臨床流行病學(xué)整理

1、臨床流行病學(xué)W1流行病學(xué)的定義：研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。對象：研究所關(guān)注的、具有某種特征的人群；內(nèi)容：疾病、健康狀態(tài)、其它衛(wèi)生事件任務(wù)：分布、影響因素、防治策略和措施臨床流行病學(xué)的定義：在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，引入現(xiàn)代流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的方法學(xué)，從患者個體的診治，擴大到患病群體的研究，以探討疾病的病因、診斷、預(yù)防、治療一級預(yù)防等臨床規(guī)律，并進行嚴格地設(shè)計、測量和評價的臨床基礎(chǔ)學(xué)科。循證醫(yī)學(xué)是指在疾病的診治過程中，將個人的臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗與現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進行綜合考慮，為每個病人作出最佳醫(yī)療決策臨床流行病學(xué)研究的

2、方法學(xué)：設(shè) 計 Design 研究方案的擬定和明確。測 量 Measurement是指應(yīng)用定量方法來衡量和比較各種臨床事件。評 價 Evaluation 運用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原則和標準，全面、客觀地評價臨床研究證據(jù)的真實性、可靠性和適用性。研究方法與類型描述性研究：個案報告、病例分析、現(xiàn)況研究、生態(tài)學(xué)研究、診斷試驗分析性研究：病例對照研究 、隊列研究、巢式病例對照研究、單純病例研究實驗性研究：臨床試驗、社區(qū)試驗疾病頻率常用測量指標率=某現(xiàn)象實際發(fā)生數(shù)/可能發(fā)生該現(xiàn)象的總數(shù)比=發(fā)生的甲事件數(shù)/發(fā)生的乙事件數(shù)比例(proportion) 表示同一事物局部與總體之間數(shù)量上的比值。死亡頻率測量

3、指標死亡率(mortality rate) 表示在一定期間內(nèi)，在一定人群中，死于某?。ɑ蛩烙谒性颍┑念l率。測量人群死亡危險最常用的指標。死亡粗率(crude death rate) 指死于所有原因的死亡率，是一種未經(jīng)過調(diào)整的率。死亡專率：死亡率可按不同特征，如年齡、性別、職業(yè)、民族、種族、婚姻狀況及病因等分別計算。病死率(case fatality rate) 表示一定時期內(nèi)（通常為年），患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。若某病處于穩(wěn)定狀態(tài)時，病死率可由死亡率和發(fā)病率推算：病死率=某病死亡率/某病發(fā)病率發(fā)病頻率測量指標發(fā)病率(incidence rate) 表示在一定期間內(nèi)(通常1年)

4、，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。累積發(fā)病率=某觀察時期內(nèi)的新發(fā)病例數(shù)/該時期開始觀察人口數(shù)發(fā)病密度ID=觀察期內(nèi)的新發(fā)病例數(shù)/該人群觀察人時數(shù)罹患率(attack rate) 在某一局限范圍，短時間內(nèi)的發(fā)病率。適用小范圍和短時期的疾病流行情況，多用于急性病續(xù)發(fā)率 (secondary attack rate, SAR) 在一個家庭內(nèi)、病房、集體宿舍、托兒所、幼兒園班組中第一個病例發(fā)生后，在該病最短與最長潛伏期之間受其傳染而發(fā)生的病例稱續(xù)發(fā)病例(有時稱二代病例)。易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)（續(xù)發(fā)病例）占家庭或某集體成員所有易感接觸者總數(shù)的百分率稱續(xù)發(fā)率。反映傳染性疾病傳染力強弱的指標?；疾☆l率測量

5、指標患病率(prevalence rate) 某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占比例?？梢娀疾÷仕?所有病例)是隨著發(fā)病率(新病例)增高而增高，并隨著疾病恢復(fù)的加速或死亡的加速而下降。期間患病率、時點患病率影響患病率升高因素病程延長 未治愈者的壽命延長 新病例增加（發(fā)病率增高） 病例遷入 健康者遷出 易感者遷入 診斷水平提高 報告率提高影響患病率降低因素 病程縮短 病死率增高 新病例減少（發(fā)病率下降） 健康者遷入 病例遷出 治愈率提高患病率=發(fā)病率病程，當某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當長時間內(nèi)保持穩(wěn)定感染率 (infection rate)在某個時間內(nèi)能檢查的整個人群樣本中，某病現(xiàn)有感

