精神病院護理

1、病例討論病例討論精神科一病區(qū)精神科一病區(qū)2014年年9月月13日日1討論目的掌握吸痰的流程及有效指征掌握吸痰的流程及有效指征掌握壓瘡的護理掌握壓瘡的護理提高護士面對病情變化時的應對能力提高護士面對病情變化時的應對能力2基本資料n患者患者XXX，男性，男性，65 歲，退伍軍人。歲，退伍軍人。3基本病史n患者于患者于2014年年6月月28日入院日入院n因因“興奮、話多、行為紊亂、反復發(fā)作多年興奮、話多、行為紊亂、反復發(fā)作多年 ”收治入院。初步收治入院。初步診斷：雙相情感障礙診斷：雙相情感障礙n醫(yī)囑予精神病護理、普食、防跌倒醫(yī)囑予精神病護理、普食、防跌倒。藥物予氯氮平片。藥物予氯氮平片75mg75m

2、g晚，碳晚，碳酸鋰酸鋰5mg5mg中；中；10mg10mg晚，再普樂晚，再普樂5mg5mg；中；中10mg10mg晚，黃芪生脈飲晚，黃芪生脈飲10ml 10ml tidtid。4主要病史n 7 7月月1414日日n1414：:0:0患者測患者測T T：37.837.8，并有咳嗽、咳痰、痰黃、不易咳出，并有咳嗽、咳痰、痰黃、不易咳出，另見臀底部另見臀底部-2.5cm-2.5cm的的期壓瘡，報告醫(yī)生。尊醫(yī)囑予急性血常規(guī)。期壓瘡，報告醫(yī)生。尊醫(yī)囑予急性血常規(guī)。報告示：白細胞數(shù)偏高報告示：白細胞數(shù)偏高16.116.1* *109 /L109 /L，拍胸片示：，拍胸片示：1.1.右上肺少量右上肺少量纖維

3、鈣化灶；纖維鈣化灶；2.2.右下肺炎性病變？右下肺炎性病變？3.3.主動脈迂曲、擴張，故予左主動脈迂曲、擴張，故予左氧氟沙星針抗炎治療，壓瘡部位用碘伏消毒。氧氟沙星針抗炎治療，壓瘡部位用碘伏消毒。n7 7月月1616日日n15:30 15:30 為患者翻身時，見臀底部壓瘡變?yōu)槎趬函?，予褥瘡貼覆為患者翻身時，見臀底部壓瘡變?yōu)槎趬函?，予褥瘡貼覆蓋，翻身蓋，翻身q2hq2h，并換氣墊床。，并換氣墊床。n21:00 21:00 夜查房時發(fā)現(xiàn)患者意識朦朧，問之不答，報告醫(yī)生，查體：夜查房時發(fā)現(xiàn)患者意識朦朧，問之不答，報告醫(yī)生，查體：右下肺聞及干性啰音，遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)右下肺聞及干

4、性啰音，遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測。測。n7 7月月1717日日n08:00 08:00 左氧氟沙星針抗炎左氧氟沙星針抗炎3 3天未見好轉，請內(nèi)科醫(yī)生會診，會診天未見好轉，請內(nèi)科醫(yī)生會診，會診后診斷為后診斷為“重度肺部感染重度肺部感染”，予菌必治針，予菌必治針3.0g3.0g加強抗炎，沐舒坦加強抗炎，沐舒坦化痰，參麥針、脂肪乳劑針、維生素補液營養(yǎng)治療，并改一級護化痰，參麥針、脂肪乳劑針、維生素補液營養(yǎng)治療，并改一級護理、流質飲食、留置導尿、理、流質飲食、留置導尿、2424小時出入量。小時出入量。5主要病史n7 7月月1818日日n15:35 15:35 患者呼吸急促，心率患者呼吸急

5、促，心率118118次次/ /分，匯報醫(yī)生，復查血常規(guī)示：分，匯報醫(yī)生，復查血常規(guī)示：白細胞數(shù)偏高白細胞數(shù)偏高18.518.5* *109 /L109 /L；中性粒細胞數(shù)偏高；中性粒細胞數(shù)偏高16.816.8* *109 /L109 /L；ESHESH偏高偏高35mm/h35mm/h，遵醫(yī)囑停左氧氟沙星針，改用克林霉素針，遵醫(yī)囑停左氧氟沙星針，改用克林霉素針0.6.0.6.n7 7月月2020日日n1414：00 00 患者咳嗽時伴有痰鳴音，給予拍背后痰液仍無法自行咳患者咳嗽時伴有痰鳴音，給予拍背后痰液仍無法自行咳出，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予沐舒坦針出，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予沐舒坦針30mg30mg每日

