下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范

1、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范（最全版）起肺栓塞（PE）。DVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。LEDVT如 在早期未得到有效治療，血栓機化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜 合征（PTS）。（一）、LEDVT的病理分型1、周圍型：股淺靜脈下段以下的深靜脈血栓形成；2、中央型：髂股靜脈血栓形成；3、混合型：全下肢深靜脈血栓形成。重癥LEDVT :1、股青腫：下肢深靜脈嚴重淤血；2、股白腫：伴動脈痙攣持續(xù)存在。（二）、LEDVT的臨床分期1、早期:（1 ）急性期：發(fā)病后7天以內(nèi)；(2) 亞急性期：發(fā)病第 8天至30天；2、慢性期：發(fā)病30天以后；3、后遺癥期：出現(xiàn) PTS癥狀；4、慢性期或

2、后遺癥期急性發(fā)作。I960年Greenfield幵始在X線透視下采用靜脈切幵后導(dǎo)管抽吸血栓。 1984年Sniderman幵始用經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管抽吸術(shù)， 成為介入治療血管腔內(nèi) 血栓形成的首創(chuàng)。目前，介入治療LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治療，介入性血栓清除術(shù)，深靜脈腔內(nèi)成形及支架植入術(shù)。對LEDVT實施介入治療宜從安全性、時效性、綜合性和長期性等四方 面考慮。 安全性：在對長段急性血栓作介入治療前置入腔靜脈濾器可有效預(yù) 防肺動脈栓塞。采用機械性血栓清除、介入性藥物溶栓，可明顯降低抗凝 劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。 時效性：急性LEDVT 一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病 程，

3、提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不 全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進入慢性期和后遺癥期。 綜合性：常采用幾種介入方法綜合治療深靜脈血栓，如對急性血栓 在介入性藥物溶栓的基礎(chǔ)上，可采用導(dǎo)管抽吸、機械消融等介入性血栓清除；對伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的LEDVT者，可結(jié)合使用PTA和支架植入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。 長期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝6個月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少LEDVT的復(fù)發(fā)。二、適應(yīng)證和禁忌證（一）、介入性溶栓治療1、適應(yīng)證（1 ）急性期LEDVT ；（2）亞急性期LEDVT;（3）LEDVT慢性期或后遺癥期急性

4、發(fā)作。2、禁忌證（1 ）伴有腦出血、消化道及其他內(nèi)臟出血者；（2 ）患肢伴有較嚴重感染；（3 ）急性期髂-股靜脈或全下肢深靜脈血栓形成，血管腔內(nèi)有大量游 離血栓而未作下腔靜脈濾器置入術(shù)者。（二）、介入性血栓清除術(shù)1、適應(yīng)證（1 ）大腔導(dǎo)管抽吸：適用于急性期 LEDVT ；（2）Amplatz血栓消融器:適用于長段急性期LEDVT ；（3）Roterax血栓清除系統(tǒng)：適用于急性期或亞急性期髂股靜脈血栓。2、禁忌證(1 )慢性期LEDVT ；(2 )后遺癥期LEDVT ；(3)膝下深靜脈LEDVT o(3) 、靜脈腔內(nèi)成形術(shù)和支架植入術(shù)1、適應(yīng)證(1 )不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓；(2) 經(jīng)

5、介入性溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；(3) 股靜脈形態(tài)、血流正常時的股總靜脈重度狹窄；(4) 慢性期短段股靜脈重度狹窄(推薦作單純性PTA) o2、禁忌證(1 )股靜脈長段狹窄、閉塞；(2 )股靜脈機化再通不全；(3)髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。三、術(shù)前準備1、觀察、測量并記錄雙下肢和會陰部、腹股溝部膚色、淺靜脈顯露情況及回流方向、膚溫、肢體周徑。2、檢查并記錄Homan征及Neuhof征、軟組織張力、髖及膝關(guān)節(jié)主 動和被動活動幅度。3、血漿D-二聚體測定：酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，500ug/L 對診斷急性DVT有重要參考價值；凝血功能測定，包括凝