6、染者人數(shù)所占的比例。預(yù)后測量指標治愈率=治愈人數(shù)/同期接受治療的總?cè)藬?shù)，反映疾病防治近期效果的一個指標生存率(survival rate)= 隨訪滿n年尚存活的病例數(shù)/隨訪滿n年的病例數(shù)殘疾失能指標潛在減壽年數(shù)(potential years of life lost, PYLL) 指某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年齡之差的總和。即死亡所造成的壽命損失。傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life year, DALY)指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年 包括：DALY =早死所致的壽命損失年YLL +疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年YLD危險度測量指標p 相

7、對危險度 relative risk RRp 比值比 odds ratio ORp 特異危險度 attributable risk ARp 人群特異危險度 populational attributable risk PARp 標準化死亡比 standardized mortality ratio SMRp 標準化發(fā)病比 standardized incidence tatio SIRW2疾病流行強度散 發(fā)：發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)系的散在發(fā)生。流 行：某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年的（散發(fā)）發(fā)病率水平時。大流行：某病的發(fā)病蔓延迅速，涉及地區(qū)廣，人口比例大，其

8、發(fā)病率遠遠超過流行水平，在短時期內(nèi)流行范圍越過省界、國界，甚至洲界而波及很多國家，形成世界性流行暴 發(fā)：指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內(nèi)。疾病的時間、空間、人群分布時間：短期波動、季節(jié)性、周期性、長期變動人群分布：年齡、性別、職業(yè)、民族、種族、行為、宗教、婚姻、家庭、流動人口三間綜合分析：移民流行病學(xué)W3 描述性分析個例調(diào)查定 義 又稱個案調(diào)查或病家調(diào)查，是指對個別發(fā)生的病例、病例的家庭及周圍環(huán)境進行的流行病學(xué)調(diào)查。病例一般為傳染病病人，但也可以是非傳染病病人或病因未明的病例等。兩個基本點

9、：一般無對照，因而在病因研究方面作用不大；往往是爆發(fā)調(diào)查的一個組成部分，是流行病學(xué)工作者和防疫工作者的基本工作之一。病例報告定 義 是臨床上詳細地介紹某種罕見病的單個病例或少數(shù)病例。多是報告一些首次發(fā)現(xiàn)的新病例，已知疾病的特殊臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及檢驗學(xué)等診斷手段的新發(fā)現(xiàn)、疾病的特殊臨床轉(zhuǎn)歸、臨床診斷治療過程中的特殊的經(jīng)驗和教訓(xùn)等由于病例數(shù)很少，而且有高度選擇性，故易發(fā)生偏倚。不能用來檢驗是否真正存在著聯(lián)系。由于它固有的偏倚，以及不能估計所描述的事件的頻率或機會的作用普 查 Census優(yōu) 點 對象為全體目標人群，不存在抽樣誤差； 可同時調(diào)查目標人群中多種疾病或健康狀況的分布情況； 能發(fā)現(xiàn)目標人群

10、中的全部病例缺 點 不適用于患病率低且無簡便易行診斷手段的疾?。?工作量大而不易細致，難免存在漏查； 調(diào)查工作人員涉及面廣，調(diào)查質(zhì)量無法保證； 耗費人力、物力資源。橫斷面研究(Cross-sectional study)現(xiàn)況研究，研究特定時點或期間和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量 (因素)與疾病或健康狀況的關(guān)系。研究特點：研究開始時一般不設(shè)有對照組研究的特定時間、特定時點或特定時期在確定因果聯(lián)系時受到限制對不會發(fā)生改變的暴露因素，可以提示因果聯(lián)系1）優(yōu)點常用抽樣調(diào)查，結(jié)果有較強推廣意義有來自同一群體的自然形成的同期對照組，結(jié)果具有可比性可同時觀察多種因素2）局限性難以確定先因后果的時相關(guān)系不能獲得