6、二次靜脈滴注。每日二次靜脈滴注。n7 7月月2121日日n08:10 08:10 喂患者吃早餐時發(fā)現(xiàn)患者吞咽較困難，匯報醫(yī)生后遵醫(yī)囑喂患者吃早餐時發(fā)現(xiàn)患者吞咽較困難，匯報醫(yī)生后遵醫(yī)囑予插胃管，并暫?？诜?。予插胃管，并暫?？诜?。n77月月2222日日n07:40 07:40 為患者做生活護理時發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)分泌物較多，遵醫(yī)囑為患者做生活護理時發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)分泌物較多，遵醫(yī)囑予口腔護理每日二次。予口腔護理每日二次。n7 7月月2626日日n0808：0000遵醫(yī)囑予遵醫(yī)囑予5%GS 500ml + 15%5%GS 500ml + 15%氯化鉀針氯化鉀針10ml 10ml 營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持

7、治療。6主要病史n7 7月月2828日日n近日鼻飼每天入量為近日鼻飼每天入量為1000ml1000ml左右，左右，09:0009:00遵醫(yī)囑停用脂肪乳劑針。遵醫(yī)囑停用脂肪乳劑針。n7 7月月2929日日n09:00 09:00 內(nèi)科醫(yī)生會診后，建議停用廣譜抗生素，遵醫(yī)囑予停菌必內(nèi)科醫(yī)生會診后，建議停用廣譜抗生素，遵醫(yī)囑予停菌必治針組及克林霉素針組，改用阿洛西林針治針組及克林霉素針組，改用阿洛西林針4.04.0每日二次靜脈滴注，每日二次靜脈滴注，并改二級護理。并改二級護理。n7 7月月3131日日n07:50 07:50 行口腔護理時發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)有大量白色粘痰，予吸痰一行口腔護理時發(fā)現(xiàn)患者口腔

8、內(nèi)有大量白色粘痰，予吸痰一次，并匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予次，并匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予0.9%NS 100ml + 0.9%NS 100ml + 克林霉素針克林霉素針0.60.6每日每日二次靜脈滴注。二次靜脈滴注。n8 8月月1 1日日n09:00 09:00 內(nèi)科醫(yī)生會診后，遵醫(yī)囑停阿洛西林針組，改用頭孢曲松內(nèi)科醫(yī)生會診后，遵醫(yī)囑停阿洛西林針組，改用頭孢曲松鈉注射液鈉注射液3.0g3.0g每日一次靜脈滴注。每日一次靜脈滴注。n8 8月月2 2日日n20:30 20:30 心電監(jiān)護示氧飽和度為心電監(jiān)護示氧飽和度為92%92%，并伴有咳嗽咳痰，拍背后痰，并伴有咳嗽咳痰，拍背后痰液仍難以咳出，給予吸痰后氧飽和

9、度為液仍難以咳出，給予吸痰后氧飽和度為97%97%。7主要病史n8月月6日日n10:10 大便隱血試驗（大便隱血試驗（+），醫(yī)生考慮上消化道出血，遵醫(yī)囑予），醫(yī)生考慮上消化道出血，遵醫(yī)囑予泮托拉唑泮托拉唑60mg靜滴以抗酸護胃，并停用參麥針組。靜滴以抗酸護胃，并停用參麥針組。n8月月11日日n08:00 遵醫(yī)囑改沐舒坦針組為每日一次遵醫(yī)囑改沐舒坦針組為每日一次n8月月13日日n08:00 遵醫(yī)囑改克林霉素針組為每日一次遵醫(yī)囑改克林霉素針組為每日一次n8月月15日日n08:00 遵醫(yī)囑停沐舒坦針組。遵醫(yī)囑停沐舒坦針組。n09:30患者近來吞咽功能好轉，能通過口腔進食，遵醫(yī)囑拔出鼻患者近來吞咽功能