6、血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT ）、凝血酶 時間（TT）。4、下肢靜脈加壓超聲顯像：正常靜脈壓迫后管腔可消失，含血栓的靜 脈不能被壓迫且其腔內(nèi)密度升高。加壓超聲顯像對股、腘靜脈血栓檢出率 較高，對小腿靜脈血栓檢出率較低，受腸氣和空腔臟器干擾，髂靜脈血栓 較難檢出。5、Doppler超聲：診斷LEDVT的敏感性93 %97 %,特異性為94 % 99 %，結(jié)合加壓超聲顯像，可作為 LEDVT的篩選和動態(tài)監(jiān)測。6、 順行性靜脈造影：目前仍是診斷LEDVT的“金標準”。使用留置針 經(jīng)足背靜脈或大隱靜脈穿刺，可提高對比劑注入速率，提高髂靜脈血栓的檢出率。7、下

7、肢靜脈CTA:多排螺旋CT血管造影（MSCTA ）在檢出LEDVT 的同時，可評估髂靜脈受壓的情況。8、下肢靜脈MRA :高場強MRA可評估血栓形成的時間（栓齡）， 也可評估髂靜脈受壓情況。9、 抗凝治療：常用低分子肝素和華法令， 也可應(yīng)用普通肝素和華法令。10、下腔靜脈濾器置入術(shù)：詳見下腔靜脈濾器置入術(shù)規(guī)范。四、操作步驟(1) 、介入性溶栓治療溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為每日25萬75萬單位。1、順流溶栓(1 )經(jīng)患肢足背淺靜脈或大隱靜脈起始段穿刺插入導(dǎo)管針或留置針, 給藥時小腿、膝上下間斷性扎止血皮條。(2) 經(jīng)股、腘靜脈穿刺插管并保留導(dǎo)管進行溶栓。2、逆流溶栓(1 )經(jīng)健側(cè)股靜脈插管

8、至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓。(2)經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂骨靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓。3、經(jīng)動脈留管順流溶栓(1 )經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)髂股動脈內(nèi)，保留導(dǎo)管進行溶栓。(2)經(jīng)患側(cè)股動脈順流插管至同側(cè)股動脈遠端留管溶栓。對局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，作順流溶 栓；對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦作逆流溶栓或經(jīng)動脈留管順流溶 栓。(2) 、介入性血栓清除術(shù)1、大腔導(dǎo)管抽吸大腔導(dǎo)管包括各種6F12F導(dǎo)管鞘和大腔導(dǎo)引管，沿導(dǎo)絲插至血栓處, 以50ml或30ml注射器反復(fù)抽吸。2、Amplatz 血栓消融器(ATD、Helix )置入7F導(dǎo)管鞘，插入45F普通造影導(dǎo)管。注入對比

9、劑了解血栓的位 置和范圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過血栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將 ATD導(dǎo)管緩慢插入, 在透視監(jiān)視下，將 ATD導(dǎo)管推進至近血栓處，啟動 ATD導(dǎo)管進行血栓消 融。3、Roterax血栓清除系統(tǒng)穿刺成功后插入8F或9F導(dǎo)管鞘，插入4F或5F獵人頭或單彎導(dǎo)管， 注入對比劑造影。明確狹窄或阻塞的部位、性質(zhì)與程度。經(jīng)導(dǎo)管插入0.018inch金屬導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，旋切導(dǎo)管通過導(dǎo)絲抵達 血栓近端，幵始旋切，新鮮血栓可以每秒鐘推進1cm，陳舊血栓需3-4秒推進1cm o(3) 、靜脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)1、靜脈腔內(nèi)成形術(shù)(1) 對髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞推薦從同側(cè)股靜脈穿刺入路。(2) 對累及髂外靜脈下

10、段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同 側(cè)腘靜脈穿刺入路。(3) 髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)推薦使用 10mm12mm球囊導(dǎo)管，股總靜 脈和股靜脈腔內(nèi)成形術(shù)推薦使用 8mm10mm球囊導(dǎo)管。(4) 推薦使用壓力泵充盈球囊，至球囊命名壓后維持1min3min <2、支架植入術(shù)(1 )髂股靜脈支架植入術(shù)推薦在球囊腔內(nèi)成形術(shù)后進行。(2 )髂總靜脈及髂外靜脈的上段推薦使用12mm14mm自膨式激光雕刻支架。(3)髂外靜脈下段及股總靜脈(跨髖關(guān)節(jié)時)推薦使用10mm12mm 自膨式網(wǎng)編支架。五、注意事項(一)、介入性溶栓治療1、 如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺插 管溶栓，以避免

