多胎及雙胎妊娠dremma

1、概概 述述定義：一次妊娠同時有兩個或以上胎兒定義：一次妊娠同時有兩個或以上胎兒發(fā)生率：發(fā)生率： 1895 1895年年HellinHellin的假說：根據(jù)大量統(tǒng)計資料，推算出自然狀態(tài)下，多的假說：根據(jù)大量統(tǒng)計資料，推算出自然狀態(tài)下，多胎妊娠發(fā)生率的公式為：胎妊娠發(fā)生率的公式為：1 1：8989的的n-1n-1次方（次方（n n代表一次妊娠的胎兒數(shù)）代表一次妊娠的胎兒數(shù)） 我國雙胎與單胎比為我國雙胎與單胎比為1:66-1041:66-104 單卵雙胎約單卵雙胎約30%30%近年來醫(yī)院性因素使雙胎、多胎妊娠發(fā)生率升高。近年來醫(yī)院性因素使雙胎、多胎妊娠發(fā)生率升高。概概 述述影影 響響 因因 素素遺傳

2、遺傳年齡和產(chǎn)次年齡和產(chǎn)次內(nèi)源性促性腺激素內(nèi)源性促性腺激素促排卵藥物的應(yīng)用促排卵藥物的應(yīng)用影響因素：遺傳影響因素：遺傳多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多胎的發(fā)生率增加。胎的發(fā)生率增加。單卵雙胎與遺傳無關(guān)。單卵雙胎與遺傳無關(guān)。雙卵雙胎有明顯遺傳史，若婦女本身為雙卵雙胎之一分娩雙胎雙卵雙胎有明顯遺傳史，若婦女本身為雙卵雙胎之一分娩雙胎的概率比丈夫為雙卵雙胎之一者更高，提示母親的基因型影響的概率比丈夫為雙卵雙胎之一者更高，提示母親的基因型影響較父親大。較父親大。影影 響響 因因 素素遺傳遺傳年齡和產(chǎn)次年齡和產(chǎn)次內(nèi)源性促性腺激素內(nèi)

3、源性促性腺激素促排卵藥物的應(yīng)用促排卵藥物的應(yīng)用影響因素：年齡和產(chǎn)次影響因素：年齡和產(chǎn)次年齡對單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。年齡對單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。HauserHauser等發(fā)現(xiàn)單卵雙胎發(fā)生率在等發(fā)現(xiàn)單卵雙胎發(fā)生率在2020歲以下婦女歲以下婦女為為3, 3, 4040歲者為歲者為4.54.5。雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長顯著升高。在雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長顯著升高。在15151919歲年齡組僅歲年齡組僅2.52.5，而，而30303434歲組上升至歲組上升至11.511.5產(chǎn)次增加雙胎發(fā)生率也增加，產(chǎn)次增加雙胎發(fā)生率也增加，ChaiChai等（等（19881988）報道初產(chǎn)婦為報道初產(chǎn)婦

4、為21.3,21.3,多產(chǎn)婦為多產(chǎn)婦為2626。影影 響響 因因 素素遺傳遺傳年齡和產(chǎn)次年齡和產(chǎn)次內(nèi)源性促性腺激素內(nèi)源性促性腺激素促排卵藥物的應(yīng)用促排卵藥物的應(yīng)用影響因素：內(nèi)源性促性腺激素影響因素：內(nèi)源性促性腺激素自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素水平自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素水平較高有關(guān)。較高有關(guān)。MastinMastin等（等（19841984年）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女，其年）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女，其卵泡期早期血卵泡期早期血FSHFSH水平明顯高于分娩單胎者婦水平明顯高于分娩單胎者婦女。女。停服避孕藥后停服避孕藥后1 1個月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比個月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比率升高，可能

5、是促性腺激素增加導(dǎo)致多個始基率升高，可能是促性腺激素增加導(dǎo)致多個始基卵泡發(fā)育的結(jié)果。卵泡發(fā)育的結(jié)果。影影 響響 因因 素素遺傳遺傳年齡和產(chǎn)次年齡和產(chǎn)次內(nèi)源性促性腺激素內(nèi)源性促性腺激素促排卵藥物的應(yīng)用促排卵藥物的應(yīng)用影響因素：促排卵藥物的應(yīng)用影響因素：促排卵藥物的應(yīng)用多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥，多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥，與個體反應(yīng)差異、劑量過大有關(guān)。與個體反應(yīng)差異、劑量過大有關(guān)。應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMGHMG）治療）治療過程中易發(fā)生卵巢過度刺激，以致多發(fā)性過程中易發(fā)生卵巢過度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機會將增加排卵，發(fā)生雙胎的機會將增加2

6、0%20%40%40%死死 亡亡 率率圍產(chǎn)兒死亡率，不同國家不等圍產(chǎn)兒死亡率，不同國家不等 雙胎雙胎 20 2063.2 63.2 三胎三胎 164 164 四胎以上四胎以上 219 219 一胎兒死亡率一胎兒死亡率 2 26 6孕產(chǎn)婦死亡率是單胎的孕產(chǎn)婦死亡率是單胎的2 2倍倍風風 險險與多胎妊娠相關(guān)的母體風險與多胎妊娠相關(guān)的母體風險與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風險與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風險表表1 1 與多胎妊娠相關(guān)的母體風險與多胎妊娠相關(guān)的母體風險早孕癥狀增加早孕癥狀增加激素水平激素水平流產(chǎn)風險增加流產(chǎn)風險增加多胎是單胎的多胎是單胎的2倍（單胎倍（單胎2）妊娠期輕微不適妊娠期輕微不適行走不便，壓力問

7、題（靜脈曲張），行走不便，壓力問題（靜脈曲張），呼吸困難呼吸困難貧血貧血血容量血容量 ，葉酸需求，葉酸需求早產(chǎn)早產(chǎn)發(fā)生率發(fā)生率43.6%（單胎（單胎5.6%）高血壓高血壓是單胎的是單胎的510倍倍表表1 1 與多胎妊娠相關(guān)的母體風險與多胎妊娠相關(guān)的母體風險產(chǎn)前出血產(chǎn)前出血前置胎盤前置胎盤，胎盤早剝，胎盤早剝羊水過多羊水過多12以上以上 ，多與，多與TTTS有關(guān)有關(guān)產(chǎn)前住院幾率產(chǎn)前住院幾率早產(chǎn)，高血壓，早產(chǎn)，高血壓，F(xiàn)GR，TTTS陰道手術(shù)風險陰道手術(shù)風險助產(chǎn)術(shù)（臀位，產(chǎn)鉗，內(nèi)倒轉(zhuǎn)）助產(chǎn)術(shù)（臀位，產(chǎn)鉗，內(nèi)倒轉(zhuǎn)）剖宮產(chǎn)率剖宮產(chǎn)率三胎以上更多見三胎以上更多見產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血宮縮乏力宮縮乏力產(chǎn)后其他問

