高尿酸血癥與腎臟

1、12 早在紀(jì)元前500年，希臘醫(yī)家Hipocrates已經(jīng)提到痛風(fēng)是一種遺傳性疾病。 17世紀(jì)的著名醫(yī)學(xué)家Sydenham本人患有痛風(fēng)。因此對(duì)痛風(fēng)的癥狀、體征、體會(huì)特別深。 3 100多年前， Aifred Garrod認(rèn)識(shí)到痛風(fēng)與尿酸的關(guān)系。 1931年AEGarrod 肯定痛風(fēng)是一種代謝疾病，但關(guān)于痛風(fēng)性腎病的報(bào)道卻很少。4 晚近材料表明，國(guó)人的血尿酸正常值在6mg/dl以下，較國(guó)外7mg/dl為低，當(dāng)血尿酸超越此值時(shí)，即為高尿酸血癥。 其原因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。5 高尿酸血癥可引起腎臟和/或泌尿系結(jié)石，部分病人伴有痛風(fēng)；此外，常伴有肥胖、動(dòng)脈硬化、糖尿病等。 本文只討論高尿酸血癥與

2、腎臟的關(guān)系。6一、病因 病機(jī)7 尿酸的生物合成-正常嘌呤代謝 尿酸為嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。 嘌呤可來(lái)自高蛋白食物，但主要由核酸分解代謝產(chǎn)生。 核酸是動(dòng)植物細(xì)胞的一種重要成分，人體內(nèi)每天都有一定量的核酸通過(guò)一系列酶的水解作用而分解，最終產(chǎn)生尿酸，其過(guò)程如圖1。8磷酸核糖焦磷酸谷酰胺+磷酸核糖胺次黃嘌呤苷酸次黃嘌呤苷次黃嘌呤黃嘌呤尿酸E1E5E5腺苷酸核酸腺苷鳥(niǎo)苷酸核酸鳥(niǎo)嘌呤鳥(niǎo)苷E4E2E3 E1 谷酰胺磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移酶E2 次黃嘌呤苷磷酸脫氫酶 E3 腺嘌呤琥珀酸合成酶E4 次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶E5 黃嘌呤氧化酶 表示負(fù)反饋抑制圖1E49從圖可見(jiàn)，尿酸的形成是通過(guò)三條途徑，兩種機(jī)制完

3、成的: 磷酸核糖焦磷酸十谷酰胺 磷酸核糖胺 次黃嘌呤苷酸 黃嘌呤 尿酸10核酸 腺苷酸 腺苷 次黃 嘌呤苷 黃嘌呤 尿酸。核酸 鳥(niǎo)苷酸 鳥(niǎo)苷 鳥(niǎo)嘌 呤 黃嘌呤 尿酸。11 在第一條途徑中，磷酸核糖焦磷酸和谷酰胺是生成尿酸的底物，其量的多少和El的功能直接影響尿酸形成的多少。 腺苷酸、鳥(niǎo)苷酸、次黃嘌呤苷酸都對(duì)El有負(fù)反饋抑制，如這三者不足也可使尿酸形成增加。在這三條途徑中都有分解代謝與反饋機(jī)制12 在第二、第三途徑中，底物都是核酸及次黃嘌呤苷酸，分別形成腺苷酸與鳥(niǎo)苷酸，然后逐步變成黃嘌呤。最終在黃嘌呤氧化酶(E5)的作用下形成尿酸。 在這二個(gè)途徑中，腺苷酸、鳥(niǎo)苷酸分別對(duì)E3、E2有負(fù)反饋抑制。1

4、3尿酸增加的因素有： 底物增多： A、磷酸核糖焦磷酸和或谷 酰胺增加主要來(lái)自食物。 B、核酸增加主要因細(xì)胞分解 代謝加速，如腫瘤、化療。14 El及E5的活性增加，使嘌呤代謝加 速。 負(fù)反饋機(jī)制減弱，主要是E2、E3活性 減低，使鳥(niǎo)苷酸與腺苷酸減少。 E4活性減低，使次黃嘌呤及鳥(niǎo)嘌呤逆 轉(zhuǎn)為次黃嘌呤苷酸與鳥(niǎo)苷酸的量減少。15 尿酸的排泌及影響因素 人體內(nèi)尿酸主要由腎臟排出，且主要由遠(yuǎn)曲小管排泌的。 腎臟排泌尿酸由三個(gè)環(huán)節(jié)完成，小球?yàn)V過(guò)、小管分泌及小管重吸收，由小球?yàn)V過(guò)及近曲小管分泌的尿酸在近曲小管幾乎全部重吸收，只有遠(yuǎn)曲小管分泌的尿酸被遠(yuǎn)曲小管部分重吸收后排出體外。16 正常人每日產(chǎn)生尿酸約7

