精神病院護(hù)理

1、病例討論病例討論精神科一病區(qū)精神科一病區(qū)2014年年9月月13日日1討論目的掌握吸痰的流程及有效指征掌握吸痰的流程及有效指征掌握壓瘡的護(hù)理掌握壓瘡的護(hù)理提高護(hù)士面對(duì)病情變化時(shí)的應(yīng)對(duì)能力提高護(hù)士面對(duì)病情變化時(shí)的應(yīng)對(duì)能力2基本資料n患者患者XXX，男性，男性，65 歲，退伍軍人。歲，退伍軍人。3基本病史n患者于患者于2014年年6月月28日入院日入院n因因“興奮、話多、行為紊亂、反復(fù)發(fā)作多年興奮、話多、行為紊亂、反復(fù)發(fā)作多年 ”收治入院。初步收治入院。初步診斷：雙相情感障礙診斷：雙相情感障礙n醫(yī)囑予精神病護(hù)理、普食、防跌倒醫(yī)囑予精神病護(hù)理、普食、防跌倒。藥物予氯氮平片。藥物予氯氮平片75mg75m

2、g晚，碳晚，碳酸鋰酸鋰5mg5mg中；中；10mg10mg晚，再普樂(lè)晚，再普樂(lè)5mg5mg；中；中10mg10mg晚，黃芪生脈飲晚，黃芪生脈飲10ml 10ml tidtid。4主要病史n 7 7月月1414日日n1414：:0:0患者測(cè)患者測(cè)T T：37.837.8，并有咳嗽、咳痰、痰黃、不易咳出，并有咳嗽、咳痰、痰黃、不易咳出，另見臀底部另見臀底部-2.5cm-2.5cm的的期壓瘡，報(bào)告醫(yī)生。尊醫(yī)囑予急性血常規(guī)。期壓瘡，報(bào)告醫(yī)生。尊醫(yī)囑予急性血常規(guī)。報(bào)告示：白細(xì)胞數(shù)偏高報(bào)告示：白細(xì)胞數(shù)偏高16.116.1* *109 /L109 /L，拍胸片示：，拍胸片示：1.1.右上肺少量右上肺少量纖維

3、鈣化灶；纖維鈣化灶；2.2.右下肺炎性病變？右下肺炎性病變？3.3.主動(dòng)脈迂曲、擴(kuò)張，故予左主動(dòng)脈迂曲、擴(kuò)張，故予左氧氟沙星針抗炎治療，壓瘡部位用碘伏消毒。氧氟沙星針抗炎治療，壓瘡部位用碘伏消毒。n7 7月月1616日日n15:30 15:30 為患者翻身時(shí)，見臀底部壓瘡變?yōu)槎趬函彛枞殳徺N覆為患者翻身時(shí)，見臀底部壓瘡變?yōu)槎趬函?，予褥瘡貼覆蓋，翻身蓋，翻身q2hq2h，并換氣墊床。，并換氣墊床。n21:00 21:00 夜查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)朦朧，問(wèn)之不答，報(bào)告醫(yī)生，查體：夜查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)朦朧，問(wèn)之不答，報(bào)告醫(yī)生，查體：右下肺聞及干性啰音，遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)右下肺聞及干

4、性啰音，遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。測(cè)。n7 7月月1717日日n08:00 08:00 左氧氟沙星針抗炎左氧氟沙星針抗炎3 3天未見好轉(zhuǎn)，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，會(huì)診天未見好轉(zhuǎn)，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，會(huì)診后診斷為后診斷為“重度肺部感染重度肺部感染”，予菌必治針，予菌必治針3.0g3.0g加強(qiáng)抗炎，沐舒坦加強(qiáng)抗炎，沐舒坦化痰，參麥針、脂肪乳劑針、維生素補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)治療，并改一級(jí)護(hù)化痰，參麥針、脂肪乳劑針、維生素補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)治療，并改一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、留置導(dǎo)尿、理、流質(zhì)飲食、留置導(dǎo)尿、2424小時(shí)出入量。小時(shí)出入量。5主要病史n7 7月月1818日日n15:35 15:35 患者呼吸急促，心率患者呼吸急