8、題產(chǎn)后其他問題產(chǎn)后抑郁產(chǎn)后抑郁（失去胎兒），增加產(chǎn)后負擔（失去胎兒），增加產(chǎn)后負擔母親死亡率母親死亡率合并癥合并癥 ，是單胎的，是單胎的2倍倍風風 險險與多胎妊娠相關(guān)的母體風險與多胎妊娠相關(guān)的母體風險與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風險與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風險表表2 2 與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風險與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風險死產(chǎn)和新生兒死亡死產(chǎn)和新生兒死亡隨著胎兒數(shù)增加而增加隨著胎兒數(shù)增加而增加雙胎中一胎死亡雙胎中一胎死亡單卵雙胎多于雙卵雙胎單卵雙胎多于雙卵雙胎3倍，母體倍，母體DIC 8W早產(chǎn)早產(chǎn)雙胎早產(chǎn)率雙胎早產(chǎn)率3050，三胎，三胎80FGR發(fā)生率發(fā)生率2530，圍產(chǎn)兒病率，圍產(chǎn)兒病率先天畸形先天畸形發(fā)生

9、率發(fā)生率4.9%，聯(lián)體雙胎，雙胎一胎無心畸，聯(lián)體雙胎，雙胎一胎無心畸形，形，TTTS聯(lián)體雙胎聯(lián)體雙胎200例單卵雙胎中發(fā)生例單卵雙胎中發(fā)生1例例臍帶意外臍帶意外早產(chǎn)，胎膜早破，胎位不正，羊水過多早產(chǎn)，胎膜早破，胎位不正，羊水過多表表2 2 與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風險與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風險單羊膜腔單羊膜腔與雙羊膜腔比死亡率與雙羊膜腔比死亡率，聯(lián)體雙胎，聯(lián)體雙胎，TTTS,先天畸形，先天畸形，一胎胎死宮內(nèi)，羊水過多一胎胎死宮內(nèi)，羊水過多羊水過多羊水過多TTTS，胎兒畸形（消化道，心臟），早產(chǎn)胎兒畸形（消化道，心臟），早產(chǎn)雙胎輸血綜雙胎輸血綜合征合征發(fā)生單卵，雙羊膜囊中，動靜脈吻合支多，且較大發(fā)生單

10、卵，雙羊膜囊中，動靜脈吻合支多，且較大的血管間有吻合后的血管間有吻合后 510新生兒窒息新生兒窒息 是單胎是單胎45倍，倍，F(xiàn)GR，臍帶脫垂，羊水過多臍帶脫垂，羊水過多雙頭交鎖雙頭交鎖好發(fā)于單羊膜腔，一臀一頭（好發(fā)于單羊膜腔，一臀一頭（817：1）腦癱腦癱三胎是單胎的三胎是單胎的47倍，雙胎是單胎的倍，雙胎是單胎的8倍，多與早產(chǎn)倍，多與早產(chǎn)有關(guān)有關(guān)手術(shù)產(chǎn)率手術(shù)產(chǎn)率尤其第二胎兒（臀，內(nèi)倒轉(zhuǎn)等）尤其第二胎兒（臀，內(nèi)倒轉(zhuǎn)等）分分 類類分分 類類雙卵雙胎（DC dizygotic twins）機理：由兩個受精卵同時發(fā)育而成。特點： 性別相同或不同； 相貌、體態(tài)同普通兄弟姐妹； 各有獨立的胎膜和胎盤；分

11、類：雙卵雙胎分類：雙卵雙胎一個受精卵發(fā)育出兩個胚泡，分別植入。 兩個胎兒有各自獨立的絨毛膜、羊膜和胎盤。單卵雙胎形成機理之一分類：單卵雙胎分類：單卵雙胎桑椹期桑椹期（早期囊胚）（早期囊胚）1836%雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA) 一個胚泡內(nèi)出現(xiàn)兩個細胞群，各發(fā)育成一個胚胎。 兩個胎兒共一個胎盤，但有各自獨立的羊膜腔。胎盤羊膜羊膜單卵雙胎形成機理之二分類：單卵雙胎分類：單卵雙胎受精后第受精后第48日日（晚期囊胚）（晚期囊胚）66%單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA) 胚

12、盤期形成兩個原條與脊索，分別發(fā)育形成兩個胎兒。 兩個胎兒共一個絨毛膜囊、羊膜腔和胎盤。單卵雙胎形成機理之三分類：單卵雙胎分類：單卵雙胎受精后第受精后第913日日（羊膜囊形成后）（羊膜囊形成后）55mm,HC差別差別5%,5%,AC差別差別2020mm,胎兒緊貼宮壁或胎盤胎兒緊貼宮壁或胎盤兩羊膜囊大小明顯差異，小胎兒羊水過少，膀胱不充盈；兩羊膜囊大小明顯差異，小胎兒羊水過少，膀胱不充盈；大胎兒羊水過多，膀胱充盈大胎兒羊水過多，膀胱充盈兩臍帶直徑及血管數(shù)有差異兩臍帶直徑及血管數(shù)有差異 兩臍帶連接的胎盤小葉大小有差異兩臍帶連接的胎盤小葉大小有差異1) 1)一胎兒有水腫一胎兒有水腫雙胎輸血綜合征雙胎輸

13、血綜合征（TTTS）歐盟標準歐盟標準: :確診為單絨毛膜確診為單絨毛膜; ;妊娠周數(shù)小于妊娠周數(shù)小于2626周周; ;受血兒羊水過多受血兒羊水過多, ,小于小于2020周時周時, ,羊水最大垂羊水最大垂直暗區(qū)直暗區(qū)8 cm;218 cm;212626周時羊水最大垂直暗區(qū)周時羊水最大垂直暗區(qū)10 cm10 cm且有脹大膀胱且有脹大膀胱; ;供血兒羊水少供血兒羊水少, ,羊水最羊水最大垂直暗區(qū)大垂直暗區(qū)2.0 cm7 mm),7 mm),而一胎兒膀胱不顯示而一胎兒膀胱不顯示, ,則預(yù)示可能則預(yù)示可能發(fā)生發(fā)生TTTSTTTS11111414周孕兩胎兒頸項透明層厚度出現(xiàn)不一致周孕兩胎兒頸項透明層厚度出