11、股腘靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致血栓加重，此時宜選擇作經(jīng)足背靜脈順流溶栓或動脈插管靜脈溶栓。2、 在全下肢深靜脈血栓形成作動脈插管靜脈溶栓時，導(dǎo)管頭位置宜根 據(jù)血栓累及的平面而定。在髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)均有血栓時，導(dǎo)管頭 置于患側(cè)髂總動脈即可，藥物通過髂內(nèi)動脈和股深動脈可作用于髂內(nèi)靜脈 和股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓，可取得較好的療效。3、抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過大，以避免或減少出血并發(fā)癥。每日 或隔日檢測凝血功能，對調(diào)整藥物用量可有幫助。少數(shù)情況下，患者凝血 功能檢測結(jié)果并不與臨床表現(xiàn)一致，患者已經(jīng)出現(xiàn)血尿或便血但凝血功能 檢測仍可在正常范圍內(nèi)，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況及時調(diào)整抗凝、溶栓藥物的 用量。

12、4、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方 法。對髂股靜脈內(nèi)的急性血栓盡早結(jié)合采用機械性血栓消融、抽吸或其它 血栓清除術(shù)?？擅黠@提高療效、縮短病程。(二)、機械性血栓清除術(shù)1、血栓抽吸術(shù)(1 )抽吸過程中必須保持較恒定的負壓， 以盡量較少栓子脫落的可能。(2 )血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴格控制失血量，每次不應(yīng)超過 200ml。(3) 下肢深靜脈血栓形成者行血栓抽吸術(shù)時，應(yīng)根據(jù)情況置入下腔靜 脈濾過器，以防止發(fā)生肺動脈栓塞。(4) 對血栓抽吸術(shù)后殘余管腔狹窄 30 %者，尤其是髂股靜脈，可考 慮結(jié)合使用其它介入治療方法。(5) 經(jīng)皮導(dǎo)管抽吸去拴術(shù)須與抗凝、 溶栓治療相結(jié)合，可以

13、提高療效， 減少血栓復(fù)發(fā)。2、Amplatz 血栓消融器(ATD )(1 )下肢深靜脈血栓形成行 ATD去栓術(shù)前，可根據(jù)情況放置下腔靜 脈濾器以防止致死性肺栓塞發(fā)生。(2) 注射對比劑觀察效果必須經(jīng)導(dǎo)管鞘旁路或經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注入，如經(jīng) 輸液冷卻的通路注入對比劑會阻礙葉輪的高速旋轉(zhuǎn)。(3) ATD導(dǎo)管啟動運行過程中需確保冷卻液持續(xù)灌注，否則系統(tǒng)將因為過熱而停止工作。3、Roterax血栓清除系統(tǒng)(1) 必須確保導(dǎo)絲在血管內(nèi)后再進行旋切。(2) 旋切時保持導(dǎo)絲在血栓遠端通暢的血管內(nèi)，密切注意防止導(dǎo)絲隨 導(dǎo)管向前推進而損傷小血管。(3) 旋切導(dǎo)管必須在導(dǎo)絲干部作旋切， 不能在導(dǎo)絲前部的柔軟段旋切， 以免

14、柔軟段折曲使導(dǎo)管頭部直接接觸血管壁。(3) 、靜脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)1、LEDVT經(jīng)介入溶栓、機械性血栓消融術(shù)或球囊擴張術(shù)后管腔通暢、 管壁光滑、腔內(nèi)對比劑密度均勻、 無明顯殘留狹窄時，毋需行支架植入術(shù)。2、支架置入通常位于髂靜脈和股總靜脈內(nèi)，股淺靜脈以遠瓣膜較多， 不宜置入支架，以減少栓塞后綜合癥的發(fā)生?？珞y關(guān)節(jié)支架須謹慎選用。3、 置入支架的直徑應(yīng)大于鄰近正常靜脈管徑23mm，長度應(yīng)足以 完全覆蓋狹窄段。當病變累及髂總靜脈匯合處時，支架近心端宜伸入下腔 靜脈內(nèi)3mm左右；長段病變應(yīng)盡可能使用長支架，減少重疊。4、支架植入術(shù)中應(yīng)維持足量的肝素化。5、采用多種方法使支架入口（股靜脈側(cè)）和支