5、促，心率118118次次/ /分，匯報(bào)醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)示：分，匯報(bào)醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)偏高白細(xì)胞數(shù)偏高18.518.5* *109 /L109 /L；中性粒細(xì)胞數(shù)偏高；中性粒細(xì)胞數(shù)偏高16.816.8* *109 /L109 /L；ESHESH偏高偏高35mm/h35mm/h，遵醫(yī)囑停左氧氟沙星針，改用克林霉素針，遵醫(yī)囑停左氧氟沙星針，改用克林霉素針0.6.0.6.n7 7月月2020日日n1414：00 00 患者咳嗽時(shí)伴有痰鳴音，給予拍背后痰液仍無(wú)法自行咳患者咳嗽時(shí)伴有痰鳴音，給予拍背后痰液仍無(wú)法自行咳出，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予沐舒坦針出，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予沐舒坦針30mg30mg每日

6、二次靜脈滴注。每日二次靜脈滴注。n7 7月月2121日日n08:10 08:10 喂患者吃早餐時(shí)發(fā)現(xiàn)患者吞咽較困難，匯報(bào)醫(yī)生后遵醫(yī)囑喂患者吃早餐時(shí)發(fā)現(xiàn)患者吞咽較困難，匯報(bào)醫(yī)生后遵醫(yī)囑予插胃管，并暫?？诜?。予插胃管，并暫停口服藥。n77月月2222日日n07:40 07:40 為患者做生活護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)分泌物較多，遵醫(yī)囑為患者做生活護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)分泌物較多，遵醫(yī)囑予口腔護(hù)理每日二次。予口腔護(hù)理每日二次。n7 7月月2626日日n0808：0000遵醫(yī)囑予遵醫(yī)囑予5%GS 500ml + 15%5%GS 500ml + 15%氯化鉀針氯化鉀針10ml 10ml 營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持

7、治療。6主要病史n7 7月月2828日日n近日鼻飼每天入量為近日鼻飼每天入量為1000ml1000ml左右，左右，09:0009:00遵醫(yī)囑停用脂肪乳劑針。遵醫(yī)囑停用脂肪乳劑針。n7 7月月2929日日n09:00 09:00 內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后，建議停用廣譜抗生素，遵醫(yī)囑予停菌必內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后，建議停用廣譜抗生素，遵醫(yī)囑予停菌必治針組及克林霉素針組，改用阿洛西林針治針組及克林霉素針組，改用阿洛西林針4.04.0每日二次靜脈滴注，每日二次靜脈滴注，并改二級(jí)護(hù)理。并改二級(jí)護(hù)理。n7 7月月3131日日n07:50 07:50 行口腔護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)有大量白色粘痰，予吸痰一行口腔護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者口腔

8、內(nèi)有大量白色粘痰，予吸痰一次，并匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予次，并匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予0.9%NS 100ml + 0.9%NS 100ml + 克林霉素針克林霉素針0.60.6每日每日二次靜脈滴注。二次靜脈滴注。n8 8月月1 1日日n09:00 09:00 內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后，遵醫(yī)囑停阿洛西林針組，改用頭孢曲松內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后，遵醫(yī)囑停阿洛西林針組，改用頭孢曲松鈉注射液鈉注射液3.0g3.0g每日一次靜脈滴注。每日一次靜脈滴注。n8 8月月2 2日日n20:30 20:30 心電監(jiān)護(hù)示氧飽和度為心電監(jiān)護(hù)示氧飽和度為92%92%，并伴有咳嗽咳痰，拍背后痰，并伴有咳嗽咳痰，拍背后痰液仍難以咳出，給予吸痰后氧飽和

9、度為液仍難以咳出，給予吸痰后氧飽和度為97%97%。7主要病史n8月月6日日n10:10 大便隱血試驗(yàn)（大便隱血試驗(yàn)（+），醫(yī)生考慮上消化道出血，遵醫(yī)囑予），醫(yī)生考慮上消化道出血，遵醫(yī)囑予泮托拉唑泮托拉唑60mg靜滴以抗酸護(hù)胃，并停用參麥針組。靜滴以抗酸護(hù)胃，并停用參麥針組。n8月月11日日n08:00 遵醫(yī)囑改沐舒坦針組為每日一次遵醫(yī)囑改沐舒坦針組為每日一次n8月月13日日n08:00 遵醫(yī)囑改克林霉素針組為每日一次遵醫(yī)囑改克林霉素針組為每日一次n8月月15日日n08:00 遵醫(yī)囑停沐舒坦針組。遵醫(yī)囑停沐舒坦針組。n09:30患者近來(lái)吞咽功能好轉(zhuǎn)，能通過(guò)口腔進(jìn)食，遵醫(yī)囑拔出鼻患者近來(lái)吞咽功能

