急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)ppt課件

1、急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).概述 急性循環(huán)衰竭（acutecirculatoryfailure，ACF），是指由于失血、細(xì)菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，從而引起細(xì)胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭。 研究顯示急性循環(huán)衰竭（休克）中，分布性休克占66%其中膿毒性休克占62%，低血容量性休克占16%心源性休克占17%，梗阻性休克占2%。急診嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病率為6.4，其中約31%的患者發(fā)生休克；伴有顱腦傷的多發(fā)傷患者，其休克

2、發(fā)生率高達(dá)26 68；心肌梗塞患者發(fā)生心源性休克的比例約為7.5。.2病理生理急性循環(huán)衰竭（休克） 最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的機(jī)制包括：各種疾?。ㄈ鐕?yán)重感染、失血、急性心梗等） 產(chǎn)生病原體相關(guān)分子模式（PAMPs），如脂多糖，或損傷相關(guān)分子模式（DAMPs），如熱休克蛋白和高遷移率族蛋白，觸發(fā)免疫應(yīng)答及失控的炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、循環(huán)容量減少，最終導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞缺氧。內(nèi)皮損傷引起凝血激活、微血栓形成阻塞毛細(xì)血管及血管舒縮功能障礙，加重組織缺血缺氧。持續(xù)或強(qiáng)烈的刺激影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，加劇微循環(huán)障礙。. 各

3、類(lèi)型急性循環(huán)衰竭（休克）均有以上病理生理過(guò)程，但在發(fā)病機(jī)制中的重要程度不同。分布性休克，如膿毒性休克，內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)作用更明顯。低血容量性如創(chuàng)傷失血性休克患者常常伴有持續(xù)或強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，且凝血功能異常較分布性休克更明顯。心源性休克是由于心肌收縮機(jī)能衰竭、心排量減少、組織血流灌注不足所引起，可伴有內(nèi)皮損傷，血管舒縮功能異常。梗阻性休克多為肺動(dòng)脈栓塞、心臟壓塞和張力性氣胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧等病理生理過(guò)程。 急性循環(huán)衰竭（休克） 患者有血流動(dòng)力學(xué)異常及氧代動(dòng)力學(xué)異常。血流動(dòng)力學(xué)異常包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外周血管阻力的改變。氧代動(dòng)力學(xué)異常即氧

4、供應(yīng)（）與氧消耗（） 的不平衡，混和靜脈血氧飽和度（）的降低反映了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反映了微循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧。.3早期識(shí)別及診斷 不同原因引起急性循環(huán)衰竭（休克） 的病理生理過(guò)程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識(shí)別應(yīng)個(gè)體化。診斷主要基于病因、血壓、血乳酸水平和組織低灌注臨床表現(xiàn)，診斷中還應(yīng)包括預(yù)后評(píng)估等。.組織低灌注臨床表現(xiàn)：意識(shí)改變、尿量減少、皮膚溫度色澤改變或毛細(xì)血管充盈時(shí)間； 其他引起低血壓的原因：藥物（如利尿劑、受體阻滯劑等降壓藥）、體位改變等；非組織缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等。. 推薦意見(jiàn)：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓

5、、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。.3.1病因?qū)е录毙匝h(huán)衰竭（休克） 的原因眾多，各類(lèi)型休克病因不一。.3.2臨床表現(xiàn) 急性循環(huán)衰竭（休克） 典型的組織灌注不足的臨床表現(xiàn)包括：意識(shí)改變：包括煩躁、淡漠、譫妄、昏迷，是反映腦灌注的敏感指標(biāo)。尿量減少：充分補(bǔ)液尿量仍然0.5（），提示腎臟血流減少、循環(huán)容量不足。皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等臨床表現(xiàn)；毛細(xì)血管充盈時(shí)間，這些均反映了外周組織的低灌注。 盡管急性循環(huán)衰竭（休克） 常常合并低血壓（定義為收縮壓（0.1333），脈壓，或原有高血壓者收縮壓自基線(xiàn)下降），但低血壓并非急性循環(huán)衰竭（休克） 診斷的必要條件。文獻(xiàn)中將急性循環(huán)衰竭（休克） 患

