腔靜脈濾器臨床應(yīng)用指南(全文)

1、腔靜脈濾器臨床應(yīng)用指南(最全版)靜脈血栓栓塞癥( venous thromboembolism , VTE)、深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis , DVT )以及肺動脈栓塞癥(pulmonarythromboembolism ， PE)是一組關(guān)聯(lián)密切的疾病群:1。PE是肢體 DVT后的嚴重合并癥。William : 2報道，4660%的PE與DVT有關(guān)。1998年，我國張福先3在臨床上幵展了DVT與PE發(fā)生關(guān)系的前瞻性研究，結(jié)果表明，DVT病人中，約45%可發(fā)生PE，其中72%病人無任何臨床癥狀，由此提出無癥狀PE、有癥狀PE和致死性 PE的臨床分型。PE主要病因是

2、來源于肢體DVT后血栓脫落所致，這一觀點目前在臨床已達成共識，同時也被臨床研究所證 實。而在臨床上合理地應(yīng)用腔靜脈濾器可有效攔截脫落的血栓，預(yù)防 PE發(fā)生，但近年來在國內(nèi)時常有不規(guī)范、濫用濾器的情況發(fā)生，并由 此導(dǎo)致一系列并發(fā)癥發(fā)生。因此，為了科學、規(guī)范、合理地在臨床上 應(yīng)用和管理腔靜脈濾器，由中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組發(fā)起，組織國內(nèi)多位血管外科專家通過多次討論和研究形成以下共識，供同 道參考與應(yīng)用。1 重要提示(1 )臨床上不推薦常規(guī)應(yīng)用濾器，濾器的應(yīng)用應(yīng)該嚴格遵循相應(yīng)的共識與指南。(2)永久性濾器植入：指當病人需要終生預(yù)防血栓栓 塞發(fā)生的情況。(3)可回收濾器植入：指當病人在有限時間

3、內(nèi)需要保（4）臨床上在必須選擇濾器應(yīng)用的情況護防止血栓栓塞發(fā)生的情況下，推薦應(yīng)用可回收濾器，并在渡過濾器保護期后及允許可回收時間 窗內(nèi)盡早取出，濾器在體內(nèi)植入時間的長短與并發(fā)癥發(fā)生率成正比關(guān) 系。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA ）推薦可回收濾器在允許回收時間窗內(nèi)的2954 d取出4 。（ 5 ）可回收濾器推薦植入指征： 病人無永久性濾器的植入指征。臨床評估PE發(fā)生為低風險。 VTE復(fù)發(fā)為低風險。病人有較好的生存期。植入濾器可以被安全取出 或轉(zhuǎn)換功能。病人同意取出濾器5-6 。（ 6）永久性濾器推薦植入指征：高齡、經(jīng)過基本治療仍長期處于有臨床意義PE高風險狀態(tài)。預(yù)期壽命短（冬6個月），不能依從基

4、本治療或隨訪安排。病 人因體弱、多器官功能衰竭等因素，難于進行濾器取出手術(shù)7。盡管可回收濾器能夠提供對PE永久性保護作用，但推薦嚴格按臨床適應(yīng)證選擇應(yīng)用?？苫厥諡V器不能常規(guī)取代永久性濾器，因 為永久性濾器比可回收濾器更具穩(wěn)定性，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低:8-10 。2 腔靜脈濾器臨床應(yīng)用理念PE是指來自內(nèi)源性或外源性栓子通過血液循環(huán)進入肺動脈，阻塞 其分支，并由此引發(fā)的一系列病理生理變化和血液動力學改變。人體 有5個肺葉，具有很強的代償功能，當肺動脈瞬間被阻塞20%時，病人可以沒有任何臨床癥狀，此時，只有通過血管造影（CTA ）等輔助50%時，病人可以有明顯影像學檢查方可確定。當肺動脈瞬間被阻塞

