慢性乙肝癥狀以及診斷、治療方案

1、慢性乙肝癥狀以及診斷、治療方案慢性乙型肝炎(CHB)臨床最常見(jiàn)，大多數(shù)是由耐受期慢性無(wú)癥狀HBv攜帶者發(fā)展而成，只有極少部分是由急性肝炎遷延不愈形成的。CHB的特點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)，有的CHB經(jīng)多次復(fù)發(fā)后，血清中HBv變異株增多，對(duì)常用抗病毒藥產(chǎn)生耐受性，治療難度增大。所以對(duì)每一個(gè)CHB患者，都要首先了解病史和治療用藥情況，以便為下一步診斷用藥提供參考依據(jù)，并可正確評(píng)估預(yù)后。在慢性乙肝階段，如及時(shí)合理地治療，可以使病毒DNA轉(zhuǎn)陰、病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，如沒(méi)有接受正規(guī)化治療，或治療不力，有可能在3-5年進(jìn)展為肝硬化。第一、慢性乙型肝炎的診斷(1)慢性重度乙型肝炎癥狀：既往有肝炎史(有時(shí)不明確)，目前有較明顯的

2、肝炎癥狀，如乏力、食欲差、腹脹、便溏等。體征：可有肝病面容，皮膚、鞏膜黃染，蜘蛛痣、肝掌或脾腫大，而排除其他原因者。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBv標(biāo)志物陽(yáng)性，ALT反復(fù)或持續(xù)升高，或AST輕度升高，或血漿白蛋白減低，白/球蛋白比例下降等。以下4項(xiàng)中有一項(xiàng)者既可診斷為慢性重度乙型肝炎；白蛋白32g/L。膽紅素>5倍正常值上限。凝血酶原活動(dòng)度為40%-60%。膽堿酯酶(ChE)<2500U/l。B超檢查提示：肝回聲明顯增粗，或肝表面欠光滑，脾臟輕度腫大，門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬，膽囊壁可見(jiàn)增厚或“雙層征”。可能兼有的肝外器官表現(xiàn)：如皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎等。以上四項(xiàng)中第三項(xiàng)為必需條件，并有其他二項(xiàng)陽(yáng)性，

3、或具有陽(yáng)性體征，或肝活體組織檢查符合慢性肝病的組織學(xué)改變者，皆可診斷為慢性重度乙型肝炎。(2)慢性輕度乙型肝炎。慢性輕度乙型肝炎是臨床癥狀輕微，病情較穩(wěn)定的慢性肝炎，許多患者沒(méi)有自覺(jué)癥狀，偶有上腹不適、消化不良、右上腹隱痛。一般無(wú)黃疸，ALT輕度升高或者正常。少數(shù)患者有蜘蛛病，常不典型。B超檢查肝脾無(wú)明顯異常。(3)慢性中度乙型肝炎。慢性中度乙型肝炎是介于重度與輕度之間的慢性肝炎，有明顯的肝病癥狀：乏力、食欲差、腹脹等?；蚋尾∶嫒荨ⅫS疸、蜘蛛痣、肝掌等；轉(zhuǎn)氨酶一般在不太高的范圍內(nèi)波動(dòng)；b超檢查可有脾臟腫大。慢性乙型肝炎除要明確以上診斷外，還必須辨別病毒的感染狀態(tài)，區(qū)分HBeAg(+)的慢件乙型

4、肝炎和HBeAg(-)的慢性乙型肝炎，根據(jù)HBv-DNA定量檢測(cè)情況，鑒別是否有病毒變異，以便采取更好的治療措施。據(jù)報(bào)道：HBv前c區(qū)A1896變異普遍存于CHB患者中，且隨病情加重變異株感染率逐漸增加，變異株在患者體內(nèi)的比例也增高，并通過(guò)刺激人體的免疫效應(yīng)，加重對(duì)肝臟的危害性。參見(jiàn)“乙肝病變的發(fā)展過(guò)程”中有關(guān)慢性肝炎的內(nèi)容。第二、慢性乙肝的治療目標(biāo)：(1)防止病情反復(fù)活動(dòng)。乙型肝炎在相對(duì)穩(wěn)定的情況下，因勞累、精神壓力或其他疾病導(dǎo)致體質(zhì)下降的情況下，出現(xiàn)ALT增高，自覺(jué)癥狀加重，是病情復(fù)發(fā)的標(biāo)志。這時(shí)肝細(xì)胞出現(xiàn)“變性-壞死-再生-纖維化”的惡性循環(huán)，導(dǎo)致肝臟病變進(jìn)一步加重。臨床治療的主要目標(biāo)就