14、現(xiàn)不一致, ,增厚大于正常范圍上限的增厚大于正常范圍上限的95%,95%,進展為嚴重進展為嚴重TTTSTTTS風險增加風險增加4 4倍倍11111414周孕陰道超聲能準確判斷臍帶附著位置周孕陰道超聲能準確判斷臍帶附著位置, ,臍帶帆狀附著或邊緣附著可作為預(yù)測臍帶帆狀附著或邊緣附著可作為預(yù)測TTTSTTTS發(fā)發(fā)生的一項指標生的一項指標雙胎輸血綜合征雙胎輸血綜合征（TTTS）早期預(yù)測早期預(yù)測15151717孕周孕周, ,約約30%30%出現(xiàn)隔膜皺褶出現(xiàn)隔膜皺褶, ,其中一半進展其中一半進展為嚴重為嚴重TTTSTTTS受血兒靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)異常多普勒血流頻譜受血兒靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)異常多普勒血流頻譜, ,心心

15、房收縮波房收縮波a a波反向波反向, ,預(yù)示兩胎兒出現(xiàn)不平衡血流預(yù)示兩胎兒出現(xiàn)不平衡血流產(chǎn)前超聲可以判斷單絨毛膜雙胎胎盤的胎兒面產(chǎn)前超聲可以判斷單絨毛膜雙胎胎盤的胎兒面有無有無A-AA-A吻合存在吻合存在, ,預(yù)測其預(yù)后。無預(yù)測其預(yù)后。無A-AA-A吻合者吻合者TTTSTTTS發(fā)病率較有發(fā)病率較有A-AA-A吻合高吻合高8 8倍倍雙胎輸血綜合征雙胎輸血綜合征（TTTS）預(yù)預(yù) 后后TTTSTTTS嚴重程度的分級和分娩時孕周是決定嚴重程度的分級和分娩時孕周是決定圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要因素圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要因素治療后的胎兒存活率由不足治療后的胎兒存活率由不足20%20%上升至上升至60%60%70%70%遠

16、期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常和心血管系統(tǒng)并發(fā)遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥幾率高癥幾率高預(yù)后預(yù)后供血兒治療前臍動脈舒張末期血流消失并不代表明供血兒治療前臍動脈舒張末期血流消失并不代表明顯的預(yù)后差顯的預(yù)后差, ,但治療前存在但治療前存在, ,治療后消失則預(yù)后很差治療后消失則預(yù)后很差受血兒治療前后受血兒治療前后, ,無論臍動脈舒張末期血流消失均表無論臍動脈舒張末期血流消失均表示預(yù)后差。示預(yù)后差。級有級有A-AA-A吻合者較吻合者較級無級無A-AA-A吻合者存活率高吻合者存活率高多普勒超聲監(jiān)測到多普勒超聲監(jiān)測到A-AA-A吻合是唯一有別于吻合是唯一有別于QuinteroQuintero分分級的能預(yù)測圍

17、產(chǎn)兒存活率的因素級的能預(yù)測圍產(chǎn)兒存活率的因素水腫水腫雙胎輸血綜合征雙胎輸血綜合征（TTTS）治治 療療保守治療包括嚴密的產(chǎn)前監(jiān)測和藥物保守治療包括嚴密的產(chǎn)前監(jiān)測和藥物口服藥物如消炎痛和地高辛等口服藥物如消炎痛和地高辛等, ,可通過減少可通過減少羊水量及胎盤血液循環(huán)羊水量及胎盤血液循環(huán), ,改善受血兒心功能改善受血兒心功能, ,緩解緩解TTTSTTTS癥狀癥狀效果不明顯效果不明顯雙胎輸血綜合征雙胎輸血綜合征（TTTS）治治 療療羊水減量羊水減量在在B B超引導(dǎo)下穿刺超引導(dǎo)下穿刺, ,使羊水多的羊膜腔內(nèi)放出部使羊水多的羊膜腔內(nèi)放出部分羊水以恢復(fù)兩羊膜腔內(nèi)羊水比例的平衡分羊水以恢復(fù)兩羊膜腔內(nèi)羊水比例

18、的平衡羊水減量可能是因為排出過多的羊水降低了胎羊水減量可能是因為排出過多的羊水降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險膜早破和早產(chǎn)的危險, ,減輕了胎盤和臍帶所受壓減輕了胎盤和臍帶所受壓力力, ,改善了血流循環(huán)改善了血流循環(huán), ,改變了胎兒生存環(huán)境改變了胎兒生存環(huán)境羊水減量的療效取決于羊膜腔穿刺次數(shù)和羊水羊水減量的療效取決于羊膜腔穿刺次數(shù)和羊水復(fù)長速度復(fù)長速度 雙胎輸血綜合征雙胎輸血綜合征（TTTS）治治 療療胎兒鏡激光凝固治療術(shù)胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopic laser occlusion of (fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous

19、vessels,FLOC)chorioangiopagous vessels,FLOC)B B超檢測下胎兒鏡經(jīng)腹進入羊水過多的羊膜腔內(nèi)超檢測下胎兒鏡經(jīng)腹進入羊水過多的羊膜腔內(nèi)直視下找到胎盤血管吻合支直視下找到胎盤血管吻合支激光纖維選擇適當?shù)墓β始す饫w維選擇適當?shù)墓β?30(3060 W)60 W)使血流動力學失衡逆轉(zhuǎn)使血流動力學失衡逆轉(zhuǎn), ,供血兒低血容量得以改善供血兒低血容量得以改善, ,受血兒右心高負荷狀態(tài)進行性改善受血兒右心高負荷狀態(tài)進行性改善手術(shù)時機一般選擇在手術(shù)時機一般選擇在16162626周周雙胎輸血綜合征雙胎輸血綜合征（TTTS）治治 療療進行多中心隨機對照實驗進行多中心隨機對照