5、00毫克， 由尿中排出約500毫克，其余200毫克進(jìn)入腸道，被細(xì)菌破壞。17 影響因素 水、鈉平衡 脫水、缺鈉、利尿劑、尿崩癥等引起的血容量不足時(shí)，則尿酸重吸收增加，廓清減低、故血尿酸濃度升高。反之，當(dāng)鈉負(fù)荷過(guò)重、妊娠、抗利尿激素分泌過(guò)多等引起血容量過(guò)多時(shí)，則尿酸重吸收減少，廓清增加，血尿酸濃度降低。18 一些有機(jī)酸的排泄過(guò)多，阻礙尿酸鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)，如乳酸性酸中毒及酮癥酸中毒者，血尿酸的濃度可很高。 藥物：一些影響尿酸排泄的藥物，本身都是有機(jī)酸，它們進(jìn)入尿液主要通過(guò)共同的近端有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，即抑制分泌，又抑制重吸收，尿酸排泄的凈結(jié)果，為這二方面作用程度的結(jié)果。19 如阿斯匹林，小劑量抑制尿酸分

6、泌，引起尿酸潴留，大劑量阻礙重吸收，發(fā)生排尿酸作用；酒精能減少尿酸排泄，引起血尿酸急劇升高，因酒精能使糖代謝中的丙酮酸轉(zhuǎn)向形成乳酸，而乳酸為尿酸排泄的強(qiáng)烈抑制物。 2021 慢性痛風(fēng)性腎病 發(fā)病率：90左右的痛風(fēng)病人伴有緩慢進(jìn)展的腎臟病。但這種腎病和痛風(fēng)的嚴(yán)重程度無(wú)平行關(guān)系。22 病變特征為腎髓質(zhì)內(nèi)沉淀集結(jié)雙折光尿酸鹽結(jié)晶，越往髓質(zhì)深部越明顯，結(jié)晶周?chē)醒仔苑磻?yīng)，由巨細(xì)胞、急性或慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，形成間質(zhì)性腎炎。此時(shí)，間質(zhì)纖維變，錐體部位組織破壞，沉淀亦可發(fā)生在髓質(zhì)部位的小管腔內(nèi)，引起阻塞，常伴有腎小球硬化。 病 理23 部分有痛風(fēng)病史，多發(fā)生于30到40歲的男性，小到中等量的蛋白尿、血尿、尿

7、中有白細(xì)胞、尿濃縮功能減退，部分有高血壓，全部血尿酸增高，病程長(zhǎng)者可導(dǎo)致腎功能不全。部分合并動(dòng)脈硬化、糖尿病或腎盂腎炎。臨床表現(xiàn)24診 斷 病史：長(zhǎng)期高蛋白飲食、腫瘤或化療、放療史，30歲以上男性患者常有家族遺傳史。 關(guān)節(jié)炎的癥狀與體征：多在夜間或酒后突發(fā)的關(guān)節(jié)痛，在跖趾關(guān)節(jié)為著，局部紅、腫、熱、痛、功能受阻，常伴發(fā)燒，血象增高，血沉加快，過(guò)后皮膚脫屑。25 血尿酸6mg% 尿呈酸性，蛋白尿、血尿、24小時(shí)尿尿酸1.5g。 腎功能減退：PSP試驗(yàn)，莫氏試驗(yàn)、BUN、Scr均異常，腎圖呈低水平延長(zhǎng)線，部分可呈梗阻圖形。26 X線：小關(guān)節(jié)附近或耳廓多見(jiàn)痛風(fēng)石，然而多數(shù)X線不顯影，但鄰近骨質(zhì)可見(jiàn)圓形

8、或不規(guī)則缺損 腎活檢：腎髓質(zhì)內(nèi)沉淀集結(jié)雙折光尿酸鹽結(jié)晶27 治 療 1.控制食物中含嘌呤豐富的食物(鴿 肉、鱔魚(yú)，內(nèi)臟、扁豆、芹菜等)。 2.大量飲水：每日30004000ml，以維持定的尿量和流速。28 3.堿化尿液：每日服小蘇打36克，或堿性礦泉水，保持尿pH 66.8為宜。 4.增加尿酸排泄藥物：腎功能正常者，尿酸排泄在正常范圍者，可選用。29 阿斯匹林3g/日； 丙磺舒12g/日； 苯磺唑酮：開(kāi)始50mg，2/日，以后漸增至200400mg/日； 苯溴馬?。嚎梢种平」軐?duì)尿酸的重吸收，分二種劑型：微晶型片4080mg/日；非微晶型片100200mg/日30 5、抑制尿酸合成藥物：別嘌

9、呤醇100mg 3/日，它對(duì)黃嘌呤氧化酶有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。 副作用有困倦、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、皮疹、GPT升高、骨髓抑制等，在治療期間可誘發(fā)急性關(guān)節(jié)痛，需服秋水仙素0.5mgl3次/日預(yù)防。31 1血尿酸急劇增高：如骨髓增殖性疾病，各種惡性腫瘤化療后，大量細(xì)胞破壞，核酸分解代謝亢進(jìn)，使血尿酸快速增高。 急性尿酸鹽性腎病病 因32 2.高乳酸血癥，競(jìng)爭(zhēng)抑制尿酸的排泄：如酒精中毒、妊娠毒血癥、糖原沉積病、劇烈運(yùn)動(dòng)等，均產(chǎn)生大量乳酸，競(jìng)爭(zhēng)抑制了尿酸的排泄，故使血尿酸急劇增高。33特征：因短時(shí)間內(nèi)大量尿酸在腎小管內(nèi)沉積，故尿中有多形結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，可發(fā)生阻塞性腎病及急性腎衰，但尿酸/C

