呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上上感1. 過(guò)敏性鼻炎：起病急驟，常表現(xiàn)為鼻粘膜充血和分泌物增多，伴有突發(fā)的連續(xù)噴嚏、鼻癢、鼻塞、大量清涕，無(wú)發(fā)熱，咳嗽較少。查體可見鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞增多，皮膚針刺過(guò)敏試驗(yàn)可明確過(guò)敏原。2. 流行性感冒：起病急，鼻咽部癥狀較輕，但全身癥狀較重，伴高熱、全身酸痛和眼結(jié)膜炎癥狀。取患者鼻洗液中黏膜上皮細(xì)胞涂片，免疫熒光標(biāo)記的流感病毒免疫血清染色，置熒光顯微鏡下檢查，有助于診斷。3. 急性氣管、支氣管炎：表現(xiàn)為咳嗽咳痰，鼻部癥狀較輕，血白細(xì)胞可升高，X線胸片常可見肺紋理增強(qiáng)。4. 急性上呼吸道感染：鼻咽部癥狀明顯，咳嗽輕微，一般無(wú)痰。肺部無(wú)異常體

2、征。胸部X線正常。肺炎1. 肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)傳播。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。2. 肺癌：多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過(guò)抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)有吸煙史及年齡較大的患者，必要時(shí)進(jìn)一步做CT、MRI、纖維支氣管鏡

3、和痰脫落細(xì)胞等檢查。3. 急性肺膿腫：早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似，但隨病程進(jìn)展，咳出大量濃臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。4. 肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。支氣管擴(kuò)張1. 慢性支氣管炎：多發(fā)生在中年以上的患者，在氣候多變的冬春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多為白色黏液痰，感染急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)

4、膿性痰，但無(wú)反復(fù)咯血史。聽診雙肺可聞及散在干濕羅音。2. 肺膿腫：起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，內(nèi)有空腔液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥完全吸收消退。若為慢性肺膿腫則以往多有急性肺膿腫的病史。3. 肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核毒性癥狀，干濕羅音多位于上肺局部，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。4. 先天性肺囊腫：X先檢查可見多個(gè)邊界纖細(xì)的圓形或橢圓陰影，壁較薄，周圍組織無(wú)炎癥浸潤(rùn)。胸部CT檢查和支氣管造影可助診斷。5. 彌漫性泛細(xì)支氣管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)時(shí)呼吸困難，常伴有慢性鼻竇炎，胸片和胸部CT顯示彌漫分布的小結(jié)節(jié)影，大環(huán)內(nèi)酯類抗

5、生素治療有效。肺結(jié)核1. 肺炎：主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床各異，但大多起病急伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑點(diǎn)狀陰影，抗生素治療后體溫迅速下降，1-2周左右陰影有明顯吸收。2. 慢性阻塞性肺疾?。憾啾憩F(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。3. 支氣管擴(kuò)張：慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無(wú)異常或僅見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變。CT特別是高分辨率CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴(kuò)大，可確診。4. 肺癌：肺癌多有長(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰

6、中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分支桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。5. 肺膿腫：多有高熱、咳大量膿臭痰，胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。慢性支氣管炎1. 咳嗽變異型哮喘：以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個(gè)人過(guò)敏疾病史。對(duì)抗生素治療無(wú)效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可鑒別。2. 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎：臨床癥狀類似，X線檢查無(wú)明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，臨床上容易誤診。誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增加（3%）可以診斷

7、。3. 肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核毒性癥狀。痰液找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。4. 支氣管肺癌：多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過(guò)去有咳嗽史。近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常有痰中帶血。有時(shí)表現(xiàn)為反復(fù)同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療未能完全消退。痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。5. 肺間質(zhì)纖維化：臨床經(jīng)過(guò)緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細(xì)聽診在胸部下后側(cè)可聞爆裂音（Velcro啰音）。血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。6. 支氣管擴(kuò)張：典型者表現(xiàn)為反復(fù)大量咯膿痰，或反復(fù)咯血。X線胸片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢

8、查有助診斷。COPD1. 支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，常有家庭或個(gè)人過(guò)敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。2. 支氣管擴(kuò)張：有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰，常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕啰音。部分X線胸片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT可見支氣管擴(kuò)張改變。3. 彌漫性泛細(xì)支氣管炎：大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中

9、央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。4. 支氣管肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位性病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于確診。5. 肺結(jié)核：可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。6. 其他原因所致的呼吸氣腔擴(kuò)大：肺氣腫是一病理診斷名詞。呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴肺泡壁的破壞時(shí)，雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣

10、腫征，但肺功能測(cè)定沒(méi)有氣流受限的改變，即FEV1/FVC70%，與COPD不同。支氣管哮喘1. 左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）：發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但其發(fā)病機(jī)制與病變本質(zhì)則與支氣管哮喘截然不同，為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞?；颊叨嘤懈哐獕骸⒐跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。病情許可作胸部X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺

11、素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。2. COPD：多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期?；颊叱Ｓ虚L(zhǎng)期吸煙史或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕羅音。臨床上嚴(yán)格將COPD和哮喘區(qū)分有時(shí)十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗(yàn)可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時(shí)存在。3. 上氣道阻塞：可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，以及痰液細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等，常可確診

