兒童胸悶病因解析（課堂PPT）

1、 兒童胸悶病因解析兒童胸悶病因解析概述概述 胸悶（胸悶（chest distresschest distress）是一種非特異的臨）是一種非特異的臨床癥狀，是一種自覺胸部悶脹及呼吸不暢的感床癥狀，是一種自覺胸部悶脹及呼吸不暢的感覺?；颊哂ㄟ^深呼吸來緩解，可表現(xiàn)長出氣覺。患者欲通過深呼吸來緩解，可表現(xiàn)長出氣或者嘆氣。或者嘆氣。 由于成人冠心病的高發(fā)病率，胸悶往往會引由于成人冠心病的高發(fā)病率，胸悶往往會引起家長的高度關注。而實際上，小兒胸悶所提起家長的高度關注。而實際上，小兒胸悶所提示的情況與成人有所不同，在多數(shù)情況下并非示的情況與成人有所不同，在多數(shù)情況下并非由心血管疾病引起，但患兒年齡越小越

2、應注意由心血管疾病引起，但患兒年齡越小越應注意器質(zhì)性疾病的可能。器質(zhì)性疾病的可能。病因病因器質(zhì)性因素呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病全身因素功能性因素 直立不耐受 精神心理因素其他因素 醫(yī)源性因素 其他各類因素器質(zhì)性病因器質(zhì)性病因呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病Company Logo 1.支氣管哮喘 引起胸悶的首要原因，除胸悶外，咳嗽、喘息、喉鳴、氣短也是哮喘常見的癥狀，在哮喘的維持期，患兒可以沒有喘息的表現(xiàn)，而僅僅表現(xiàn)為胸悶。 常見誘因為感染、運動及接觸特殊過敏原等，既往發(fā)作史、過敏史及哮喘家族史對診斷有提示意義。查體可見呼吸增快，在胸悶發(fā)作或間歇期都可能在肺部聽診聞及哮鳴音，特別是深呼吸時

3、；肺通氣功能檢查及支氣管舒張試驗有助于診斷。Company Logo 2.胸悶變異性哮喘胸悶常在運動、遇冷空氣及接觸刺激性氣體時出現(xiàn)；患者存在氣道高反應性，可逆性氣流受限，具有哮喘可變性氣流受限的特征；常有過敏性疾病史，以及過敏性疾病陽性家族史，過敏原檢測陽性可輔助診斷；肺通氣功能異常，支氣管舒張試驗陽性有助于診斷；吸入支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效。器質(zhì)性病因器質(zhì)性病因呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病Company Logo 3.兒童上氣道梗阻多由于扁桃體肥大、腺樣體增生、鼻咽部急慢性炎癥所致；臨床癥狀除胸悶外，還可表現(xiàn)為睡眠不安、打鼾、憋氣、張口呼吸，有些患兒還可出現(xiàn)尿床、夜間多汗、睡姿異常、反

4、復呼吸道感染等；長期發(fā)作可有生長發(fā)育遲滯、高血壓、心臟擴大、右心衰竭及肺心病等體征。器質(zhì)性病因器質(zhì)性病因呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病Company Logo 4.肺高壓主要包括原發(fā)性肺高壓與繼發(fā)性肺高壓兩種，其中繼發(fā)性更為常見。引起繼發(fā)性肺高壓的原因較多。主要包括以下四點原因：肺血流量增加：如左向右分流的先天性心臟病，大的動脈導管未閉，室間隔缺損等；肺血管病變：主要引起肺血管阻力增加，肺動脈壓因而增加。如彌漫性肺栓塞，肺血管床發(fā)育不良等；肺部疾?。喝缏灾夤苎?，支氣管哮喘，肺間質(zhì)纖維化等；高原性肺動脈高壓：由于長期缺氧所致。 器質(zhì)性病因器質(zhì)性病因呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病先天性心臟病是最常見先天性

5、心臟病是最常見的先天性因素。左向右的先天性因素。左向右分流型心臟病可引起肺分流型心臟病可引起肺動脈高壓；右向左分流動脈高壓；右向左分流型先心病可引起體循環(huán)型先心病可引起體循環(huán)缺氧；以及各種心肌病缺氧；以及各種心肌病，例如擴張性心肌病、，例如擴張性心肌病、肥厚性心肌病等也可引肥厚性心肌病等也可引起患兒胸悶癥狀。起患兒胸悶癥狀。心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病 更為常見。例如川崎病更為常見。例如川崎病、病毒性心肌炎、感染性、病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常等等心內(nèi)膜炎、心律失常等等所致的心臟及血管病變，所致的心臟及血管病變，引起冠狀動脈供血不足，引起冠狀動脈供血不足，從而造成患兒主觀的胸悶從而造