10、好轉(zhuǎn)，能通過(guò)口腔進(jìn)食，遵醫(yī)囑拔出鼻飼管。飼管。n14:30 為患者翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)患者口腔分泌物及痰液較多，氧飽和度為患者翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)患者口腔分泌物及痰液較多，氧飽和度降至降至70%，給予吸痰氧飽和度為，給予吸痰氧飽和度為90%，匯報(bào)醫(yī)生，遵臨囑予，匯報(bào)醫(yī)生，遵臨囑予0.9% NS 100ml + 沐舒坦沐舒坦30mg靜脈滴注。靜脈滴注。8主要病史n8月月18日日n16:00 遵醫(yī)囑停記遵醫(yī)囑停記24小時(shí)入量。小時(shí)入量。n8月月19日日n08:00 遵醫(yī)囑停止低流量吸氧，并?？肆置顾蒯樈M。遵醫(yī)囑停止低流量吸氧，并停克林霉素針組。n8月月21日日n患者病情較前好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，患者病情

11、較前好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，08:00遵遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)、停記醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)、停記24小時(shí)尿量、停沐舒坦針組。小時(shí)尿量、停沐舒坦針組。n8月月22日日n07:50 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管渾濁，遵臨囑予發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管渾濁，遵臨囑予0.9% NS 500ml + 慶大霉慶大霉素針?biāo)蒯?6萬(wàn)膀胱沖洗。萬(wàn)膀胱沖洗。9主要病史n8月月23日日n08:00 遵醫(yī)囑停泮托拉唑針組。遵醫(yī)囑停泮托拉唑針組。n8月月25日日n07:50 遵醫(yī)囑予遵醫(yī)囑予0.9% NS 500ml + 慶大霉素針慶大霉素針16萬(wàn)膀胱沖洗，萬(wàn)膀胱沖洗，并拔出留置導(dǎo)尿管。并拔出留置導(dǎo)尿管。n08:00 遵醫(yī)囑停氯化鉀針組。遵醫(yī)囑停氯化鉀針

12、組。n8月月27日日n08:00 醫(yī)生查房后聞及右肺干濕啰音，遵醫(yī)囑予菌必治針抗炎治醫(yī)生查房后聞及右肺干濕啰音，遵醫(yī)囑予菌必治針抗炎治療、沐舒坦針化痰治療。后家屬來(lái)院要求辦理出院。療、沐舒坦針化痰治療。后家屬來(lái)院要求辦理出院。10體格檢查n7月月14日意識(shí)清，精神軟，胃納差，右下肺聞及干性羅音，心率日意識(shí)清，精神軟，胃納差，右下肺聞及干性羅音，心率96次次/分，律齊，尾骶部分，律齊，尾骶部有有2.5cmX2.5cm2.5cmX2.5cm的的期壓瘡。期壓瘡。n7月月16日意識(shí)朦朧，呼吸微弱，瞳孔對(duì)光反射消失，右下肺聞及日意識(shí)朦朧，呼吸微弱，瞳孔對(duì)光反射消失，右下肺聞及干性羅音尾骶部干性羅音尾骶部

13、有有2.5cmX2.5cm2.5cmX2.5cm期壓瘡。期壓瘡。11輔助檢查n7 7月月1414日日n血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)偏高血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)偏高16.116.1* *109 /L109 /Ln拍胸片示：拍胸片示：1.1.右上肺少量纖維鈣化灶；右上肺少量纖維鈣化灶；2.2.右下肺炎性病變？右下肺炎性病變？3.3.主主動(dòng)脈迂曲、擴(kuò)張動(dòng)脈迂曲、擴(kuò)張n心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速；心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速；ST-TST-T段改變段改變n7 7月月1818日日n復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)偏高復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)偏高18.518.5* *109 /L109 /L（較前升高）中性粒（較前升高）中性粒細(xì)胞數(shù)偏高細(xì)胞數(shù)

14、偏高16.816.8* *109 /L109 /L；紅細(xì)胞沉降率偏高；紅細(xì)胞沉降率偏高35mm/h 35mm/h n7 7月月2121日日88月月2222日日n白細(xì)胞數(shù)白細(xì)胞數(shù)4.79.34.79.3* *109 /L109 /L（逐漸降低）（逐漸降低）n中性粒細(xì)胞百分百中性粒細(xì)胞百分百68.185.7%68.185.7%（7 7月月3030日后開始降低）日后開始降低）n大便隱血試驗(yàn)（大便隱血試驗(yàn)（+ +）12主要治療n左氧氟沙星針、菌必治針、克林霉素針抗感染左氧氟沙星針、菌必治針、克林霉素針抗感染n沐舒坦針化痰沐舒坦針化痰n泮托拉唑針護(hù)胃泮托拉唑針護(hù)胃n5%5%葡萄糖、氯化鉀針維持水電平衡葡