10、好轉，能通過口腔進食，遵醫(yī)囑拔出鼻飼管。飼管。n14:30 為患者翻身時發(fā)現(xiàn)患者口腔分泌物及痰液較多，氧飽和度為患者翻身時發(fā)現(xiàn)患者口腔分泌物及痰液較多，氧飽和度降至降至70%，給予吸痰氧飽和度為，給予吸痰氧飽和度為90%，匯報醫(yī)生，遵臨囑予，匯報醫(yī)生，遵臨囑予0.9% NS 100ml + 沐舒坦沐舒坦30mg靜脈滴注。靜脈滴注。8主要病史n8月月18日日n16:00 遵醫(yī)囑停記遵醫(yī)囑停記24小時入量。小時入量。n8月月19日日n08:00 遵醫(yī)囑停止低流量吸氧，并?？肆置顾蒯樈M。遵醫(yī)囑停止低流量吸氧，并?？肆置顾蒯樈M。n8月月21日日n患者病情較前好轉，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，患者病情

11、較前好轉，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，08:00遵遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護、停記醫(yī)囑停心電監(jiān)護、停記24小時尿量、停沐舒坦針組。小時尿量、停沐舒坦針組。n8月月22日日n07:50 發(fā)現(xiàn)導尿管渾濁，遵臨囑予發(fā)現(xiàn)導尿管渾濁，遵臨囑予0.9% NS 500ml + 慶大霉慶大霉素針素針16萬膀胱沖洗。萬膀胱沖洗。9主要病史n8月月23日日n08:00 遵醫(yī)囑停泮托拉唑針組。遵醫(yī)囑停泮托拉唑針組。n8月月25日日n07:50 遵醫(yī)囑予遵醫(yī)囑予0.9% NS 500ml + 慶大霉素針慶大霉素針16萬膀胱沖洗，萬膀胱沖洗，并拔出留置導尿管。并拔出留置導尿管。n08:00 遵醫(yī)囑停氯化鉀針組。遵醫(yī)囑停氯化鉀針

12、組。n8月月27日日n08:00 醫(yī)生查房后聞及右肺干濕啰音，遵醫(yī)囑予菌必治針抗炎治醫(yī)生查房后聞及右肺干濕啰音，遵醫(yī)囑予菌必治針抗炎治療、沐舒坦針化痰治療。后家屬來院要求辦理出院。療、沐舒坦針化痰治療。后家屬來院要求辦理出院。10體格檢查n7月月14日意識清，精神軟，胃納差，右下肺聞及干性羅音，心率日意識清，精神軟，胃納差，右下肺聞及干性羅音，心率96次次/分，律齊，尾骶部分，律齊，尾骶部有有2.5cmX2.5cm2.5cmX2.5cm的的期壓瘡。期壓瘡。n7月月16日意識朦朧，呼吸微弱，瞳孔對光反射消失，右下肺聞及日意識朦朧，呼吸微弱，瞳孔對光反射消失，右下肺聞及干性羅音尾骶部干性羅音尾骶部

13、有有2.5cmX2.5cm2.5cmX2.5cm期壓瘡。期壓瘡。11輔助檢查n7 7月月1414日日n血常規(guī)示：白細胞數(shù)偏高血常規(guī)示：白細胞數(shù)偏高16.116.1* *109 /L109 /Ln拍胸片示：拍胸片示：1.1.右上肺少量纖維鈣化灶；右上肺少量纖維鈣化灶；2.2.右下肺炎性病變？右下肺炎性病變？3.3.主主動脈迂曲、擴張動脈迂曲、擴張n心電圖示：竇性心動過速；心電圖示：竇性心動過速；ST-TST-T段改變段改變n7 7月月1818日日n復查血常規(guī)示：白細胞數(shù)偏高復查血常規(guī)示：白細胞數(shù)偏高18.518.5* *109 /L109 /L（較前升高）中性粒（較前升高）中性粒細胞數(shù)偏高細胞數(shù)

14、偏高16.816.8* *109 /L109 /L；紅細胞沉降率偏高；紅細胞沉降率偏高35mm/h 35mm/h n7 7月月2121日日88月月2222日日n白細胞數(shù)白細胞數(shù)4.79.34.79.3* *109 /L109 /L（逐漸降低）（逐漸降低）n中性粒細胞百分百中性粒細胞百分百68.185.7%68.185.7%（7 7月月3030日后開始降低）日后開始降低）n大便隱血試驗（大便隱血試驗（+ +）12主要治療n左氧氟沙星針、菌必治針、克林霉素針抗感染左氧氟沙星針、菌必治針、克林霉素針抗感染n沐舒坦針化痰沐舒坦針化痰n泮托拉唑針護胃泮托拉唑針護胃n5%5%葡萄糖、氯化鉀針維持水電平衡葡