5、的臨床表現(xiàn)，如咳血、氣短、胸痛等。當肺動脈瞬間被阻塞80%時，病人可能發(fā)生急性猝死。腔靜脈濾器的應(yīng)用目的是攔截肢體靜脈血栓的脫落，阻止其進入肺循環(huán)，防止由此引發(fā)的PE。臨床研究發(fā)現(xiàn)，可造成肺動脈最小分支阻塞的血栓直徑約為6 mm，濾器的設(shè)計理念是攔截直徑>4mm的栓子。因此，腔靜脈濾器可以有效預(yù)防絕大多數(shù)病人發(fā)生PE，但不能絕對預(yù)防其發(fā)生。因為當大量直徑<4 mm 的栓子同時或多次脫落，或來自濾器近端的血栓脫落，或肺動脈內(nèi)的血栓繁殖等，均可 引發(fā)PEo正常情況下，腔靜脈濾器植入部位應(yīng)為腎靜脈下11.5 cm的下腔靜脈(IVC)內(nèi)，特殊情況下可以植入腎靜脈上或上腔靜脈內(nèi):11-12

6、o3 腔靜脈解剖與腔靜脈濾器植入正常的IVC位于腹主動脈的右側(cè)，分為4段：肝段、腎上段、腎段、腎下段。在正常情況下腎靜脈通常位于腰椎L1L2 水平，雙側(cè)髂總靜脈在L4L5水平進入下腔靜脈。腎靜脈與椎體的關(guān)系：(1 )位于L1占17.3% o ( 2 )位于L1與L2之間占36.5% o ( 3)位于 L2占34.6%。( 4)位于 L2與L3之間占7.7% o ( 5)位于L3占3.8%。雙側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈：(1)位于L5與S1之間占3.8% o (2)位于L5占80.8%。( 3)位于L4與L5之間占11.5% o ( 4)位于L4占3.8%。因此，單純通 過骨標志定位植入濾器并不可靠，

7、而腔靜脈造影與選擇性腎靜脈造影 非常重要13 。同時，須注意解剖變異情況，對將濾器植入正確位 置至關(guān)重要。3.1 腎靜脈變異(ren al vein an omalies )最常見多個分支和左腎靜脈環(huán)繞腹主動脈，發(fā)生率為5%7%。盡管不影響濾器的植入，但如不注意，易導(dǎo)致濾器發(fā)生傾斜。3.2 IVC 轉(zhuǎn)位(IVC transposition )發(fā)生率為 0.2%0.5% 。IVC可能通過右側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)與左腎靜脈匯合后繼續(xù)向上走行。因此，須明確此種解剖變異，并推薦在腎靜脈上選擇植入濾器。3.3 雙 IVC 畸形(IVC duplication) 發(fā)生率為 0.2%0.3% 。可以表現(xiàn)為右側(cè)經(jīng)右髂靜脈

8、 -下腔靜脈-右腎靜脈與經(jīng)左髂靜脈 -下腔 靜脈-左腎靜脈兩條靜脈并行， 充分認識此解剖變異非常重要。 此種情 況下，如必須植入濾器，可在兩個IVC內(nèi)分別植入或在腎上靜脈植入方可達到預(yù)防 PE的作用14-15 o3.4 IVC發(fā)育不全(IVC agenesis )相對少見，可分別發(fā)生在IVC的4個不同分段16 o4 腔靜脈濾器植入與回收必備條件和關(guān)注點腔靜脈濾器植入必須由受過專業(yè)訓練的醫(yī)生(血管外科醫(yī)生、介入科醫(yī)生等)完成，所在醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備幵展血管腔內(nèi)介入治療的資質(zhì)、 相應(yīng)設(shè)備、介入導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室以及配套的病房和重癥監(jiān)護(ICU )。實施該醫(yī)療行為的醫(yī)生必須熟悉所植入濾器的特點、性能、結(jié)

