預(yù)防壓瘡管理流程在骨科中的應(yīng)用

1、預(yù)防壓瘡管理流程在骨科病人中的應(yīng)用骨關(guān)節(jié)科 徐春香學(xué)習(xí)內(nèi)容：學(xué)習(xí)內(nèi)容：125 壓瘡的定壓瘡的定義義壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施4 三級(jí)監(jiān)控制度三級(jí)監(jiān)控制度3骨科預(yù)防壓瘡管理流程骨科預(yù)防壓瘡管理流程壓瘡的定義壓瘡壓瘡 (pressure sores) 由于身體局部組織由于身體局部組織長(zhǎng)期長(zhǎng)期受壓受壓，血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)代謝障，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，而引起的局部皮膚或皮下礙，而引起的局部皮膚或皮下組織的損傷組織的損傷。123外在因素外在因素誘發(fā)因素誘發(fā)因素內(nèi)在因素內(nèi)在因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)

2、障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等 壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡的影響因素壓瘡的影響因素1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。 發(fā)生壓瘡的后果： 壓瘡的預(yù)防易患人群易患人群危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素易患部位易患部位無壓瘡發(fā)生無壓瘡發(fā)生知曉預(yù)防壓知曉預(yù)防壓瘡的知識(shí)和瘡的知識(shí)和措施措施1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)

3、受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓； 2.老年人 .70歲3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。 7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身;骨科壓瘡護(hù)理流程是否消瘦、低蛋白是否消瘦、低蛋白會(huì)診會(huì)診用用BRADEN SCALE 進(jìn)行評(píng)分進(jìn)行評(píng)分新病人入院新病人入院低危低危15-18分分高危高危10-12分分中危中危13-14分分責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者，

4、填寫責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者，填寫B(tài)RADEN評(píng)分表評(píng)分表14分分填寫壓瘡報(bào)表填寫壓瘡報(bào)表并在護(hù)理記錄單上記錄并在護(hù)理記錄單上記錄給予營(yíng)養(yǎng)支持，給予營(yíng)養(yǎng)支持，骨隆突處預(yù)防性骨隆突處預(yù)防性應(yīng)用減壓貼應(yīng)用減壓貼是是逐級(jí)匯報(bào)逐級(jí)匯報(bào)嚴(yán)重危機(jī)嚴(yán)重危機(jī)9分分監(jiān)控監(jiān)控1.加強(qiáng)健康教育加強(qiáng)健康教育2.每每2小時(shí)翻身小時(shí)翻身一次一次3.告知患者及告知患者及家屬家屬1.加強(qiáng)健康教育加強(qiáng)健康教育2.臥于氣墊床臥于氣墊床3.填寫壓瘡報(bào)表填寫壓瘡報(bào)表4.上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)5.嚴(yán)格每班床邊交接嚴(yán)格每班床邊交接6.每每1-2小時(shí)翻身一次小時(shí)翻身一次7.告知患者及家屬告知患者及家屬1.加強(qiáng)健康教育加強(qiáng)健康教育2.臥于氣墊床臥于氣

5、墊床3.填寫壓瘡報(bào)表填寫壓瘡報(bào)表4.上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)5.嚴(yán)格每班床邊交接嚴(yán)格每班床邊交接6.每每1-2小時(shí)翻身一次小時(shí)翻身一次7.告知患者及家屬告知患者及家屬1.加強(qiáng)健康教育加強(qiáng)健康教育2.臥于氣墊床臥于氣墊床3.填寫壓瘡報(bào)表填寫壓瘡報(bào)表4.上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)5.嚴(yán)格每班床邊交接嚴(yán)格每班床邊交接6.每每1-2小時(shí)翻身一次小時(shí)翻身一次7.告知患者及家屬告知患者及家屬8.營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持否否第一階段第一階段第二階段第二階段第三階段第三階段預(yù)防壓力性皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表感覺潮濕營(yíng)養(yǎng)活動(dòng)力移動(dòng)力摩擦/剪切力1完全受損2非常受損3輕微受損4無改損1持續(xù)潮濕2經(jīng)常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕1非常缺乏2可