6、者血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀(guān)察到微循環(huán)障礙的情況稱(chēng)為隱匿性休克或微循環(huán)性休克。 不同類(lèi)型的急性循環(huán)衰竭（休克） 患者還具有各自特異的臨床表現(xiàn)。分布性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等；低血容量性休克患者可出現(xiàn)活動(dòng)性出血、低體溫等；心源性休克患者可出現(xiàn)心悸、氣促或胸悶等；梗阻性休克患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難或胸痛等。. 推薦意見(jiàn)：急性循環(huán)衰竭（休克） 典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍然.（），皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間秒。 推薦意見(jiàn)：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克） 的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。.3.3輔助檢查3.3.1

7、診斷急性循環(huán)衰竭（休克） 的輔助檢查 血乳酸：血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)，動(dòng)脈血乳酸反映全身細(xì)胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。動(dòng)脈乳酸正常值上限為1.5，危重患者允許達(dá)到，各實(shí)驗(yàn)室正常值范圍可能存在差異。動(dòng)脈血乳酸增高需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等。不能明確原因時(shí)，應(yīng)先按照組織缺氧狀況考慮。 推薦意見(jiàn)：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。. 動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評(píng)價(jià)患者的呼吸和循環(huán)功能。指標(biāo)包括pH值、PCO、PO、堿剩余（BE）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）、實(shí)際碳酸氫根（A

8、B）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2） 和陰離子隙（AG）等。急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見(jiàn)代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷性休克中堿剩余（BE） 水平是評(píng)估組織灌注不足引起的酸中毒嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的間接敏感指標(biāo)。.3.3.2明確病因的輔助檢查 明確病因?qū)M(jìn)一步治療急性循環(huán)衰竭（休克）患者具有極其重要的意義（見(jiàn)表）。急性循環(huán)衰竭（休克） 按病因可分為膿毒性休克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等；按血流動(dòng)力學(xué)可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克。.3.4預(yù)后評(píng)估 評(píng)分、評(píng)分和血乳酸水平是急性循環(huán)衰竭（休克）患者預(yù)后評(píng)估的可靠指標(biāo)。 評(píng)分：評(píng)分對(duì)患者總體病情進(jìn)

9、行初步評(píng)估。根據(jù)公式計(jì)算預(yù)期病死率，計(jì)算結(jié)果以0.5為界，0.5以下為預(yù)測(cè)死亡，0.5以上為預(yù)測(cè)存活。一項(xiàng)包括5815例患者的早期研究表明，評(píng)分與患者病死率之間具有相關(guān)性。 評(píng)分：明確診斷為膿毒性休克時(shí)，應(yīng)進(jìn)行評(píng)分并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。評(píng)分對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性高于評(píng)分。研究表明，急診入院72小時(shí)內(nèi)的變化值與膿毒性休克患者的院內(nèi)病死率呈線(xiàn)性關(guān)系，增加2分的患者病死率可達(dá)42。評(píng)分聯(lián)合血乳酸可進(jìn)一步提高預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性。前瞻性隊(duì)列研究提示，乳酸、評(píng)分預(yù)估膿毒性休克患者28病死率的曲線(xiàn)下面積為0.79和0.75，兩者聯(lián)合的曲線(xiàn)下面積可達(dá)0.82，顯著高于單一指標(biāo)。. 血乳酸：血乳酸是反映組織缺氧和細(xì)胞