15、架出口（下腔靜脈側(cè)） 有足夠的血流、造影時無對比劑滯留。若預(yù)測支架植入后血流量不充足， 支架長度不足以覆蓋整個狹窄、閉塞段，則不宜選擇置入支架。六、術(shù)后處理1、 在作介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術(shù)、深靜脈腔內(nèi)成形術(shù) 及支架植入術(shù)后，患肢宜抬高 30cm或20度土，以利于患者血液回流和 腫脹的消退。2、 自靜脈或動脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓后的第23d幵始，患者可出現(xiàn)輕 度發(fā)熱，其原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導(dǎo)管本身帶有致熱源，或者兩者兼而有之。常不需特殊處理，必要時可在嚴格消毒后更換導(dǎo) 管。3、 注意檢查和治療其它可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病，如轉(zhuǎn)移性腫瘤、 抗凝脂綜合征、蛋白質(zhì) C缺之等

16、。4、髂股靜脈支架置入后口服抗凝、 抗血小板治療至少6個月，術(shù)后1、3、6、12個月造影或多普勒超聲復(fù)查支架通暢情況，以后每年復(fù)查 1次。 如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，宜及時再次行支架內(nèi)介入治療。七、并發(fā)癥防治1、出血和溶血在抗凝溶栓過程中，要注意有無皮下及黏膜出血，還要注意觀察有無 內(nèi)臟出血征象。如患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)首先考慮腦出血可能，推薦 行急診頭顱CT檢查明確診斷后，須立即停用抗凝、溶栓藥物，對出血量 大者，可加用止血藥物治療。由介入性血栓清除術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性溶血常 為一過性，一般不需特別處理。2、血管壁損傷導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。如

17、造影發(fā)現(xiàn) 組織間隙有對比劑滯留或彌散，可確定為血管損傷破裂。在導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋 通過狹窄或閉塞的靜脈時，宜盡可能使用較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。在普 通導(dǎo)管通過長段閉塞后，宜交換成溶栓導(dǎo)管作造影，確認導(dǎo)管是否位于真 腔，以策安全。使用血栓清除器械分段清除血栓時，每段不宜超過3次。對靜脈閉塞嚴重者，可選用較小球囊做預(yù)擴張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷時，下肢 部位可采取體表局部按壓止血，髂靜脈可采取暫時性球囊封堵，必要時可 考慮植入覆膜支架。3、殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)溶栓治療及介入性血栓清除術(shù)往往難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。血栓 復(fù)發(fā)多與基礎(chǔ)病變造成血液高凝狀態(tài)和血栓清除術(shù)及成形術(shù)致靜脈內(nèi)膜 損傷有關(guān)。在介入操作過程中，宜

18、同時注入肝素抗凝。介入操作術(shù)后，宜 皮下注射低分子肝素。經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓或順流溶栓57d。此后，宜堅持口服抗凝藥半年以上并在凝血功能監(jiān)測下及時調(diào)整抗凝藥的劑量。4、肺栓塞在藥物溶栓、血栓清除術(shù)、血管腔內(nèi)成形術(shù)過程中，患者如出現(xiàn)呼吸 困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、血氧飽和度降低等癥狀，應(yīng)考慮 為肺栓塞。在作介入治療前，對下腔靜脈、髂股靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂 浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預(yù)防發(fā)生肺栓塞的有效 方法。對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓清除和 血管腔內(nèi)成形術(shù)。一旦發(fā)生肺栓塞，可視具體情況選擇進行綜合性介入治 療。5、腔內(nèi)成形和支架植入術(shù)后血管阻塞和

19、再狹窄在行介入性腔內(nèi)成形和支架植入術(shù)后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥 狀復(fù)發(fā)、加重，應(yīng)考慮為急性血栓形成，其診斷和處理同急性下肢深靜脈 血栓形成的介入治療。術(shù)中及術(shù)后抗凝，腔內(nèi)成形和支架植入后保留導(dǎo)管 局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發(fā)生。腔內(nèi)成形和支架植入后推薦長 期口服抗凝劑和抗血小板藥，以降低再狹窄的發(fā)生率和程度。八、療效評價LEDVT介入治療的療效因病理分型、臨床分期、介入處理方法的不同 而差異較大。一般認為，介入性溶栓和血栓清除術(shù)對急性和亞急性期 LEDVT療效較好，靜脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)對伴有或不伴有LEDVT的髂靜脈阻塞療效均較好。LEDVT的介入療效評價可在出院前和出院后 6個月、1年、3年進行, 根據(jù)體檢和造影復(fù)查結(jié)果可將療效分為4級：優(yōu)：患肢周徑、張力、活動度基本正常，治療前后周徑差冬1.0cm，造影示血流全部恢