5、是，穩(wěn)定病情，防止疾病反復(fù)活動(dòng)向不利方面轉(zhuǎn)化。(2)抑制HBv復(fù)制。HBv復(fù)制是慢性乙型肝炎病情反復(fù)、難以治愈的始動(dòng)因素。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)把抗病毒治療作為一項(xiàng)主要目標(biāo)。其具體指標(biāo)是HBv-DNA陰轉(zhuǎn)，HBeAg轉(zhuǎn)陰和抗HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)。一般認(rèn)為HBv-DNA轉(zhuǎn)陰即證明HBV停止復(fù)制，人體循環(huán)血液和體液中不存在病毒傳播源，患者無(wú)傳染性，病情也會(huì)處于穩(wěn)定狀態(tài)。少數(shù)抗HBe陽(yáng)性的慢性乙型肝炎，HBv-DNA轉(zhuǎn)陰，但肝功能檢查ALT或AST仍未正常，可能是自身免疫反應(yīng)繼續(xù)存在。(3)改善肝細(xì)胞微循環(huán)血供環(huán)境。據(jù)電鏡觀察研究證實(shí)，肝小葉內(nèi)的炎癥大多發(fā)生在血供不充足的細(xì)胞帶。臨床實(shí)踐也證明，輕型肝炎僅通過(guò)臥床

6、休息，病情即可緩解。這就說(shuō)明人體休息后外周血供減少，內(nèi)臟血供相對(duì)充足，肝細(xì)胞在血供充足的情況下開(kāi)始修復(fù)，炎癥消退。臨床醫(yī)生要把適當(dāng)應(yīng)用血管活性物質(zhì)，改善肝細(xì)胞微循環(huán)血供狀態(tài)作為治療慢性乙型肝炎的一項(xiàng)目標(biāo)。(4)減輕肝纖維化。肝纖維化是肝硬化的前期病變，只有有效地控制肝纖維化的進(jìn)程，才能防止肝硬化的發(fā)生。因此減輕乃至阻斷肝纖維化是慢性肝炎階段的一項(xiàng)重要目標(biāo)。目前治療肝纖維化的藥物主要是中成藥制劑，如復(fù)方鱉甲軟肝片、丹參制劑等，干擾素也有一定的抗纖維化作用?？共《舅幦缋追蚨ǖ饶芡ㄟ^(guò)抑制HBv復(fù)制，減輕肝臟炎癥來(lái)間接發(fā)揮減輕肝纖維化的作用。 (5)預(yù)防肝細(xì)胞癌。在慢性乙型肝炎階段，HBV的持續(xù)感染

7、，可誘發(fā)肝細(xì)胞癌，尤其是整合形成的Hbv基因組(臨床多為“小三陽(yáng)”)易于促發(fā)肝細(xì)胞的癌變。一般主張?jiān)诼砸倚透窝椎难装Y活動(dòng)階段積極開(kāi)始抗病毒治療，在HBv未整合之前發(fā)揮治療作用，因目前應(yīng)用的抗病毒藥對(duì)整合型HBv療效差。防止肝細(xì)胞癌變可考慮在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，或用活血散瘀、健脾益氣的中藥制劑。由于肝細(xì)胞癌的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，即使及時(shí)應(yīng)用抗病毒藥物也未必能從根本上杜絕肝細(xì)胞癌的發(fā)生。所以，只能從預(yù)防的角度出發(fā)，力求盡量減少肝細(xì)胞癌的發(fā)生率，參見(jiàn)圖6。對(duì)慢性肝炎的治療，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合正規(guī)治療長(zhǎng)期用藥的觀點(diǎn)。因?yàn)閱蝹€(gè)肝細(xì)胞的存活壽命大約是10-18個(gè)月，即使有效，要使被HBv感染的肝細(xì)胞

8、全部為新生肝細(xì)胞所替代，大約需要1年半的時(shí)間。當(dāng)然，通過(guò)保肝、抗病毒治療，大部分患者能在15天左右見(jiàn)效，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，大約1-2個(gè)月肝功能正常，臨床治愈。但要繼續(xù)治療至HBvDNA轉(zhuǎn)陰，病情才能穩(wěn)定。在人體內(nèi)清除HBv是徹底治愈的最好療效，通過(guò)聯(lián)合抗病毒長(zhǎng)期保持治療，部分患者能夠達(dá)到此目的。乙肝螞蟻療法第三、慢性乙肝對(duì)癥施治方案：病情發(fā)展至慢性乙型肝炎階段，說(shuō)叫患者已度過(guò)了漫長(zhǎng)的病毒耐受期，當(dāng)然也有少部分患者是由急性肝炎遷延不愈轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸腋巍６冗^(guò)耐受期的慢性乙型肝炎患者，有明顯的肝功能損害，而HBV-DNA水平則有下降趨勢(shì)，這一階段施以抗病毒治療是最佳時(shí)機(jī)，它可加速體內(nèi)HBV的清除，也遏制