9、構(gòu)、長度、最大幵放直徑、植入與釋放技術(shù)17 。應(yīng)用可取出濾器時，必須充分了解濾器規(guī)定的可取出期限。病人手術(shù)前應(yīng)常規(guī)進行 碘過敏試驗，并評估各器官功能。須特別注意抗凝血酶川、D-二聚體、凝血功能的檢查。（1）濾器植入手術(shù)成功：所植入的濾器被判定為能夠有效攔截遠端的血栓脫落，通過機械性保護防止PE發(fā)生。（2 ）濾器植入手術(shù)無效：所植入的濾器被判定為不能夠有效攔截遠端的血栓 脫落，不能通過機械性保護防止PE發(fā)生。文獻報道，腎上靜脈植入濾器導(dǎo)致腎功不良發(fā)生率為6%，PE復(fù)發(fā)率為6%，濾器移位發(fā)生率為28%，濾器折斷發(fā)生率為 6%，濾器穿透靜脈壁發(fā)生率為6% : 18 。因此，腎上靜脈植入濾器時應(yīng)權(quán)衡利

10、弊，慎重實施。對于實施濾器回收的醫(yī)生，除具備相應(yīng)的介入技術(shù)以外，還應(yīng)具有外科手術(shù)處理血管能力或有相應(yīng)能力的醫(yī)生做后援協(xié)助。5 濾器植入指征絕對指征和相對指征主要針對有明確診斷的VTE病人，而預(yù)防性指征主要針對尚無 VTE發(fā)生證據(jù)的病人。5.1 絕對指征或基本指征參照文獻19-23 。（ 1 ）抗凝禁忌證：抗凝過程發(fā)生出血，或近期有出血病史，如胃腸、顱內(nèi)出 血，較嚴重的急性出血，血腫，咯血，血尿等。脊髓（中樞神經(jīng)系 統(tǒng)）缺血、新生物、創(chuàng)傷、近期準備進行脊髓（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）外科 手術(shù)24 。血小板減少（50 X109/L ）。人體組織器官發(fā)生嚴 重的創(chuàng)傷，如實質(zhì)器官損傷伴血液動力學不穩(wěn)定。（5）胸

11、主動脈瘤、顱內(nèi)動脈瘤。（ 2）抗凝失敗：盡管應(yīng)用抗凝，但依然發(fā)生PE或復(fù)發(fā)PEo盡管應(yīng)用抗凝，但DVT依然進展，無法達到有效、足量抗凝。（ 3） DVT病人已經(jīng)發(fā)生大面積PE，并存在再發(fā) PE的危險。 （ 4）IVC及髂股靜脈有漂浮血栓25 o（ 5） DVT同時伴有嚴重的心肺疾病、肺動脈高壓。（6）發(fā)生肝素誘導(dǎo)下的血小板減少綜合征。5.2 相對指征或相對擴大指征（1 ）不適合進行有效抗凝者:26 :高齡伴有運動失調(diào)病史。對抗凝藥物有不良反應(yīng)發(fā)生或不耐受者。有發(fā)生出血的高危腫瘤病人（如胃腸道、泌尿系統(tǒng)腫瘤）。圍手術(shù)期因抗凝發(fā)生出血的高危病人。（2 ）血栓栓子反復(fù)脫落導(dǎo)致發(fā)生廣泛PEo（ 3）腎

12、細胞癌侵犯腎靜脈。（4）準備行靜脈機械性消 栓（PTM ）、導(dǎo)管溶栓（CDT ）或取栓手術(shù)27 。（ 5 ）髂靜脈狹 窄與閉塞準備進行腔內(nèi)干預(yù)者。（6） VTE腫瘤病人，已發(fā)生或具有發(fā)生PE高風險者。（7） VTE妊娠病人，已發(fā)生或具有發(fā)生PE高風險者。（8） VTE燒傷病人，已發(fā)生或具有發(fā)生PE高風險者。5.3 預(yù)防性指征參照文獻28-29 。（ 1 ）嚴重創(chuàng)傷。閉合性顱腦損傷。脊髓損傷或發(fā)生截癱者。多發(fā)性長骨或骨盆骨折。（2 ）可能發(fā)生VTE的高危病人。長期制動、具有發(fā)生 DVT的 高風險因素的病人。病理性肥胖與不能活動者。行脊柱外科手術(shù)者。行減重手術(shù)者。危重病人。既往有DVT病史。腫瘤病