10、氧利用障礙的敏感指標(biāo)。血乳酸1.5，膿毒性休克患者天病死率已顯著增高。基線(xiàn)乳酸o、的患者天死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是患者的3.27倍和4.87倍。而乳酸的創(chuàng)傷性休克患者病死率顯著升高、住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)。 推薦意見(jiàn)：評(píng)分、評(píng)分、乳酸有助于評(píng)估患者預(yù)后。.4 治療4.14.1治療原則治療原則4.1.14.1.1治療目標(biāo)治療目標(biāo) 急性循環(huán)衰竭（休克）治療總目標(biāo)是采取個(gè)體化措施改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。 年新英格蘭雜志上發(fā)表的綜述闡明急性循環(huán)衰竭（休克）治療可分為期：第一期急救階段（）：治療目標(biāo)為最大限度地維持生命體征的穩(wěn)定，保證血壓、心率以及心輸出量在

11、正?；虬踩秶該尵然颊呱５诙趦?yōu)化調(diào)整階段（）：治療目標(biāo)為增加細(xì)胞氧供。第三期穩(wěn)定階段（）：治療目標(biāo)為防治器官功能障礙，即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)保持高度注意。最后，在第四期降階治療階段（）：治療目標(biāo)為撤離血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法（）調(diào)整容量，達(dá)到液體負(fù)平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這個(gè)分期方法對(duì)臨床治療患者有指導(dǎo)意義。. 推薦意見(jiàn)：急性循環(huán)衰竭（休克） 治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。.4.1.24.1.2指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè) 一般臨床監(jiān)測(cè)包括生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)等指標(biāo)。 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：包括無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。有條件的醫(yī)院，應(yīng)

12、在第一時(shí)間將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。床旁超聲檢查可動(dòng)態(tài)評(píng)估心臟功能、血管外肺水、下腔靜脈變異度等指標(biāo)，可用于病情判斷、病因分析以及液體復(fù)蘇療效判斷。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（）、肺動(dòng)脈導(dǎo)管（）作為有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，可在有條件的重癥監(jiān)護(hù)室使用，或用于復(fù)雜、難治性急性循環(huán)衰竭（休克）或右室功能障礙患者。. 乳酸及乳酸清除率監(jiān)測(cè)：持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。每隔動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平不僅可以排除一過(guò)性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。 推薦意見(jiàn)：對(duì)急性循環(huán)衰竭

13、（休克） 患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。 推薦意見(jiàn)：急性循環(huán)衰竭（休克） 治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀(guān)察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測(cè)血乳酸水平。.4.24.2治療措施治療措施 治療措施包括病因治療、擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充血容量、糾正酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂、抗凝治療、血管活性藥物使用、抗炎治療及器官功能保護(hù)等。.4.2.14.2.1病因病因治療治療病因治療是急性循環(huán)衰竭（休克） 治療的基礎(chǔ)，各病因的具體治療措施各異。.4.2.24.2.2對(duì)癥對(duì)癥治療治療 對(duì)癥治療可簡(jiǎn)單記為治療，按臨床治療順序包括改善通氣（），液體復(fù)蘇

14、（） 及改善心泵功能（）。4.2.2.14.2.2.1改善改善通氣通氣 部分急性循環(huán)衰竭（休克） 患者需要接受機(jī)械通氣以改善通氣狀況。應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來(lái)決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣）。開(kāi)始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。4.2.2.24.2.2.2液體液體復(fù)蘇復(fù)蘇 建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。建立中心靜脈不僅有利于快速液體復(fù)蘇，且可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力來(lái)指導(dǎo)臨床搶救。無(wú)條件或患者病情不允許時(shí)，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等比較粗大的靜脈。萬(wàn)分緊急時(shí)，也可考慮骨髓腔輸液。液體類(lèi)型選

15、擇：晶體液可作為首選，必要時(shí)加用膠體液，如白蛋白。補(bǔ)液順序先晶體后膠體。液體輸注速度：液體應(yīng)快速輸注以觀(guān)察機(jī)體對(duì)輸注液體的反應(yīng)，但要避免過(guò)快而導(dǎo)致肺水腫，一般采用液體在內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)方法包括快速補(bǔ)液、被動(dòng)直腿抬高實(shí)驗(yàn)及呼吸末屏氣實(shí)驗(yàn)。參考指標(biāo)包括容量反應(yīng)性指標(biāo)（下腔靜脈內(nèi)徑變異度、左心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容量等）及壓力指標(biāo)（中心靜脈壓、每搏變異度、肺動(dòng)脈閉塞壓力等）。液體復(fù)蘇的終點(diǎn)：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。. 推薦意見(jiàn)：急性循環(huán)衰竭（休克） 患者應(yīng)第一時(shí)間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，