15、萄糖、氯化鉀針維持水電平衡n參麥針、脂肪乳劑、維生素參麥針、脂肪乳劑、維生素C C、維生素、維生素B6B6補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)13主要診斷n雙相情感障礙雙相情感障礙n肺部感染肺部感染14主要護(hù)理問(wèn)題n體溫升高：與肺部感染有關(guān)體溫升高：與肺部感染有關(guān)n便秘：與活動(dòng)減少或腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)便秘：與活動(dòng)減少或腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)n壓瘡：與長(zhǎng)期臥床皮膚組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)壓瘡：與長(zhǎng)期臥床皮膚組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)n營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與體液丟失、攝入不足有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與體液丟失、攝入不足有關(guān)n呼吸模式改變呼吸模式改變n進(jìn)食模式改變進(jìn)食模式改變n有窒息的危險(xiǎn)：與痰液多且不能自行咳出有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)：與痰液多且不能自行咳出

16、有關(guān)n潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染n 靜脈炎靜脈炎n 水腫水腫15護(hù)理措施n休息與安全：保持病房?jī)?nèi)環(huán)境安靜整潔，休息與安全：保持病房?jī)?nèi)環(huán)境安靜整潔，24小時(shí)專人陪護(hù)；加用床小時(shí)專人陪護(hù)；加用床擋防墜床。擋防墜床。n嚴(yán)密觀察病情：意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、嚴(yán)密觀察病情：意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、出入量、大便顏色、皮膚及營(yíng)養(yǎng)狀況，心電監(jiān)護(hù)每出入量、大便顏色、皮膚及營(yíng)養(yǎng)狀況，心電監(jiān)護(hù)每30分鐘觀察并記分鐘觀察并記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合搶救錄一次。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合搶救.n保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的深呼

17、吸，協(xié)助其拍背，以助痰保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的深呼吸，協(xié)助其拍背，以助痰液咳出。取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，必要時(shí)使液咳出。取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，必要時(shí)使用吸痰器吸出痰液同時(shí)使用化痰藥，使用抗生素防治呼吸道感染。用吸痰器吸出痰液同時(shí)使用化痰藥，使用抗生素防治呼吸道感染。n營(yíng)養(yǎng)支持：予以鼻飼流質(zhì)，選擇細(xì)軟易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)食物；營(yíng)養(yǎng)支持：予以鼻飼流質(zhì)，選擇細(xì)軟易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)食物；予以靜脈補(bǔ)液并記錄出入量。予以靜脈補(bǔ)液并記錄出入量。n加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:協(xié)助其翻身；做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每天協(xié)助其翻身；做好口腔護(hù)理，保持口腔清

18、潔，每天2次次口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物；做好皮膚護(hù)理；保持大便通暢；口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物；做好皮膚護(hù)理；保持大便通暢；保持肢體功能位。保持肢體功能位。16護(hù)理措施n管道護(hù)理：保持各管道通暢，管道護(hù)理：保持各管道通暢，鼻胃管在位，固定妥，每班記錄鼻胃鼻胃管在位，固定妥，每班記錄鼻胃管深度，每次灌注前先回抽，檢查胃管是否在胃內(nèi)，了解患者胃內(nèi)是管深度，每次灌注前先回抽，檢查胃管是否在胃內(nèi)，了解患者胃內(nèi)是否有潴留。灌注時(shí)將患者床頭搖高，并緩慢灌注，鼻飼完畢后注入少否有潴留。灌注時(shí)將患者床頭搖高，并緩慢灌注，鼻飼完畢后注入少量溫開水沖洗胃管。量溫開水沖洗胃管。導(dǎo)尿管保持通暢，觀察尿色，記錄尿量，每天導(dǎo)尿管保持通暢，觀察尿色，記錄尿量，每天兩次做好尿道口護(hù)理，必要時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。兩次做好尿道口護(hù)理，必要時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。吸氧管在位，保持通吸氧管在位，保持通暢，每暢，每24小時(shí)更換鼻導(dǎo)管及濕化瓶，及時(shí)清