三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范

1、三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，切實(shí)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，結(jié)合我院具體情況，制訂本實(shí)施細(xì)則。一、三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：通過(guò)三級(jí)醫(yī)師查房以實(shí)施三級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)權(quán)限。（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限：1 1、對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問(wèn)題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會(huì)診。2 2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過(guò)程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。3 3、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。4 4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取

2、預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。5 5、按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。6 6、通過(guò)查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)（二）主治醫(yī)師（或經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)）查房的職責(zé)權(quán)限：1 1、對(duì)本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會(huì)診。對(duì)危重疑難病例診治困難者，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師（沒(méi)有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請(qǐng)示科主任）。2 2、在本組范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過(guò)程控制程序，對(duì)本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。3 3、加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)測(cè)，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。4 4、實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師

3、查房過(guò)程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。5 5、通過(guò)查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。（三）住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：1 1、對(duì)所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行查房巡診。擬定診療計(jì)劃，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定。2 2、實(shí)施各項(xiàng)過(guò)程控制程序，完成對(duì)住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄；書(shū)寫(xiě)或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)矚。3 3、在查房過(guò)程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。4 4、通過(guò)查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。5 5、通過(guò)查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病

4、人的合理要求。二、三級(jí)醫(yī)師查房要求：（一）實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能：l l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。2 2、實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過(guò)程有關(guān)要求的審核職能。3 3、實(shí)行逐級(jí)檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門(mén)質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。4 4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。5 5、加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。6 6、通過(guò)技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。7 7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。（二）查房頻次：主任（副主任）醫(yī)師對(duì)新入院病人 2 2 天內(nèi)查房，每周對(duì)疑難、危重病人至少查房 l l 次，危重病人隨請(qǐng)隨查；主治查房每天 1 1 次，住院醫(yī)師查房每天 2

5、 2 次，對(duì)急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。止匕外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長(zhǎng)要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于 2 2 次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)務(wù)科。（三）參加人員：1 1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)。2 2、全院性示范查房（含會(huì)診），由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。（四）查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)：1 1、三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大

6、葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。2 2、主任（副主任）醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。（1 1）查房時(shí)，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師一主治醫(yī)師一住院醫(yī)師一護(hù)士長(zhǎng)一進(jìn)修醫(yī)師-實(shí)習(xí)生(2)(2)查房位置圖：三級(jí)醫(yī)師查房位置圖：右側(cè)左側(cè)床頭主查者匯報(bào)者高職總住院高職中職高職初職高職護(hù)士長(zhǎng)3 3、按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開(kāi)。4 4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。5 5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。6 6、查房過(guò)程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。(五)查房程序和標(biāo)準(zhǔn)：l l、主任(副主任)醫(yī)師查房：應(yīng)

7、按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。(1)(1)背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(jiàn)(印象)和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：病歷陳述符合病歷規(guī)范；病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。(2)(2)查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)。(3)(3)問(wèn)： 結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)、 答辯和解答

8、。 按“三問(wèn)”、 “三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯；科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。(4)(4)講： 結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)， 達(dá)到“三講”要求：結(jié)合病例進(jìn)行循證分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析)；結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。(5)(5)解：解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)

9、的醫(yī)療措施。2 2、主治醫(yī)師(經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng))查房：按照“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。(1)(1)驗(yàn)：結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。(2)(2)查：查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；查詢病人對(duì)療效的意見(jiàn)。(3)(3)問(wèn)：結(jié)合病例，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)和解答：針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯：主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問(wèn)

10、題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。(4)(4)講：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解：該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；對(duì)病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)。(5)(5)定：根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)查房的意見(jiàn)，確定診斷、明確診療計(jì)劃；對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充；對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷及病程記錄給予修改更正。3 3、住院醫(yī)師查房：按照“檢”、“察”、“問(wèn)”、“聽(tīng)”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。(1)(1)檢： 對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查)；根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病

11、例的治療效果。(2)(2)察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺(jué)癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。(3)(3)問(wèn)：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問(wèn)題：詳細(xì)詢問(wèn)病例病史，不遺漏項(xiàng)目；及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)請(qǐng)示；詢問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)。(4)(4)聽(tīng)：認(rèn)真、耐心聽(tīng)取病人講述病史以及診療的意見(jiàn)；聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見(jiàn)，并提出自己的疑問(wèn)，積極參與雙向提問(wèn)和答辯。(5)(5)記：從病例入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄

12、。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對(duì)新入院病人 2 2 天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對(duì)疑難、危重病人至少查房 1 1 次有記錄；一般病人主治查房一天 1 1 次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天 2 2 次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天(含首次記錄)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3 3 天記錄一次；對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄。(病歷書(shū)寫(xiě)和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行)。(六)查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)：1 1、檢測(cè)方法：采用 ABCDABCD 僉測(cè)法， 由各科自行檢測(cè)及院級(jí)檢測(cè)規(guī)范化查房水平。 檢測(cè)內(nèi)容包括：查房頻次與考勤；查房紀(jì)律；“背”、“查”、“問(wèn)”、“講，“