6、成患兒主觀的胸悶癥狀。癥狀。先天性因素先天性因素后天性因素后天性因素器質(zhì)性病因器質(zhì)性病因心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病Company Logo 先天性心臟病左向右分流型先天性心臟病 較常見的如室間隔缺損、動脈導管未閉等等，早期左向右分流，肺血流量增加，肺動脈擴張，引起動力性肺動脈高壓。隨著病情發(fā)展，逐漸肺阻力增加，形成阻力性肺動脈高壓。右向左分流型先天性心臟病 如法洛四聯(lián)癥等。肺動脈口狹窄造成右室壓力負荷過重，左右心室壓力及主動脈壓力幾乎相當，加上主動脈騎跨和室間隔缺損，右室血流排入主動脈，產(chǎn)生右向左分流，引起體循環(huán)含氧量下降。各類心肌病 如肥厚性心肌病、限制性心肌病等等，患兒晚期心臟射血分數(shù)下

7、降，心肌本身供血不足，有效循環(huán)量減少，患兒可出現(xiàn)胸悶、乏力等非特異性表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病先天性因素先天性因素心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病后天性因素后天性因素 1.川崎病 又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征（mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS）;5歲以下占80% ，平均年齡1.5歲,男:女=1.5:1;發(fā)病率逐年增多，居繼發(fā)性心臟病首位;20%發(fā)生冠狀動脈損害（CAL）.有冠脈擴張及冠狀動脈瘤形成史的患兒，出現(xiàn)胸悶的表現(xiàn)時要注意繼發(fā)冠狀動脈狹窄的可能；巨大冠狀動脈瘤的持續(xù)存在（尤其內(nèi)徑9mm），幾乎100%繼發(fā)冠狀動脈狹窄，因此這類患兒應及早診治，防止

8、心肌梗死的出現(xiàn)?？诖桨椓芽诖桨椓?草莓舌草莓舌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肢端膜狀脫屑肢端膜狀脫屑肢端硬性腫脹肢端硬性腫脹球結膜充血球結膜充血皮膚多型紅斑皮膚多型紅斑川崎病川崎病心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常；冠狀動脈損害（冠脈狹窄或冠脈瘤）；少數(shù)可有心肌梗死。心臟表現(xiàn)心臟表現(xiàn)川崎病川崎病 A、多層螺旋CT示左前降支上有一個巨大的動脈瘤（大箭頭）伴鈣化（蛋殼樣高密度影）、血栓（低密度影）及不規(guī)則的殘留腔。在中間部分還可見一小的動脈瘤（小箭頭） B、結合冠狀動脈造影C、多層螺旋CT所示右冠狀動脈的多個動脈瘤（箭頭），其中兩個（星號所示）比冠狀動脈造影更直觀（D圖中箭頭所指）四肢：掌跖紅斑，肢端硬腫，指趾

9、端脫皮皮膚：多形性紅斑眼結膜：充血唇及口腔：黏膜充血，唇皸裂、楊梅舌 頸淋巴結：腫大發(fā)熱5天以上 + 以下5項中的4項即可確診不足4項，而有冠狀動脈損害者也可確診川崎病診斷標準診斷標準心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病后天性因素后天性因素 2.病毒性心肌炎（VCM） 多種嗜心性病毒感染心肌后心肌細胞變性、壞死或間質(zhì)炎性細胞浸潤、纖維滲出的過程，可伴有心包及心內(nèi)膜炎表現(xiàn)。病毒性心肌炎病毒性心肌炎病史多在發(fā)病前2周左右有上呼吸道（更為常見）或腸道感染史，但有些患兒可無任何病史。臨床表現(xiàn)差異較大（無癥狀狀至猝死）、不典型實驗室檢查非特異性感染標志、心肌酶、心肌損傷標志物、心肌自身抗體器械檢查心電圖、超聲心

10、動圖、心肌核磁共振、锝-甲氧基異丁基異腈心肌灌注斷層顯像、心臟活檢病毒性心肌炎診斷心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病后天性因素后天性因素 3.心律失常 心律失常是指心臟沖動的起 源點、頻率、傳導順序、速度發(fā)生異常； 心律失常出現(xiàn)胸悶往往提示該心律失常已引起血流動力學的改變，常伴心悸、大汗、面色改變等，甚至出現(xiàn)暈厥； 陣發(fā)性室上性心動過速是引起小兒胸悶的常見病因，心動過速及心動過緩也可引起胸悶的感覺。 心電圖：室上性心動過速心電圖：室上性心動過速心電圖：心電圖： 心房撲動心房撲動心電圖：心電圖： 心房顫動心房顫動心電圖：心電圖： 室性早搏室性早搏心電圖：室性心動過速心電圖：室性心動過速 心電圖：心室顫