20、實驗, ,報道證實報道證實FLOCFLOC治療者分娩孕周和胎治療者分娩孕周和胎兒存活率顯著高于反復(fù)羊水減量治療者。兒存活率顯著高于反復(fù)羊水減量治療者。FLOCFLOC治療在功能上使一個整體胎盤變成兩個獨立的亞單位治療在功能上使一個整體胎盤變成兩個獨立的亞單位, ,如如果兩個亞單位不能滿足胎兒生長需要果兩個亞單位不能滿足胎兒生長需要, ,則可能導(dǎo)致胎兒生長受限則可能導(dǎo)致胎兒生長受限, ,故手術(shù)效果評估和術(shù)后胎兒狀態(tài)監(jiān)護非常重要。故手術(shù)效果評估和術(shù)后胎兒狀態(tài)監(jiān)護非常重要。FLOCFLOC更適宜用于更適宜用于/級的級的TTTSTTTS患者患者, ,保守治療的保守治療的/級級TTTSTTTS患者與患者

21、與FLOCFLOC治療治療TTTSTTTS的患者相比的患者相比, ,他們的單胎或雙胎存活率并他們的單胎或雙胎存活率并沒有明顯降低。沒有明顯降低。雙胎輸血綜合征雙胎輸血綜合征（TTTS）治治 療療羊膜中隔穿孔羊膜中隔穿孔1995年年saade首先報道首先報道用穿刺針在兩羊膜腔之間用穿刺針在兩羊膜腔之間隔羊膜上隔羊膜上 穿穿1幾個小孔幾個小孔水壓梯度，羊水由過多的水壓梯度，羊水由過多的受血胎流向過少的供血胎受血胎流向過少的供血胎2個羊膜腔羊水量相等，個羊膜腔羊水量相等，壓力相等壓力相等胎兒鏡下臍帶結(jié)扎胎兒鏡下臍帶結(jié)扎雙胎輸血綜合征雙胎輸血綜合征（TTTS）治治 療療供血兒：供血兒：往往貧血嚴重時可

22、出現(xiàn)休克表現(xiàn)往往貧血嚴重時可出現(xiàn)休克表現(xiàn) 如；面色蒼白、貧血貌、反應(yīng)低下等，應(yīng)對癥如；面色蒼白、貧血貌、反應(yīng)低下等，應(yīng)對癥及支持療法，必要時輸血療法。及支持療法，必要時輸血療法。受血兒：受血兒：紅細胞增多癥，高膽紅素血癥，多臟紅細胞增多癥，高膽紅素血癥，多臟器充血，心力衰竭等，應(yīng)嚴密監(jiān)護，如出現(xiàn)臨器充血，心力衰竭等，應(yīng)嚴密監(jiān)護，如出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，積極采取治療措施必要時行部分換血床表現(xiàn)，積極采取治療措施必要時行部分換血術(shù)。術(shù)。 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡( single intrauterine fetal ( single intrauterine fetal demise, sI

23、UFD)demise, sIUFD) 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)(sIUFD)雙胎雙胎sIUFD sIUFD 在雙胎妊娠中的發(fā)生率為在雙胎妊娠中的發(fā)生率為3. 5% 24. 8%3. 5% 24. 8%sIUFD sIUFD 發(fā)生率單卵雙胎多于雙卵雙胎發(fā)生率單卵雙胎多于雙卵雙胎雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD) (sIUFD) 原原 因因臍帶臍帶: 臍帶帆狀附著臍帶帆狀附著, 臍帶扭轉(zhuǎn)臍帶扭轉(zhuǎn), 臍帶死結(jié)臍帶死結(jié), 臍帶過細臍帶過細胎盤胎盤TTTSTTTS胎兒畸形胎兒畸形宮內(nèi)感染宮內(nèi)感染母體疾病母體疾病雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(s

24、IUFD)(sIUFD)對母體凝血功能的影響對母體凝血功能的影響從死胎釋放促凝血物質(zhì)會致母體彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)從死胎釋放促凝血物質(zhì)會致母體彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生生雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)進行期待治療超過雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)進行期待治療超過4-54-5周時，彌周時，彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率可達漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率可達33%33%。期待治療期待治療1 81 8周周, ,多數(shù)超過多數(shù)超過3 3周，雙胎周，雙胎sIUFD sIUFD 很少或幾乎很少或幾乎不影響母體的凝血功能不影響母體的凝血功能 應(yīng)嚴密監(jiān)測母親的凝血功能及胎兒情況應(yīng)嚴密監(jiān)測母親的凝血功能及胎兒情況, , 積極促進胎肺積極促進胎肺成熟成熟

25、, , 至胎兒成熟或母兒出現(xiàn)異常情況時至胎兒成熟或母兒出現(xiàn)異常情況時, , 及時終止妊娠。及時終止妊娠。雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)(sIUFD)對存活兒的影響對存活兒的影響雙絨毛膜雙胎活胎預(yù)后較單絨毛膜雙胎預(yù)后好雙絨毛膜雙胎活胎預(yù)后較單絨毛膜雙胎預(yù)后好原因：原因： 促凝血蛋白促凝血蛋白 血液灌注血液灌注-低血壓低血壓& &貧血貧血早孕期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)，可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的比率增高，但存活胎兒預(yù)后早孕期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)，可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的比率增高，但存活胎兒預(yù)后通常較好通常較好單絨毛膜雙胎妊娠，孕中晚期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)后，存活胎兒的死亡率為單絨毛膜雙胎妊娠

26、，孕中晚期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)后，存活胎兒的死亡率為16.7%16.7%血流動力學的突然改變血流動力學的突然改變雙絨毛膜雙胎妊娠，新生兒的存活率與胎死宮內(nèi)發(fā)生的時間呈反比雙絨毛膜雙胎妊娠，新生兒的存活率與胎死宮內(nèi)發(fā)生的時間呈反比早產(chǎn)早產(chǎn)雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)(sIUFD)對存活兒的影響對存活兒的影響宮內(nèi)死亡宮內(nèi)死亡 腦癱腦癱畸形畸形 早產(chǎn)早產(chǎn)梗阻性難產(chǎn)梗阻性難產(chǎn)雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)(sIUFD)對存活兒的影響對存活兒的影響宮內(nèi)死亡宮內(nèi)死亡 MC 12% DC 4%病理改變病理改變 血流動力學波動：活胎放血，血壓降低，受血流動力學波動

