內固定取出標準臨床路徑

1、骨科內固定取出臨床路徑標準表單適用對象：第一診斷為骨折內固定術后（ICD10-Z47.003） 行內固定拆除術（ICD10-CM-78.6002）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 16天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 完成必要的相關科室會診 上級醫(yī)師查房與手術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 收集檢查檢驗結果并評估病情 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術

2、知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 完成各項術前準備 手術 向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項 術者完成手術記錄 完成術后病程 觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 根據病情：肺功能、超聲心動圖、長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 止吐、止痛、消腫等對癥處理主要

3、護理工作 入院介紹 入院護理評估 做好備皮等術前準備 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術后心理護理 指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（術后第1日）住院第4天（術后第2日）住院第5天（術后第3日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理

4、 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 換藥 鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情復查血常規(guī)（酌情長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢抬高 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（酌情） 換藥 鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢抬高 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 換藥 止痛、消腫等對癥處理 復查X線片主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：

5、1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6天（術后第4日）住院第7天（術后第5日）住院第8-16天（術后第6-14日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 其他特殊醫(yī)囑 術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 換藥（必要時） 止痛、消腫等對癥處理（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 其他特殊醫(yī)囑 術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理（必要時）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據傷口愈合情況，預約拆線時間） 出院后骨科和/或康復科門診復查 不適隨診主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導患者功能鍛煉 觀