13、解”水平。2 2、檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：(1)(1)檢查水平：A A：背、查、問(wèn)、講、解五項(xiàng)全能檢查達(dá)標(biāo)。B B：有一項(xiàng)檢查缺少或不充分。C C：缺少兩項(xiàng)檢查或不充分。D D：有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上未檢查或不充分。(2)(2)“問(wèn)”與“講”水平：A A：雙向問(wèn)答六項(xiàng)要求全面到位。B B：六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)缺少或不充分。C C：有 2 23 3 項(xiàng)缺少或不充分。D D：4 4 項(xiàng)或 4 4 頊以上缺少或不充分。(3)(3)堅(jiān)持查房頻次和考勤：A A：按頻次要求準(zhǔn)時(shí)全勤查房。B B：達(dá)到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時(shí)的情況。C C：根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和要求確定院級(jí)大查房周期，在院級(jí)大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。D D

14、：查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。(4)(4)查房紀(jì)律：A A：查房紀(jì)律六項(xiàng)要求全面到位。B B：六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)不到位。C C：有 2 23 3 項(xiàng)不到位。D D：4 4 項(xiàng)或 4 4 項(xiàng)以上不到位。3 3、院級(jí)檢測(cè)：(1)(1)醫(yī)院每月組織 1 12 2 次院級(jí)示范性大查房檢查， 分內(nèi)外系統(tǒng)在各臨床科室輪流進(jìn)行，保證每個(gè)臨床科室每年輪到一次。(2)(2)院級(jí)示范性大查房參加人員：院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、院級(jí)質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家、所檢科室正副主任、經(jīng)治醫(yī)師組成員(主治醫(yī)師、住院醫(yī)師)、護(hù)士長(zhǎng)、科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師。(3)(3)測(cè)評(píng)：由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及參加大查房的院級(jí)質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家共同檢測(cè)評(píng)分。(

15、4)(4)測(cè)評(píng)方法和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)同上。主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房考核評(píng)分細(xì)則1 1、查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)(分值 1010 分)(1)(1)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。(2)(2)主任醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。(2(2 分)(3)(3)按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退，把握時(shí)間，一般在 60-9060-90 分鐘內(nèi)。( (2 2分)(4)(4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。(2(2 分)(5)(5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和

16、交頭接耳或高聲喧嘩。(2(2 分)(6)(6)查房過(guò)程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度( (如對(duì)特殊病人不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等)。(2(2 分)2 2、查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分值 9090 分)按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。（1 1）背（分值 1010 分，每小點(diǎn) 2 2 分）：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時(shí)，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(jiàn)（印象）和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況。背誦陳述的標(biāo)準(zhǔn)：病歷陳述符合病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求；病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確；臨床思路清晰，有擬診

17、意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)；上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見(jiàn).（2 2）查（分值 2020 分，每小點(diǎn) 4 4 分）：主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查：詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況：檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀；查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)。（3 3）問(wèn)（分值 2020 分）：結(jié)合所查病例由主任和下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問(wèn)、回答或解答。按“三問(wèn)”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求，即：針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師回答（8 8 分）；針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯（6 6

18、 分）；科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答（6 6 分）。（4 4）講（分值 3030 分）：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求：結(jié)合病例進(jìn)行分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析（1515 分）；結(jié)合所查病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，包括相關(guān)循證資料（5 5 分）；結(jié)合所查病例的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、對(duì)病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)（1010 分）。（5 5）解（分值 1010 分,每小點(diǎn) 5 5 分）：主任醫(yī)師要解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定：解決欠妥

19、的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。3,3,查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)采用 6 6 個(gè)項(xiàng)目加總檢測(cè)評(píng)分法，由各考評(píng)專家檢測(cè)被查人員的查房水平。檢測(cè)內(nèi)容包括：查房的組織紀(jì)律及“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”水平。附表:xxxx 縣醫(yī)院主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房考核評(píng)分表被檢測(cè)科室：測(cè)評(píng)者簽名：去查者：職稱：工作年限:項(xiàng)目?jī)?nèi)容分值猴番扣得分紀(jì)律隊(duì)列有序（見(jiàn)圖示）2 2把握時(shí)間（60-9060-90 分鐘之內(nèi)）2 2儀表端莊2 2呆持行2 2已守保護(hù)性醫(yī)療及消毒隔離制度2 2背病歷陳述符合病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求2 2病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確2 2臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范2 2主動(dòng)