27、：活胎放血，血壓降低，受血胎由紅細胞增多變?yōu)榧毙载氀?，腦缺血，血胎由紅細胞增多變?yōu)榧毙载氀?，腦缺血，多囊性腦軟化（腦白質(zhì)缺血性改變）多囊性腦軟化（腦白質(zhì)缺血性改變）-絨毛間栓塞和凝血功能障礙絨毛間栓塞和凝血功能障礙雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)(sIUFD)對存活兒的影響對存活兒的影響神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多囊性腦軟化（腦白質(zhì)缺血性改變）多囊性腦軟化（腦白質(zhì)缺血性改變）MC 12% DC 4%病理改變病理改變血栓性物質(zhì)血栓性物質(zhì)血流動力學改變（低灌注，低血壓，失血性貧血）血流動力學改變（低灌注，低血壓，失血性貧血）早產(chǎn)早產(chǎn)雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(

28、sIUFD)(sIUFD)預(yù)預(yù) 防防警惕高危因素警惕高危因素胎兒監(jiān)測胎兒監(jiān)測 胎動胎動NST qw彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲 q2w第一胎死亡前（預(yù)防另一胎死亡的最佳時機）第一胎死亡前（預(yù)防另一胎死亡的最佳時機）終止妊娠終止妊娠選擇性減胎選擇性減胎雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)(sIUFD)處處 理理期待治療期待治療加強胎兒監(jiān)護加強胎兒監(jiān)護& &凝血功能凝血功能胎兒大腦中動脈血流胎兒大腦中動脈血流新生兒顱腦彩超新生兒顱腦彩超雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)(sIUFD)終止妊娠的時機終止妊娠的時機孕孕34周前安胎治療周前安胎治療孕

29、孕37周終止妊娠（孕周終止妊娠（孕37周后發(fā)生的一胎死周后發(fā)生的一胎死亡立即終止妊娠）亡立即終止妊娠）-MC孕孕32周終止妊娠周終止妊娠-DC孕孕3435周終止妊娠周終止妊娠如有其他產(chǎn)科指征須提前終止妊娠如有其他產(chǎn)科指征須提前終止妊娠胎兒窘迫胎兒窘迫胎盤早剝胎盤早剝雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)(sIUFD)治治 療療 原原 則則個體化的治療方案個體化的治療方案判斷絨毛膜類型判斷絨毛膜類型排除存活胎兒畸形排除存活胎兒畸形存活胎兒監(jiān)測存活胎兒監(jiān)測 q12w NST 多普勒多普勒凝血功能的監(jiān)測凝血功能的監(jiān)測 q4w孕孕34周前安胎治療周前安胎治療促胎兒肺成熟促胎兒肺成熟雙胎

30、妊娠一胎宮內(nèi)死亡雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)(sIUFD)治療原則治療原則終止妊娠的方式終止妊娠的方式 非剖宮產(chǎn)指征，首選陰道分娩，剖宮產(chǎn)不能非剖宮產(chǎn)指征，首選陰道分娩，剖宮產(chǎn)不能減低圍產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率減低圍產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率死胎尸解死胎尸解胎盤病理胎盤病理兒科評估和長期追蹤兒科評估和長期追蹤雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)(sIUFD)小小 結(jié)結(jié)分娩孕周和胎盤病理決定預(yù)后分娩孕周和胎盤病理決定預(yù)后單絨毛膜雙胎預(yù)后較差單絨毛膜雙胎預(yù)后較差孕早期判斷絨毛膜性質(zhì)非常重要孕早期判斷絨毛膜性質(zhì)非常重要保守治療是可行的保守治療是可行的綜合評估早產(chǎn)與繼發(fā)死胎的風險綜合評估早產(chǎn)

31、與繼發(fā)死胎的風險雙胎生長不一致雙胎生長不一致(discordant growth twin(discordant growth twin）雙絨毛膜雙胎雙絨毛膜雙胎& &單絨毛膜雙胎的生長不一致。單絨毛膜雙胎的生長不一致?？梢员憩F(xiàn)為兩個適于孕齡胎兒可以表現(xiàn)為兩個適于孕齡胎兒(AGA)(AGA)的不一的不一致生長，也可以是兩個小于孕齡胎兒致生長，也可以是兩個小于孕齡胎兒(SGA)(SGA)的不一致生長的不一致生長; ;還可以是還可以是AGAAGA與與SGASGA的不一的不一致生長。致生長。雙胎生長不一致雙胎生長不一致(discordant growth twin(discordan

32、t growth twin）胎兒生長差異程度是以胎兒體重差異來表胎兒生長差異程度是以胎兒體重差異來表示示:(A-B):(A-B)100/A100/A。A A為大胎兒體重為大胎兒體重,B,B是小胎是小胎兒體重。兒體重。產(chǎn)后診斷：新生兒體重之差產(chǎn)后診斷：新生兒體重之差20%20%產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷- -彩超：兩胎間腹圍相差彩超：兩胎間腹圍相差20mm20mm 雙頂徑差異雙頂徑差異6mm,6mm,股骨長差異股骨長差異5mm5mm（參考）（參考）原因原因DCMC染色體不同分裂時在兩胚囊間的分裂球分配不等無胎盤間血管吻合（伴發(fā)TTTS）*胎盤不等&胎盤種植部位不當胎盤分配不等&胎盤種植部位

33、不當胎盤重量小，絨毛不成熟同前臍帶異常（如臍帶帆狀附著、單臍動脈等）同前胎兒畸形（染色體異常&宮內(nèi)空間）同前母體疾病及營養(yǎng)同前雙胎生長不一致雙胎生長不一致(discordant growth twin(discordant growth twin）早孕期超聲：確定雙胎妊娠的卵性和絨毛早孕期超聲：確定雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性，了解孕卵種植的位置膜性，了解孕卵種植的位置早孕期發(fā)現(xiàn)頭臀長度的差異早孕期發(fā)現(xiàn)頭臀長度的差異, ,可作為生長不可作為生長不一致和不良妊娠結(jié)局的危險信號一致和不良妊娠結(jié)局的危險信號CRLCRL差異差異3mm,3mm,發(fā)育小的胚胎流產(chǎn)率發(fā)育小的胚胎流產(chǎn)率50%50%雙胎生

34、長不一致雙胎生長不一致(discordant growth twin(discordant growth twin）孕中期超聲顯示的胎盤形態(tài)、大小孕中期超聲顯示的胎盤形態(tài)、大小, ,臍帶插臍帶插入部位和臍血管數(shù)目是有價值的診斷信息入部位和臍血管數(shù)目是有價值的診斷信息測定胎兒臍動脈血流比值測定胎兒臍動脈血流比值(S/D)(S/D)間差異間差異15%15%輔助診斷輔助診斷雙胎生長不一致雙胎生長不一致(discordant growth twin(discordant growth twin）估計胎兒體重差異在估計胎兒體重差異在10%15%,10%15%,要鑒別要鑒別TTTS&TTTS&am