13、人。易栓癥。6 腎上腔靜脈濾器植入指征當臨床上因一些不可抗拒的原因需要植入濾器時，在下列情況存在下可考慮將濾器植入腎上腔靜脈內(nèi)。（1 ） IVC內(nèi)血栓形成，無腎下植入部位。（ 2 ）妊娠婦女需要植入濾器。（3 ）腔靜脈內(nèi)血栓形成超出原已植入濾器近端。（4）生殖靜脈內(nèi)血栓形成。（5 ）雙IVC或血管畸形。（6） IVC外源性受壓。（7） IVC狹窄。（8 ）病人下腹部及盆 腔存在多個腫瘤病灶或外科手術(shù)可能游離IVC o7 濾器植入相對禁忌證（1 ）腔靜脈解剖異常無濾器植入位置。（2）腔靜脈內(nèi)充滿血栓。（3 ）腔靜脈慢性閉塞。（4）腔靜脈無入路。（5）無法糾正的嚴重 凝血異常、菌血癥或未經(jīng)治療的感

14、染。8 可回收濾器回收指征參照文獻30-32 o（ 1 ）通過臨床各種檢查與評估，DVT消失或處于穩(wěn)定狀態(tài)，D-二聚體在15 d內(nèi)2次檢查正常。（2 ）病人由于獲得持續(xù)適當?shù)幕咎幹茫ㄖ委熁蝾A(yù)防），或臨床情況改變而使有臨 床意義PE的風險降到可接受程度。（3）預(yù)計病人不會因基本治療中斷、臨床治療計劃改變或臨床情況變化而恢復(fù)PE高風險狀態(tài)。（4）病人年輕或預(yù)期壽命足夠長，可以從濾器的回收中獲益。因為濾器在 體內(nèi)長期存在，發(fā)生并發(fā)癥的風險升高。（5 ）經(jīng)過各種檢查與評估，濾器可以被安全的回收或轉(zhuǎn)換。（6）病人或監(jiān)護人同意對濾器進行回8）可回收收或轉(zhuǎn)換。（7）準備回收濾器位于相應(yīng)回收時間窗內(nèi)。（濾器

15、由于移位或失去結(jié)構(gòu)完整性而成為可能造成嚴重疾病的來源，或不能再為PE提供預(yù)防性保護。9 腔靜脈濾器植入后的管理9.1 抗凝如條件允許，濾器植入后應(yīng)進行常規(guī)有效抗凝，抗凝的具體期限應(yīng)視濾器應(yīng)用目的來確定。（1 ）如濾器植入的目的為臨時提供保障，可以不用或單次應(yīng)用。（2）如VTE及發(fā)生原因在短期內(nèi)可以消除，可以短期應(yīng)用抗凝。（3）如VTE的發(fā)生原因不明或在短期內(nèi)無法消除，抗凝至少應(yīng)維持>6個月。（4）如病人持續(xù)高凝狀態(tài)，造成VTE原因難于消除，須長期甚至終生抗凝。近年來，國際上 有學者提出積極觀點，即在濾器植入病人中，只要可以耐受，抗凝應(yīng) 該繼續(xù)不中斷，直至濾器被取出33 。目前，該觀點僅供參考。9.2 影像學檢查濾器植入后第1年內(nèi)，病人至少在第1、3、6、12個月進行影像學檢查，1年以后檢查次數(shù)可遞減?？苫厥諡V器植入后，影像學和超聲復(fù)查應(yīng)根據(jù)濾器的類型、預(yù)期回收時間等因素 安排，但不可以忽視檢查。9.3 復(fù)發(fā)PE在植入腔靜脈濾器后經(jīng)肺動脈造影、CTA、肺掃描通氣和血流檢查確認較濾器植入前發(fā)生顯著不良變化提示復(fù)發(fā)PE，或者在尸檢中確認PEo9.4 IVC血栓阻塞指在腔靜脈濾器植入后經(jīng)超聲、CTA、MRI、靜脈造影檢查確認或尸檢證實的IVC阻塞。IVC阻塞血栓可能源自濾器自身攔截的栓子，也可是濾器自身形成的血栓，或者二者皆有。IVC血栓阻塞在臨床上可能有癥狀，也可能無癥狀。9.5