11、動心電圖：心室顫動心電圖：心電圖：I度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯心電圖：心電圖：II度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯 心電圖：心電圖：III度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯器質(zhì)性病因器質(zhì)性病因消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病Company Logo1.胃食管反流 引起胸悶的最常見消化系統(tǒng)疾病，可表現(xiàn)為胸悶、胸痛、胸骨后燒灼感，反酸，有的還可表現(xiàn)為慢性咳嗽。癥狀與進食及體位有一定關系，可伴有消化性潰瘍的病史。24小時食道PH值及壓力檢測是主要的診斷方法。器質(zhì)性病因器質(zhì)性病因消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病Company Logo2.兒童肥胖 肥胖性肺心綜合征：肥胖通氣不良綜合征；發(fā)生的主要原因與患者鼻咽部、胸腔、腹腔內(nèi)

12、脂肪組織增多，導致主持呼吸功能的胸腔容積減小，膈肌運動受限，患者肺部通、換氣功能受限所致。器質(zhì)性病因器質(zhì)性病因全身性疾病全身性疾病Company Logo 貧血中毒水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂糖尿病功能性因素功能性因素 1.直立不耐受定義：指直立后出現(xiàn)一系列不適，包括頭暈、黑曚、胸悶、心悸、面色蒼白、震顫，甚至暈厥，而平躺后癥狀緩解的臨床表現(xiàn)；主要類型有血管迷走性暈厥、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓及自主神經(jīng)功能障礙等。多見于11歲左右及進入青春期的孩子，女孩多于男孩；誘因可為持久站立、體位變化、環(huán)境悶熱，也可為感染后，平臥及休息后緩解，反復發(fā)作，有些孩子有暈車史，10%左右孩子有家族史；除外器質(zhì)

13、性疾病之后，可通過直立試驗或直立傾斜試驗加以確診。直立試驗 設備要求低，在普通門診即可進行，可作為初步檢查，部分體位性心動過速綜合征和直立性低血壓的患兒可能由此協(xié)作診斷；具體方法：讓患兒安靜平臥10分鐘，測量基礎心率、血壓和常規(guī)心電圖，然后使患兒處于直立位，站立10分鐘內(nèi)動態(tài)測量心率、血壓和常規(guī)心電圖，密切觀察是否出現(xiàn)暈厥先兆癥狀、暈厥發(fā)作。33直立傾斜試驗檢查方法：檢查方法：1.基礎直立傾斜試驗： 傾斜角度：6070 傾斜時間：20min45min2.藥物激發(fā)直立傾斜試驗： 硝酸甘油（舌下含服300400g） 異丙腎上腺素(靜脈點滴13g/min,使HR20%25%) 目前臨床常用20/15

14、min的方案 在傾斜過程連續(xù)監(jiān)測血壓、心率變化。34準備工作：準備工作：1.患者：停用 咖啡、茶及酒等影響自主神經(jīng)功能的飲食；受試前禁食4h以上，建立靜脈通道連接血壓心電監(jiān)護儀，安靜平臥1020min2.環(huán)境：安靜、光線昏暗、溫度適宜（2025 ）3.搶救藥品和器械：多巴胺、阿托品、腎上腺素、除顫器35陽性標準：陽性標準：患者在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或先兆暈厥伴1.心率減慢：心室率低于50 bpm、竇性停搏代以交界性逸搏心律，二度以上的房室傳導阻滯2.血壓下降： SBP80mmHg 和( 或) DBP50mmHg 或平均動脈壓下降25 %可疑陽性：有先兆表現(xiàn)，但心率、血壓不夠陽性標準。功能性因素功能性因素 2.精神心理因素學齡期后兒童并不少見，關于胸部不適的研究顯示，有至少27%的患兒是由精神心理因素引起的；而抑郁癥的患兒中有13%22%主訴胸部不適等軀體癥狀；多有一定的生活事件為誘因，女孩多見，對自己較為關注；可表現(xiàn)為精神恍惚、情緒不穩(wěn)、寡言少語等，胸悶發(fā)作沒有固定誘因，查體及各項輔助檢查均不能發(fā)現(xiàn)病因。其他因素其他因素 1.醫(yī)源性因素各種藥物不良反應，如解熱鎮(zhèn)痛藥、抗菌藥、