35、p;雙胎生長不一致。雙胎生長不一致。胎兒體重差異程度越大越具有臨床意義胎兒體重差異程度越大越具有臨床意義, ,尤尤其在同性別的雙胎中胎兒死亡率是隨著體其在同性別的雙胎中胎兒死亡率是隨著體重差異的增加而增加的。重差異的增加而增加的。TTTS&TTTS&雙胎生長不一致雙胎生長不一致TTTS雙胎生長不一致雙胎生長不一致羊水一胎羊水過多無性別同性均可絨毛膜性MC均可胎兒心臟&膀胱一胎心臟肥大、膀胱充盈無雙胎生長不一致雙胎生長不一致(discordant growth twin(discordant growth twin）超聲檢測超聲檢測早孕期：早孕期： 雙胎妊娠的卵性和絨毛膜

36、性雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性, , CRL CRL的差異的差異 孕卵種植的位置孕卵種植的位置孕中晚期：孕中晚期： 胎兒腹圍、雙頂徑、頭圍、股骨長、羊水量和體胎兒腹圍、雙頂徑、頭圍、股骨長、羊水量和體重重 胎盤位置、回聲；胎盤分離情況和大小、胎盤位置、回聲；胎盤分離情況和大小、 臍帶臍帶 臍動脈血流臍動脈血流S/DS/D 缺乏早孕期的超聲時要注意雙胎性別異同缺乏早孕期的超聲時要注意雙胎性別異同MCMC每每2 2周監(jiān)測周監(jiān)測1 1次次,DC,DC每月監(jiān)測每月監(jiān)測1 1次。次。雙胎生長不一致雙胎生長不一致(discordant growth twin(discordant growth twin）實驗

37、室監(jiān)測實驗室監(jiān)測監(jiān)測母血生化指標及其與胎盤因素影響的分析監(jiān)測母血生化指標及其與胎盤因素影響的分析注意凝血纖溶系統(tǒng)異常的檢查注意凝血纖溶系統(tǒng)異常的檢查, ,包括包括D-Dimer,D-Dimer,血血脂水平檢查脂水平檢查必要時監(jiān)測自身抗體。必要時監(jiān)測自身抗體。雙胎生長不一致雙胎生長不一致(discordant growth twin(discordant growth twin）干涉干涉合理營養(yǎng)合理營養(yǎng)找出病因找出病因適時終止妊娠適時終止妊娠存在胎盤功能障礙時可予抗凝治療存在胎盤功能障礙時可予抗凝治療不僅要盡量校正不僅要盡量校正2 2個胎兒間的體重差異個胎兒間的體重差異, ,還要還要避免一胎死亡

38、事件的發(fā)生避免一胎死亡事件的發(fā)生雙胎之一畸形的處理雙胎之一畸形的處理治療性引產(chǎn)治療性引產(chǎn) 較普遍，但同時放棄了正常胎兒較普遍，但同時放棄了正常胎兒期待療法期待療法對問題胎兒進行選擇性減胎對問題胎兒進行選擇性減胎 須考慮致正常胎兒流產(chǎn)及死亡的風險相比照顧殘障子女帶來須考慮致正常胎兒流產(chǎn)及死亡的風險相比照顧殘障子女帶來負擔的可能負擔的可能16周后進行減胎手術(shù)的風險較周后進行減胎手術(shù)的風險較16周前高出周前高出3倍倍減胎手術(shù)越遲，分娩孕周越早減胎手術(shù)越遲，分娩孕周越早如染色體異?；蚧问侵滤赖?，最好避免進行選擇性減胎如染色體異?；蚧问侵滤赖?，最好避免進行選擇性減胎 例例如一胎如一胎21三體，選擇性

39、減胎；一胎三體，選擇性減胎；一胎18三體，期待療法三體，期待療法多 胎 的 妊 娠 期 管 理意意 義義早孕反應(yīng)較重早孕反應(yīng)較重容易發(fā)生缺鐵性貧血容易發(fā)生缺鐵性貧血還容易并發(fā)妊高征、羊水過多，胎兒畸形還容易并發(fā)妊高征、羊水過多，胎兒畸形和前置胎盤，妊娠晚期容易發(fā)生胎膜早破和前置胎盤，妊娠晚期容易發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)，分娩期容易發(fā)生宮縮乏力，難產(chǎn)和早產(chǎn)，分娩期容易發(fā)生宮縮乏力，難產(chǎn)和產(chǎn)后大出血。和產(chǎn)后大出血。妊娠期管理妊娠期管理1.1預(yù)防貧血預(yù)防貧血 1.2預(yù)防妊高征的發(fā)生預(yù)防妊高征的發(fā)生 1.3預(yù)防早產(chǎn)預(yù)防早產(chǎn) 妊娠期管理妊娠期管理 預(yù)防妊高征的發(fā)生預(yù)防妊高征的發(fā)生：發(fā)生率是單胎妊娠的：發(fā)生率是

40、單胎妊娠的3-5倍。特別是初產(chǎn)婦。孕倍。特別是初產(chǎn)婦。孕24周以后可以每周以后可以每天口服復(fù)方乙酰水楊酸天口服復(fù)方乙酰水楊酸(復(fù)方阿司匹復(fù)方阿司匹林林)50mg或熟大黃以預(yù)防其發(fā)生或熟大黃以預(yù)防其發(fā)生 。妊娠期管理妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)：預(yù)防早產(chǎn)：雙胎的子宮過度膨脹，早產(chǎn)的雙胎的子宮過度膨脹，早產(chǎn)的發(fā)生率增高是必然的。據(jù)統(tǒng)計雙胎的平均發(fā)生率增高是必然的。據(jù)統(tǒng)計雙胎的平均孕周為孕周為36周，大約周，大約50%的雙胎在的雙胎在37周以前周以前分娩。早產(chǎn)是雙胎新生兒死亡率及新生兒分娩。早產(chǎn)是雙胎新生兒死亡率及新生兒患病率增高的主要原因?；疾÷试龈叩闹饕颉Ｈ焉锲诠芾砣焉锲诠芾眍A(yù)防早產(chǎn)預(yù)防早產(chǎn)：臥床休息

