23期期 糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療26糖尿病神經(jīng)病的治療Treatment of Diabetic Neuropathy2 2、擴張血管改善微循環(huán)、擴張血管改善微循環(huán) 己酮可可堿 前列地爾 擴張血管、降低血黏度、抗血小板聚集 降低血栓素A2 和免疫復合物的形成 鈣離子拮抗劑 腎上腺素受體阻滯劑摘自摘自臨床薈萃臨床薈萃2006年年12月月5日第日第21卷第卷第23期期 糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療27糖尿病神經(jīng)病的治療Treatment of Diabe

16、tic Neuropathy3 3、改善代謝紊亂、改善代謝紊亂 醛糖還原酶抑制劑醛糖還原酶抑制劑(ARI)(ARI) 是多元醇代謝通路中的關鍵限速酶,使用ARI可以抑制AR活性,從而降低細胞內山梨醇和果糖濃度,恢復細胞內肌醇的濃度,增加鈉鉀三磷酸腺苷(Na+2K+2ATP)酶活性,改善神經(jīng)血供,加快神經(jīng)傳導速度,使DPN的組織結構得以恢復 索比尼爾索比尼爾( sorbinil ) ( sorbinil ) 托瑞司他托瑞司他( tolrestat )( tolrestat ) 泊那司他泊那司他(ponalrestat)(ponalrestat) 唑泊司他唑泊司他(zopolrestat)(zop

17、olrestat) 折那司他折那司他(zenarestat )(zenarestat )摘自摘自臨床薈萃臨床薈萃2006年年12月月5日第日第21卷第卷第23期期 糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療28糖尿病神經(jīng)病的治療Treatment of Diabetic Neuropathy4 4、抗氧化劑、抗氧化劑 硫辛酸硫辛酸(ALA)(ALA) 清除體內多種自由基清除體內多種自由基; ; 還原、再生細胞內主要抗氧化劑還原、再生細胞內主要抗氧化劑, ,如谷光苷肽如谷光苷肽( GSH) ( GSH) 、維生素、維生素C C、維生素、維生素E E、輔酶、輔酶Q Q 等等; ; 鰲合鐵、銅等金屬離子鰲合鐵、銅等金屬離子, ,降低自由基的產(chǎn)生降低自由基的產(chǎn)生摘自摘自臨床薈萃臨床薈萃2006年年12月月5日第日第21卷第卷第23期期 糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療29糖尿病神經(jīng)病的治療Treatment of Diabetic Neuropathy5 5、補充神經(jīng)營養(yǎng)、補充神經(jīng)營養(yǎng) 神經(jīng)生長因子神經(jīng)生長因子(NGF)(NGF) 神經(jīng)節(jié)苷脂神經(jīng)節(jié)苷脂(GS)(GS)摘自摘自臨床薈萃臨床薈萃2006年年12月月5日第日第21卷第卷第23期期 糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的