20、才艮告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)2 2上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見(jiàn)2 2查詢問(wèn)癥狀、檢查體征（?？萍跋嚓P(guān)體征），查看檢驗(yàn)、檢診才艮告4 4檢查病歷質(zhì)量4 4檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況4 4檢查醫(yī)護(hù)人員三基”水平 （包括影像資料及心電圖等閱讀）4 4查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)4 4問(wèn)1 1 對(duì)病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由主任提問(wèn)，住院醫(yī) w w 回答8 8“對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、 答辯6 6主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng) 7K,7K,進(jìn)行解答6 6講根據(jù)該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析1515講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展（包括相關(guān)循證資料）5 5對(duì)病

21、歷質(zhì)量、病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。1010解解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策5 5或會(huì)診決定解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。5 5總評(píng)：優(yōu)：90-10090-100 分；良：80-8980-89 分;一般：70-7970-79 分;不及格：6969 分以下結(jié)果：優(yōu)()良()一般()不及格()100100(注:對(duì)特殊病人，不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行)三級(jí)醫(yī)師查房制度規(guī)范與要求1 1、三級(jí)醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，“三級(jí)醫(yī)師”是指一級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師和三級(jí)醫(yī)師。2 2、醫(yī)療科室聘用的三級(jí)醫(yī)師

22、結(jié)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完整合理。3 3、“三級(jí)醫(yī)師”的任職條件：(1)(1)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)師，由所在科室提出、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，獲得一級(jí)醫(yī)師任職資格。(2)(2)取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，由所在科室提出，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。獲得二級(jí)醫(yī)師任職資格。(3)(3)取得副主任醫(yī)師任職資格后的醫(yī)師，由所在科室提出、醫(yī)務(wù)科通過(guò)、主管院長(zhǎng)簽字，獲得三級(jí)醫(yī)師任職資格。4 4、各級(jí)醫(yī)師的崗位職責(zé)：(1)(1)一級(jí)醫(yī)師實(shí)行 2424 小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日上午、下午至少各查房一次。一級(jí)醫(yī)師擔(dān)負(fù)基礎(chǔ)醫(yī)療工作：采集病史、進(jìn)行物理檢查、開(kāi)具基本輔助檢查、提出初步診斷、實(shí)行基本治療(處置)等。按照規(guī)定，及時(shí)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。向上級(jí)

23、醫(yī)師匯報(bào)患者的病情和診療情況，執(zhí)行二級(jí)醫(yī)師的指示。(2)(2)二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室或本科室一組患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作。輔助指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師工作。參與特殊疑難患者、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會(huì)診工作，向三級(jí)醫(yī)師匯報(bào)工作，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師的指示。二級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)每日查房。(3)(3)三級(jí)醫(yī)師輔助指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師的工作。重點(diǎn)解決特殊疑難的患者、重大搶救患者的診斷、治療搶救及會(huì)診工作，三級(jí)醫(yī)師每周查房 1-21-2次。5 5、具有下級(jí)醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能承擔(dān)上級(jí)醫(yī)師的工作職責(zé)；具有上級(jí)醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，根據(jù)科室工作安排，可有履行下級(jí)醫(yī)師的工作職責(zé)。6 6、下級(jí)醫(yī)師必須執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師

24、指示。如下級(jí)醫(yī)師按規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示或執(zhí)行了上級(jí)醫(yī)師的指示，其責(zé)任由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。如下級(jí)醫(yī)師不按規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示或不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，其責(zé)任由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。7 7、上級(jí)醫(yī)師必須對(duì)下級(jí)醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的工作做出指示。8 8、三級(jí)醫(yī)師查房制度必須反映在查房、手術(shù)、搶救、醫(yī)療文書(shū)、值班、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。三級(jí)醫(yī)師可根據(jù)患者病情，查房意見(jiàn)病歷中每周至少有 1 1 次記錄內(nèi)容，二級(jí)醫(yī)師查房記錄每周至少記錄 2 2 次。9 9、二、三級(jí)醫(yī)師可根據(jù)患者的病情向科室負(fù)責(zé)人提出組織科室內(nèi)的病例討論；科室負(fù)責(zé)人科根據(jù)患者的病情向醫(yī)務(wù)科提出組織院內(nèi)的病例討論?？剖也榉恐贫? 1

25、、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周 1-21-2 次，主治醫(yī)師查房每日 1 1 次，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房 2 2 次。2 2、危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。3 3、查房前，醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X X 線片、有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。查房時(shí)，要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、病情并提需要解決的問(wèn)題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好記錄。4 4、護(hù)士長(zhǎng)要組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，并且要研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。5 5、查房?jī)?nèi)容：(1)(1)科主任、主任醫(yī)師查房要解決疑難病歷；審核新住院危重病人的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、