41、：臥床休息 臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)的臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)的一個重要方法。孕一個重要方法。孕24周尤其是周尤其是28周后減周后減少活動，孕少活動，孕30周后盡量臥床休息，禁性周后盡量臥床休息，禁性生活，都是減少對子宮的機械刺激，減生活，都是減少對子宮的機械刺激，減少子宮內(nèi)壓力的變化，對預(yù)防及治療早少子宮內(nèi)壓力的變化，對預(yù)防及治療早產(chǎn)都是非常有意義的產(chǎn)都是非常有意義的 妊娠期管理妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用 (1)硫酸鎂：硫酸鎂是鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌硫酸鎂：硫酸鎂是鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動、松弛平滑肌。孕期用藥屬于肉沖動、松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類，至今仍類，至今仍是臨床廣

42、泛應(yīng)用的宮縮抑制劑。用法：首次是臨床廣泛應(yīng)用的宮縮抑制劑。用法：首次16g半半小時內(nèi)靜脈滴入，此后以小時內(nèi)靜脈滴入，此后以2g/h的速度靜脈點滴，的速度靜脈點滴，宮縮抑制后繼續(xù)維持宮縮抑制后繼續(xù)維持4-6h后改為后改為1g/h，宮縮消失，宮縮消失后繼續(xù)點滴后繼續(xù)點滴12h，同時監(jiān)測呼吸、心率、尿量、膝，同時監(jiān)測呼吸、心率、尿量、膝健反射，監(jiān)測血鎂濃度。血清鎂離子濃度健反射，監(jiān)測血鎂濃度。血清鎂離子濃度1.5-2.5mmol/L可抑制宮縮，但血鎂濃度過高可抑制可抑制宮縮，但血鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴重者可使心跳停止。血清鎂離子濃度超呼吸，嚴重者可使心跳停止。血清鎂離子濃度超過過3mmol/L即可

43、發(fā)生鎂中毒。即可發(fā)生鎂中毒。 妊娠期管理妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：2）腎上腺素能受體激動劑：利托君刺激子宮及腎上腺素能受體激動劑：利托君刺激子宮及全身的腎上腺素能全身的腎上腺素能受體，降低細胞內(nèi)鈣離子濃度，受體，降低細胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑機的收縮。孕期用藥屬于從而抑制子宮平滑機的收縮。孕期用藥屬于B類。類。因其在母體心血管副作用突出，如心動過速、震因其在母體心血管副作用突出，如心動過速、震顫、心悸、心肌缺血等，最嚴重的副反應(yīng)之一是顫、心悸、心肌缺血等，最嚴重的副反應(yīng)之一是肺水腫，其發(fā)生率難于量化，特別是雙胎妊娠中，肺水腫，其發(fā)生率難于量化，特別是雙胎妊娠中，

44、隨著妊娠期腎素隨著妊娠期腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化醛固酮系統(tǒng)的活化和水、鈉重吸收增加，孕婦變得易于發(fā)生肺水腫，和水、鈉重吸收增加，孕婦變得易于發(fā)生肺水腫，因此在用藥期間更應(yīng)謹慎。因此在用藥期間更應(yīng)謹慎。 妊娠期管理妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：3.硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細胞內(nèi)鈣離硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。類。用法首次負荷量用法首次負荷量30mg口服或口服或10mg舌下含，舌下含，1次次20分鐘連續(xù)分鐘連續(xù)4次。次。90分鐘后改為分鐘后改為10-20mg/4-6h口服，或

45、口服，或10mg/4-6h舌下含，舌下含，應(yīng)用不超過應(yīng)用不超過3天。其他如吲哚美辛臨床亦有天。其他如吲哚美辛臨床亦有應(yīng)用，但只適用于應(yīng)用，但只適用于34周以前的孕婦。周以前的孕婦。 妊娠期管理妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：糖皮質(zhì)類激素：糖皮質(zhì)類激素有促進胎兒肺成熟糖皮質(zhì)類激素：糖皮質(zhì)類激素有促進胎兒肺成熟的功能，同時也能促進胎兒其他組織的發(fā)育。對的功能，同時也能促進胎兒其他組織的發(fā)育。對妊娠不滿妊娠不滿34周、周、7天內(nèi)有早產(chǎn)可能者天內(nèi)有早產(chǎn)可能者;或孕周大于或孕周大于34周但有臨床證據(jù)證實胎肺未成熟者。中華醫(yī)學周但有臨床證據(jù)證實胎肺未成熟者。中華醫(yī)學會于會于2007年規(guī)定

46、糖皮質(zhì)類激素用法：多胎妊娠時年規(guī)定糖皮質(zhì)類激素用法：多胎妊娠時地塞米松地塞米松5mg，肌肉注射，每，肌肉注射，每8小時一次連續(xù)小時一次連續(xù)2d，或倍他米松或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每，肌內(nèi)注射，每18h一次連續(xù)一次連續(xù)3次次4。 妊娠期管理妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)：預(yù)防早產(chǎn)：。宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史。宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史B超證實超證實宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn)防早產(chǎn) 。妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理 分娩方式的選擇：雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)分娩方式的選擇：雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)孕婦的健康狀況、過去分娩史、孕周、根據(jù)孕婦的健康狀

47、況、過去分娩史、孕周、胎兒大小及胎位綜合制定，最重要的是如胎兒大小及胎位綜合制定，最重要的是如何降低圍生兒的窒息率、死亡率。何降低圍生兒的窒息率、死亡率。妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理有有妊娠期合并癥妊娠期合并癥者分娩時機的選擇：者分娩時機的選擇： 34周如有周如有嚴重妊娠期合并癥嚴重妊娠期合并癥者，在孕婦病情者，在孕婦病情得到控制，促胎肺成熟后可終止妊娠。得到控制，促胎肺成熟后可終止妊娠。合合并癥較輕并癥較輕時，可繼續(xù)住院觀察，加強監(jiān)護，時，可繼續(xù)住院觀察，加強監(jiān)護，35周胎肺成熟者亦可考慮終止妊娠，以周胎肺成熟者亦可考慮終止妊娠，以防病情加重對母兒不利。防病情加重對母兒不利。妊娠