9、了HBV-DNA的整合，可以達(dá)到臨床治愈、預(yù)防肝細(xì)胞癌的雙重目的。所以臨床醫(yī)生如果采取老一套過(guò)時(shí)的治療方法，僅用保肝治療、對(duì)癥治療、生活調(diào)養(yǎng)，就有延誤治療時(shí)機(jī)之嫌。(1)抗病毒治療。我們所面對(duì)的患者是一個(gè)復(fù)雜的群體，每個(gè)患者在HBv感染的毒株類(lèi)型、體內(nèi)HBv復(fù)制狀態(tài)和肝臟功能損害的程度，以及機(jī)體免疫狀態(tài)等諸多方面都有各自的特點(diǎn)。一部分慢肝患者ALT、AST和膽紅素較高，已發(fā)展為門(mén)脈加寬、脾大等，臨床治療時(shí)不應(yīng)急于用干擾素、抗乙肝免疫核糖核酸抗病毒治療，因?yàn)檫@類(lèi)藥物可能使ALT、AST和膽紅素繼續(xù)升高，不僅增加對(duì)肝細(xì)胞的損害，而且加重患者精神負(fù)擔(dān)。可先采取保肝降酶治療，待取得療效后，第二步抗病毒

10、治療。但有的患者HBv-DNA指數(shù)較高，治療后肝功能恢復(fù)慢，可選用拉米大定、苦參素抗病毒，可以使ALT，AST較快恢復(fù)。保肝、降酶、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)治療的先后次序或側(cè)重點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體狀況，辨證施治，靈活掌握，充分考慮后制訂出切合實(shí)際的個(gè)體化方案。在確定抗HBv治療時(shí)，可酌情選擇以下方案。拉米夫定+干擾案：即所謂序貫療法。由于干擾素本身兼有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)功能，而拉米夫定具有直接抑制病毒復(fù)制的功能，光用拉米夫定，可以將HBvDNA迅速抑制到較低水平或使轉(zhuǎn)陰。此時(shí)，再加用干擾素，一方面繼續(xù)發(fā)揮抗病毒作用，還可避免因長(zhǎng)期使用拉米夫定而產(chǎn)生的耐藥性；兄一方面可調(diào)動(dòng)機(jī)體的免疫機(jī)制，識(shí)別和清除HB

11、V感染的靶細(xì)胞，有利于達(dá)到產(chǎn)生完全應(yīng)答效應(yīng)的治療目的。注意在ALT、AST高于300U/L時(shí)要慎用干擾素?？鄥⑺兀好看?00-600mg，每日1次，靜脈滴注或肌肉注射，3個(gè)月1療程，必要時(shí)可用2-3療程。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，其治療慢性乙型肝炎的療效與干擾素相比無(wú)顯著差異。為提高療效，也可加用抗乙肝轉(zhuǎn)移因子(奧肝肽)上臂三角肌處皮下注射。肝炎靈+聚肌胞：肝炎靈有抗病毒、降酶保肝作用，聚肌胞抗病毒，兩藥合用增強(qiáng)療效，用法：肝炎靈70mg肌肉注射，每日1次，聚肌胞4mg，肌肉注射，隔日1次，3個(gè)月1療程。拉米夫定+胸腺素類(lèi)(日達(dá)仙、胸腺肽、胸腺因子D)：這一方案為抗病毒藥與免疫調(diào)節(jié)劑的聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮較好的

12、協(xié)同作用。也可用拉米夫定+左旋咪唑搽劑，此方案適用于ALT輕度異常的遷延期CHB。拉米夫定：每日1次口服100mg，療程一般1年以上，若用藥后出現(xiàn)HBeAg陰轉(zhuǎn)、抗新型CHB治療性疫苗：正在臨床試驗(yàn)階段，據(jù)報(bào)道對(duì)輕、中度CHB可望治愈。(2)保肝治療。要根據(jù)不同患者的肝功能情況來(lái)進(jìn)行藥物搭配，不能隨便自己用藥，詳情可以咨詢(xún)本站專(zhuān)家。(3)軟肝散結(jié)、抗纖維化。在保肝治療減輕肝臟炎癥的同時(shí)，可以適當(dāng)選用防止和減輕肝臟纖維化的藥物，尤其是重度CHB患者經(jīng)保肝治療ALT下降后可再抗纖維化治療。常用的口服藥物有鱉甲煎丸、安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等；常用的靜脈滴注藥物有丹參注射液、血活素等，促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、Y干擾素也兼有此作用。(4)免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用?？挂腋无D(zhuǎn)移因子(奧肝肽)每次2mg，上臂三角肌皮下注射，每日1次，20日后改為隔日1次。胸腺因子D 10mg，足三里穴注射，隔日1次。也可應(yīng)用胸腺肽，每次20-100mg肌肉注射，必要時(shí)時(shí)靜脈滴注，隔日1次?；蛴每挂腋蚊庖吆颂呛怂?聚肌胞，抗乙肝免疫核糖核酸2mg肌肉注射，隔日1次，聚肌胞4mg肌肉注射，隔日1次。應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑時(shí)，要根據(jù)肝功能的具體情況，掌握好用藥時(shí)機(jī)