12、。4. 變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)：見于熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多性浸潤(rùn)、多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。肺心病1. 冠心?。郝苑涡牟∨c冠心病均多見于老年人，有許多相似之處，而且常有兩病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史，則更有助鑒別。體檢、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查呈左心室肥厚為主的征象，可資鑒別。慢性肺心病合并冠心病時(shí)鑒別有較多困難，應(yīng)詳

13、細(xì)詢問(wèn)病史，并結(jié)合體格檢查和有關(guān)心、肺功能檢查加以鑒別。2. 風(fēng)濕性心臟病：風(fēng)濕性心臟病的三尖瓣疾患，應(yīng)與慢性肺心病的相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。前者往往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變，X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)。3. 原發(fā)性心肌?。憾嘤腥略龃螅瑹o(wú)慢性呼吸道疾病史，無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)等。肺血栓栓塞癥1. 冠心病：一部分PTE患者因血流動(dòng)力學(xué)變化，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌缺氧，表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。冠心病有其自身發(fā)病的特點(diǎn)，冠脈造影可見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和

14、心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化。需注意，PTE與冠心病有時(shí)可合并存在。2. 肺炎：當(dāng)PTE有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現(xiàn)肺不張、肺部陰影，尤其同時(shí)合并發(fā)熱時(shí)，易被誤診為肺炎。肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細(xì)胞顯著升高、中性粒細(xì)胞比例增加等，抗菌治療可獲療效。3. 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓：CTEPH通常肺動(dòng)脈壓力高，出現(xiàn)右心肥厚和右心衰竭，需與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓相鑒別。CTEPH等檢查顯示CTEPH有肺動(dòng)脈腔內(nèi)阻塞的證據(jù)，放射性核素灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損，而特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓則無(wú)肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正?；?/p>

15、呈普遍放射性稀疏。CTEPH亦需與其他類型肺動(dòng)脈高壓相鑒別。4. 主動(dòng)脈夾層：PTE可表現(xiàn)胸痛，部分患者可出現(xiàn)休克，需與主動(dòng)脈夾層相鑒別。后者多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。5. 其他原因所致的胸腔積液：PTE患者可出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛，合并胸腔積液，需與結(jié)核、肺炎、腫瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔積液相鑒別。其他疾病有其各自臨床特點(diǎn)，胸腔積液檢查常有助于做出鑒別。6. 其他原因所致的暈厥：PTE有暈厥時(shí)，需與迷走反射、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。7. 其他原因所致的休克：PTE所致的休克屬心外梗阻性休克，表現(xiàn)為

16、動(dòng)脈血壓低而靜脈壓升高，需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別。自發(fā)性氣胸1. 支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾?。簝烧呔胁煌潭鹊臍獯偌昂粑щy，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但支氣管哮喘患者常有反復(fù)哮喘陣發(fā)性發(fā)作史，COPD患者的呼吸困難多呈長(zhǎng)期緩慢進(jìn)行性加重。當(dāng)哮喘及COPD患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，支氣管舒張劑、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，X線檢查有助于鑒別。2. 急性心肌梗死：患者亦有突然胸痛、胸悶，甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史。體征、心電圖、X線檢查、血清酶學(xué)檢查有助于診斷。3. 肺血栓栓塞癥：大

17、面積肺栓塞也可突發(fā)起病，呼吸困難，胸痛，煩躁不安，驚恐甚或?yàn)l死感，臨床上酷似自發(fā)性氣胸。但患者可有咯血、低熱和暈厥，并常有下肢或盆腔血栓性靜脈炎、骨折、手術(shù)后、腦卒中、心房顫動(dòng)等病史，或發(fā)生于長(zhǎng)期臥床的老年患者。體檢、胸部X線檢查可鑒別。4. 肺大皰：位于肺周邊的肺大皰，尤其是巨型肺大皰易被誤認(rèn)為氣胸。肺大皰通常起病緩慢，呼吸困難并不嚴(yán)重，而氣胸癥狀多突然發(fā)生。影像學(xué)上，肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角及心膈角。而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，其中無(wú)肺紋理可見。從不同角度作胸部透視，可見肺大皰為圓形透光區(qū)，在肺大皰的邊緣看不到發(fā)絲狀氣胸線，肺大皰內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后，大皰容積無(wú)明顯改變

18、。如誤對(duì)肺大皰抽氣測(cè)壓，甚易引起氣胸，須認(rèn)真鑒別。肺癌1. 肺結(jié)核:肺結(jié)核球：多見于年輕患者，病灶多見于結(jié)合好發(fā)部位，如肺上葉尖后段和下葉背段。一般無(wú)癥狀，病灶邊緣清楚，密度高，可有包膜。有時(shí)含鈣化點(diǎn)，周圍有纖維結(jié)節(jié)狀病灶，多年不變。肺門淋巴結(jié)結(jié)核：易于中央型肺癌相混淆，多見于兒童、青年，多有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核菌素試驗(yàn)常呈陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效。肺癌多見于中年以上成人，病灶發(fā)展快，呼吸道癥狀比較明顯，抗結(jié)核藥物治療無(wú)效。急性粟粒性肺結(jié)核：應(yīng)與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌相鑒別。通常粟粒性肺結(jié)核患者年齡較輕，有發(fā)熱、盜汗等全身中毒癥狀，呼吸道癥狀不明顯。X線表現(xiàn)為細(xì)小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結(jié)節(jié)病灶。而細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚、密度較高，進(jìn)行性發(fā)展和增大，且有進(jìn)行性呼吸困難。2