15、萄糖、氯化鉀針維持水電平衡n參麥針、脂肪乳劑、維生素參麥針、脂肪乳劑、維生素C C、維生素、維生素B6B6補充機體所需營養(yǎng)補充機體所需營養(yǎng)13主要診斷n雙相情感障礙雙相情感障礙n肺部感染肺部感染14主要護理問題n體溫升高：與肺部感染有關體溫升高：與肺部感染有關n便秘：與活動減少或腸蠕動緩慢有關便秘：與活動減少或腸蠕動緩慢有關n壓瘡：與長期臥床皮膚組織長期受壓有關壓瘡：與長期臥床皮膚組織長期受壓有關n營養(yǎng)失調：與體液丟失、攝入不足有關營養(yǎng)失調：與體液丟失、攝入不足有關n呼吸模式改變呼吸模式改變n進食模式改變進食模式改變n有窒息的危險：與痰液多且不能自行咳出有關有窒息的危險：與痰液多且不能自行咳出

16、有關n潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染n 靜脈炎靜脈炎n 水腫水腫15護理措施n休息與安全：保持病房內(nèi)環(huán)境安靜整潔，休息與安全：保持病房內(nèi)環(huán)境安靜整潔，24小時專人陪護；加用床小時專人陪護；加用床擋防墜床。擋防墜床。n嚴密觀察病情：意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、嚴密觀察病情：意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、出入量、大便顏色、皮膚及營養(yǎng)狀況，心電監(jiān)護每出入量、大便顏色、皮膚及營養(yǎng)狀況，心電監(jiān)護每30分鐘觀察并記分鐘觀察并記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，積極配合搶救錄一次。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，積極配合搶救.n保持呼吸道通暢：鼓勵病人進行有效的深呼

17、吸，協(xié)助其拍背，以助痰保持呼吸道通暢：鼓勵病人進行有效的深呼吸，協(xié)助其拍背，以助痰液咳出。取側臥位，頭偏向一側，及時清除氣管內(nèi)分泌物，必要時使液咳出。取側臥位，頭偏向一側，及時清除氣管內(nèi)分泌物，必要時使用吸痰器吸出痰液同時使用化痰藥，使用抗生素防治呼吸道感染。用吸痰器吸出痰液同時使用化痰藥，使用抗生素防治呼吸道感染。n營養(yǎng)支持：予以鼻飼流質，選擇細軟易消化、營養(yǎng)豐富的流質食物；營養(yǎng)支持：予以鼻飼流質，選擇細軟易消化、營養(yǎng)豐富的流質食物；予以靜脈補液并記錄出入量。予以靜脈補液并記錄出入量。n加強基礎護理加強基礎護理:協(xié)助其翻身；做好口腔護理，保持口腔清潔，每天協(xié)助其翻身；做好口腔護理，保持口腔清

18、潔，每天2次次口腔護理，及時清除口腔內(nèi)分泌物；做好皮膚護理；保持大便通暢；口腔護理，及時清除口腔內(nèi)分泌物；做好皮膚護理；保持大便通暢；保持肢體功能位。保持肢體功能位。16護理措施n管道護理：保持各管道通暢，管道護理：保持各管道通暢，鼻胃管在位，固定妥，每班記錄鼻胃鼻胃管在位，固定妥，每班記錄鼻胃管深度，每次灌注前先回抽，檢查胃管是否在胃內(nèi)，了解患者胃內(nèi)是管深度，每次灌注前先回抽，檢查胃管是否在胃內(nèi)，了解患者胃內(nèi)是否有潴留。灌注時將患者床頭搖高，并緩慢灌注，鼻飼完畢后注入少否有潴留。灌注時將患者床頭搖高，并緩慢灌注，鼻飼完畢后注入少量溫開水沖洗胃管。量溫開水沖洗胃管。導尿管保持通暢，觀察尿色，記錄尿量，每天導尿管保持通暢，觀察尿色，記錄尿量，每天兩次做好尿道口護理，必要時進行膀胱沖洗。兩次做好尿道口護理，必要時進行膀胱沖洗。吸氧管在位，保持通吸氧管在位，保持通暢，每暢，每24小時更換鼻導管及濕化瓶，及時清