48、期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理 若若健康狀況良好健康狀況良好的孕婦分以下的孕婦分以下3個時期決定分娩方式：個時期決定分娩方式：孕周孕周34周或胎兒體重估計在周或胎兒體重估計在2 000 g以上，則胎位為決定以上，則胎位為決定分娩方式的重要因素，對于雙胎頭頭先露者國內(nèi)外文獻皆分娩方式的重要因素，對于雙胎頭頭先露者國內(nèi)外文獻皆主張陰道分娩。孕主張陰道分娩。孕3334周者，其新生兒死亡率較高為周者，其新生兒死亡率較高為分娩不宜時機，應(yīng)延長妊娠期，以爭取時間使胎肺成熟和分娩不宜時機，應(yīng)延長妊娠期，以爭取時間使胎肺成熟和增加胎兒體重，從而降低新生兒窒息率和死亡率。對于增加胎兒體重，從而降低新生兒窒

49、息率和死亡率。對于33孕周或估計胎兒體重孕周或估計胎兒體重 32周或胎兒體重周或胎兒體重 1500g,胎位異常如為臀胎位異常如為臀 /臀位、臀位、 臀臀 /橫位、橫位、 橫橫 /臀位、臀位、 （頭（頭 /橫位）橫位）及橫及橫 /頭位者。頭位者。 ( 2)雙頭位近足月不具備陰道雙頭位近足月不具備陰道分娩條件或第分娩條件或第 2個胎兒明顯大于第一個胎兒或個胎兒明顯大于第一個胎兒或引產(chǎn)失敗者。引產(chǎn)失敗者。 (3)出現(xiàn)并發(fā)癥如妊娠期高血壓出現(xiàn)并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、疾病、 心功能不全、心功能不全、 前置胎盤等。前置胎盤等。(4)胎盤功胎盤功能低下或胎兒窘迫，短時間不能經(jīng)陰道分娩能低下或胎兒窘迫，短時

50、間不能經(jīng)陰道分娩 (5)其中一個胎兒的體重接近其中一個胎兒的體重接近 3000g或或 3000g以上。（以上。（6）聯(lián)體雙胎孕周）聯(lián)體雙胎孕周 26周周妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-陰道分娩陰道分娩凡雙胎均為頭位或第一胎為頭位而胎兒為凡雙胎均為頭位或第一胎為頭位而胎兒為中等大小都可陰道試產(chǎn)。中等大小都可陰道試產(chǎn)。 雙頭碰撞雙頭碰撞雙頭交鎖雙頭交鎖妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-陰道分娩陰道分娩雙胎妊娠最晚應(yīng)于妊娠雙胎妊娠最晚應(yīng)于妊娠 34周或周或 35周住院待周住院待產(chǎn)。超聲檢查估計胎兒大小、產(chǎn)。超聲檢查估計胎兒大小、 胎產(chǎn)式、胎產(chǎn)式、 胎胎先露及胎方位、先露及胎方位、

51、胎盤附著位置及羊水量等。胎盤附著位置及羊水量等。根據(jù)檢查情況決定可否陰道分娩根據(jù)檢查情況決定可否陰道分娩 ,并并向家屬向家屬交待交待陰道分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥等。雙胎陰道分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥等。雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩妊娠經(jīng)陰道分娩 ,臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理 ,原則上與單胎妊娠無區(qū)別原則上與單胎妊娠無區(qū)別 ,因此關(guān)鍵是第二因此關(guān)鍵是第二產(chǎn)程的處理。產(chǎn)程的處理。妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-陰道分娩陰道分娩保護好產(chǎn)力注意及時補充能量，適時休息保護好產(chǎn)力注意及時補充能量，適時休息 嚴密監(jiān)護胎心變化嚴密監(jiān)護胎心變化 因胎兒一般偏小，且常為早產(chǎn)，胎頭不宜受過多因胎兒一般偏小，且常

52、為早產(chǎn)，胎頭不宜受過多的壓力，可作會陰切開的壓力，可作會陰切開 第一胎兒娩出后助手應(yīng)在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)第一胎兒娩出后助手應(yīng)在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式，同時警惕臍帶脫垂及胎盤早剝式，同時警惕臍帶脫垂及胎盤早剝 胎心變慢后胎心變慢后陰道出血，提示有臍帶脫垂或胎盤早剝，均可產(chǎn)陰道出血，提示有臍帶脫垂或胎盤早剝，均可產(chǎn)鉗助產(chǎn)結(jié)束分娩鉗助產(chǎn)結(jié)束分娩 妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-陰道分娩陰道分娩對第對第 1胎兒為持續(xù)性枕后胎兒為持續(xù)性枕后 (橫橫 )位者位者 ,若產(chǎn)力良好若產(chǎn)力良好 ,宮口開大宮口開大 6cm以上或活躍期阻滯時以上或活躍期阻滯時 ,應(yīng)應(yīng)徒手旋轉(zhuǎn)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭胎頭為枕前位娩出。

53、因胎兒偏小為枕前位娩出。因胎兒偏小 ,且常為早產(chǎn)且常為早產(chǎn) ,胎胎頭不宜承受太大過久的壓力頭不宜承受太大過久的壓力 ,可在宮縮時徒手擴張可在宮縮時徒手擴張宮頸宮頸 ,促進宮口開全促進宮口開全 ,待胎頭下降到待胎頭下降到 S+ 3水平以下水平以下時時 ,行陰部神經(jīng)阻滯麻醉行陰部神經(jīng)阻滯麻醉 ,會陰側(cè)斜切開術(shù)會陰側(cè)斜切開術(shù)。胎兒。胎兒娩出后應(yīng)立即斷臍娩出后應(yīng)立即斷臍 ,胎盤側(cè)臍帶末端應(yīng)做顯著標胎盤側(cè)臍帶末端應(yīng)做顯著標記記 ,以區(qū)別各個胎兒所屬之臍帶以區(qū)別各個胎兒所屬之臍帶 ,為娩出胎盤的順為娩出胎盤的順序、檢查胎盤類型及病理改變提供依據(jù)。序、檢查胎盤類型及病理改變提供依據(jù)。妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-陰道分娩陰道分娩第第 2個胎兒的娩出個胎兒的娩出 第第 1個胎兒娩出后宮內(nèi)環(huán)境個胎兒娩出后宮內(nèi)環(huán)境改變改變 ,第第 2個胎兒的靜脈個胎兒的靜脈 PO2、 新生兒新生兒 Apgar評評分常較第分常較第 1個胎兒差個胎兒差 ,因此應(yīng)掌握好處理方式。第因此應(yīng)掌握好