16、復(fù)蘇液體首選晶體液。.4.2.2.34.2.2.3改善改善心泵心泵功能功能 血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，但對(duì)于威脅生命的極度低血壓，或經(jīng)短時(shí)間大量液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物，以盡快提升平均動(dòng)脈壓并恢復(fù)全身血流。首選去甲腎上腺素，盡可能通過(guò)中心靜脈通路輸注，其主要激動(dòng)受體，同時(shí)具有適度受體激動(dòng)作用，因而有助于維持心輸出量、增加血管阻力，有利于提高血壓。臨床應(yīng)用去甲腎上腺素時(shí)，多表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓顯著增高，心率或心輸出量基本不變。去甲腎上腺素常用劑量為0.12.0（）。在高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的分布性休克患者中，可能存在血管加壓素缺乏

17、，在這部分患者中應(yīng)用小劑量血管加壓素可能會(huì)使血壓顯著增高。 正性肌力藥物：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)可考慮給予正性肌力藥物。此時(shí)需給予正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺，起始劑量（），靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。當(dāng)腎上腺素能受體作用下調(diào)，或患者近期應(yīng)用受體阻滯劑時(shí)，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。. 推薦意見(jiàn)：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。 推薦意見(jiàn)：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。.4.2.34.2.3調(diào)控調(diào)控全身性炎癥全身性炎癥反應(yīng)反應(yīng) 雖

18、然急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制有所不同，但過(guò)度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，這在器官功能障礙的發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。 液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。因此，應(yīng)盡早開(kāi)始抗炎治療，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。故抗炎治療可作為急性循環(huán)衰竭的治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。研究顯示烏司他丁可降低嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克患者治療及后血乳酸水平，提高乳酸清除率，降低天病死率及新發(fā)器官功能衰竭發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素在考慮患者可能存在腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)使用。 推薦意見(jiàn)：調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治

19、療措施之一。.4.2.44.2.4器官器官功能保護(hù)功能保護(hù) 器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)之上。即使急性循環(huán)衰竭（休克） 患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善，仍應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估其器官功能并及時(shí)治療。 推薦意見(jiàn)：即使急性循環(huán)衰竭（休克） 患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。.4.34.3常見(jiàn)常見(jiàn)類(lèi)型急性循環(huán)衰竭類(lèi)型急性循環(huán)衰竭要點(diǎn)要點(diǎn)4.3.14.3.1分布分布性休克性休克 膿毒性休克：膿毒性休克需在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初內(nèi)達(dá)到：（）中心靜脈壓；（） 平均動(dòng)脈壓（） ； （） 尿量0.5（）； （）上腔靜脈血氧飽和度0.70或混合靜脈血氧飽和度0.65。治療起始內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療，抗生素使用前留取生物標(biāo)本（血、痰、分泌物等），及時(shí)引流感染灶并清除壞死組織。 中毒性休克：祛除殘余毒物（通過(guò)洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚等措施），并使用解毒劑治療。吸毒患者有疑似生命危險(xiǎn)、或與阿片類(lèi)藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。 過(guò)敏性休克：祛除過(guò)敏原，使用腎上腺素靜脈注射治療。 神經(jīng)源性休克：祛除致病因素，維持呼吸循環(huán)功能，使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素靜脈注射治療。.4.3.24.3.2低血容量性休克低血容量性休克 創(chuàng)傷性休克：創(chuàng)傷性休克采取允許性低血壓策略，即無(wú)顱腦損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者目標(biāo)收縮壓設(shè)定為，直