6、能缺乏3充足4營(yíng)養(yǎng)豐富1臥床2坐位3偶爾行走4經(jīng)常行走1完全不自主2非常受限3輕微受限4不受限1有問題2潛在問題3無明顯問題分?jǐn)?shù)值低表示危機(jī)增加；低度危機(jī)：15-18分；中度危機(jī)：13-14分；高度危機(jī)：10-12分；嚴(yán)重危機(jī)： 9分；14 分需逐級(jí)上報(bào)備案、監(jiān)控v根據(jù)評(píng)分結(jié)果實(shí)行告知，并將評(píng)分內(nèi)容告知家屬。 評(píng)分14分患者每日評(píng)1次， 評(píng)分15分每周評(píng)1次，病人入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、病情突變化等及時(shí)評(píng)估。v記錄：有壓瘡或重度水腫者要有創(chuàng)面動(dòng)態(tài)護(hù)理，包括部位、創(chuàng)面大小、外部顏色、氣味、滲出液、敷料；水腫分度標(biāo)準(zhǔn)：輕度，眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下水腫；中度， 骨科病人壓瘡好發(fā)部位骨科病人壓

7、瘡好發(fā)部位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部骨科病人壓瘡好發(fā)部位：v骶尾部 v足跟部 v下頜部 v其他部位（駝背，枕部）正確評(píng)估患者正確評(píng)估患者病情是預(yù)防壓病情是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵瘡的關(guān)鍵執(zhí)行三級(jí)監(jiān)控制度責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士對(duì)新病人進(jìn)對(duì)新病人進(jìn)行入院評(píng)估行入院評(píng)估高危病人高危病人14分分護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部護(hù)理部主動(dòng)預(yù)防主動(dòng)預(yù)防組織會(huì)診、監(jiān)控組織會(huì)診、監(jiān)控全程指導(dǎo)、全程指導(dǎo)、檢查檢查病例討論、改進(jìn)病例討論、改進(jìn)護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)BRADEN評(píng)分評(píng)分增強(qiáng)護(hù)理人員安全及差錯(cuò)事故防范意識(shí)定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-間歇性減壓間歇性減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激皮膚

8、護(hù)理皮膚護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持健康教育健康教育預(yù)防措施預(yù)防措施1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。2、至少每1 2 h 翻身1 次, 翻身時(shí)避免拖、拉、扯、拽、推。建立翻身記錄卡，每次詳細(xì)記錄受壓部位。 3、使用設(shè)備來減少壓力：氣墊床，枕頭、毛巾、腳踝墊等4、不能翻身的病人，拉手抬臀或雙人抬臀法減減 壓壓避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部組織長(zhǎng)期受壓定時(shí)翻身定時(shí)翻身翻身-減壓減壓900300注意注意二、避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激二、避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪清潔干燥、平整無做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時(shí)更換碎屑，被服污染要及時(shí)更換保持皮膚清潔干燥

9、保持皮膚清潔干燥不可使用破損的便盆不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑為患者安排合適的臥位，防止身體下滑1、嚴(yán)格床邊交接班，全面檢查皮膚，觀察末梢血液循環(huán)2、防止干燥3、失禁的護(hù)理4、行皮牽引者，牽引帶內(nèi)襯棉毛巾或用卷棉紙保護(hù)，石膏固定者骨隆突處用棉紙保護(hù)5、水膠型敷料的應(yīng)用：保持皮膚的完整性，可用水膠敷料，康惠爾泡沫敷料。皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理1、了解營(yíng)養(yǎng)狀況2、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和底蛋白血癥。3、補(bǔ)充維生素和微量元素。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 與病人和家屬一起作出共同的評(píng)估,制訂壓瘡預(yù)防方案,選擇合適的支撐面,讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與

10、壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，讓病人與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理。健康教育健康教育體會(huì)提高護(hù)理人員工作責(zé)任心；避免工作的被動(dòng)性和盲目性；提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量；減輕病人的痛苦、避免資源浪費(fèi)；詳實(shí)的書面記錄既規(guī)范了護(hù)理文件的書寫；節(jié)省護(hù)理資源，提高護(hù)理工作的科學(xué)性和有效性。 現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合防治結(jié)合 “預(yù)防壓瘡發(fā)生預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。參考文獻(xiàn)：v 1仲華陳志剛，劉寶珠，等骨科患者壓瘡危險(xiǎn)因素的分析及評(píng)估J 解放軍護(hù)理雜志，2010，27(1A)：2224v 2孫蕊.曹艷.預(yù)防壓瘡管理流程在骨科病人中的應(yīng)用J.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012,31(6):1062-1063v 3宏鴦，馮金娥，葉志弘皮膚管理和壓瘡監(jiān)