10、r1。34治 療 1.大量別嘌呤醇，600800mg/日； 2.增加尿量，每日飲水40006000ml； 3.堿化尿液，靜點(diǎn)或口服小蘇打，或以堿性礦泉水作飲料，維持尿pH近6.5。 4.透析療法：經(jīng)以上處理后仍少尿或無(wú)尿，應(yīng)盡快進(jìn)行透析治療。35 高尿酸血癥患者，往往并發(fā)泌尿系統(tǒng)尿酸結(jié)石，占泌尿系結(jié)石的5%17%，在原發(fā)性痛風(fēng)中，尿酸腎結(jié)石占5%35%，多見(jiàn)于40歲以上男性，結(jié)石通常比較小，光滑易碎，X線可透過(guò)，僅用造影劑才能攝影發(fā)現(xiàn)。 尿酸結(jié)石36治療：由于尿酸在尿中的超飽和濃度和尿液的酸性是形成尿酸結(jié)石的主要因素，故治療上應(yīng)多飲水，使尿量在2000ml日以上，并用小蘇打堿化尿液 。37三、

11、繼發(fā)于腎功能不全的 高尿酸血癥38當(dāng)腎功能不全時(shí)，由于腎臟排泌尿酸減少，使血尿酸水平不斷增高，當(dāng)超越正常血尿酸水平時(shí)，即為繼發(fā)性高尿酸血癥。39治 療 因腎小管對(duì)尿酸的排泌及重吸收功能有一定的代償能力，故在腎小球?yàn)V過(guò)率25ml/分時(shí)，血尿酸水平不會(huì)太高，無(wú)須治療。 當(dāng)血尿酸10mg/d1和或發(fā)生痛風(fēng)、尿酸結(jié)石時(shí)，可選用別嘌呤醇治療，并注意防治腎臟原發(fā)病。40對(duì)原發(fā)性高尿酸血癥引起的腎功能不全，或因慢性腎功能不全引起的繼發(fā)性高尿酸血癥作一鑒別，在臨床上有一定意義，下表可作參考。 鑒別診斷4142兩者的鑒別，除病史不同外，前者血尿酸與尿尿酸之比小于0.35，血尿酸與血肌酐之比大于2.5。43典型病

12、例11、邸 ，男，56歲，縣委書(shū)記，于89年因發(fā)燒，關(guān)節(jié)痛入院?；颊哂?0年前反復(fù)發(fā)作雙足關(guān)節(jié)腫痛，以第一跖趾關(guān)節(jié)為著，每因會(huì)餐飲酒后誘發(fā)急性發(fā)作。44 體征：入院后查體溫38.6，血壓、脈搏正常，輕度貧血貌，心肺未見(jiàn)異常，腹壁較厚，無(wú)壓痛，腹水征陰性，肝脾未捫及，雙下肢輕度浮腫，雙跖趾關(guān)節(jié)紅腫。 輔助檢查：血沉38mm/小時(shí)。白細(xì)胞128000/ml，血紅蛋白7.8克，血尿酸17.2mg/dl二氧化碳結(jié)合力39vol%，尿尿酸51mg/dl，既往無(wú)腎病病史。45 血尿酸/尿尿酸：0.34； 血尿酸/血肌酐：2.52； X線拍片：雙足跖趾關(guān)節(jié)軟組織輕度腫脹，臨近骨質(zhì)疏松。46 診 斷 高尿酸血

13、癥性腎病 慢性腎衰竭47治 療 別嘌呤醇0.1克，3/日 小蘇打2.0克，3/日 大黃粉、元明粉各1克，2/日 腎安干糖漿 14.5克， 2/日48 金水寶膠囊0.99克 3/日； 麥淀粉飲食； 雙腎區(qū)超短波理療 1/日49 經(jīng)上述中西醫(yī)結(jié)合治療半年后，血BUN降至2030mg/dl；Scr1.82.6mg/dl，曾恢復(fù)工作三年，第六年自動(dòng)停藥半年，病情反復(fù)血BUN升至7080mg/dl，第七年進(jìn)入血透治療。隨 訪50典型病歷2 孟，男，44歲，住院號(hào)162770 患慢性腎炎14年，雙手、足關(guān)節(jié)腫痛10年，近二年加重，并漸出現(xiàn)小關(guān)節(jié)附近痛性結(jié)節(jié)及皮膚破潰。于83年10月21日入我院診治。51 尿蛋白+，顆粒管型12. 血紅蛋白7.5克，血BUN85.2mg/dl，Cr5.3 mg/dl，血尿酸14mg/dl，PSP二小時(shí)排泄5%. 尿比重1.0