11、發(fā)病率資料研究對象可能處于臨床前期而被誤定為正常人生態(tài)學(xué)研究（一）概 念描述性研究的一種類型群體的水平上研究某種暴露因素與疾病的關(guān)系以群體為觀察和分析單位描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關(guān)系探索病因線索的一種方法，一種粗線條的描述性研究（二）研究目的提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)評估人群干預(yù)措施的效果W4病例對照研究定 義：選擇患有某特定疾病的病人作為病例組，以不患有該病但具有可比性的個體作為對照組，調(diào)查他們發(fā)病前對某個（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該疾病與這個（些）因素的關(guān)系特 點疾病發(fā)生后進行，分成病例組與對照組由果推因暴露是由研

12、究對象從現(xiàn)在對過去的回顧不能確證暴露與疾病的聯(lián)系病例對照研究的四大要素：人群、對照、病例和暴露暴 露：研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，這些因素或狀態(tài)即為暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究變量。病例與對照不匹配：又稱成組比較法，按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對照，數(shù)量不需成嚴格的比例關(guān)系，但對照的數(shù)量等于或多于病例病例與對照匹配：匹配或稱配比(matching)，即要求對照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾，包括頻數(shù)匹配和個體匹配頻數(shù)匹配（又稱成組匹配） 匹配因素所占比例在對照組與病例組一致

13、個體匹配 給每一個病例選擇一個或幾個對照，配成對（pair）或配成伍，使對照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同匹配法注意事項v慎重選擇匹配因素v可疑病因決不能作為匹配因素v比例一般為1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超過1:4v匹配的因素不宜過多，避免發(fā)生“匹配過度（overmatching）”增加工作的難度病例種類：新發(fā)、現(xiàn)患、死亡。最好選取新發(fā)病例，以免記憶或者由于發(fā)病后改變了與暴露因素的關(guān)系帶來偏倚。計算暴露與疾病的聯(lián)系強度病例對照研究中可用“比值比”(odds ratio, OR)來估計率比 (RR)。選擇偏倚 (selective b

14、ias)（1）入院率偏倚(admission rate bias)控制方法：從多個醫(yī)院或人群中選擇病例；也可設(shè)計兩個或多個對照。（2）現(xiàn)患病例新發(fā)病例偏倚(prevalence-incidence bias)控制方法：選擇新發(fā)病例（3）無應(yīng)答偏倚控制方法：應(yīng)在設(shè)計過程中加以控制，盡量減少失訪率和無應(yīng)答率。信息偏倚 (information bias)（1）回憶偏倚 (recall bias)控制方法：采用盲法收集資料，采用客觀標準獲得資料，收集資料應(yīng)廣泛、詳細（2）觀察偏倚 (observational bias)控制方法：設(shè)計好調(diào)查表，采用統(tǒng)一標準；對調(diào)查員進行培訓(xùn)，進行質(zhì)量控制混雜偏倚 (

15、confounding bias)一些既與疾病有關(guān)又與病因因素有聯(lián)系的因素可能引起偏倚控制方法：設(shè)計時采取限制和匹配的方法；分析時采用分層分析、多元分析等病例對照研究的優(yōu)缺點優(yōu) 點：省時、省力、費用低 適用于罕見病的研究 適用于潛伏期較長的疾病的研究 允許同時調(diào)查分析許多因素 醫(yī)德問題少缺 點：容易受偏倚的影響對照組的正確選擇有時會發(fā)生困難 暴露和疾病的時間順序不易確定 不能確定暴露與非暴露組的發(fā)病率對照不必代表所有未患研究疾病的病人，同樣也不必代表所有總體人群；病例不必代表患有該種疾病的全部病人，也不可能做到這一點W5隊列研究定 義：將某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分為亞

16、組，追蹤觀察一定的時間，比較兩組或各組發(fā)病率或死亡率的差異，以檢驗該因素與某疾病有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強度大小的一種觀察性研究方法。隊列 (cohort) 一個特定的研究人群組，有共同經(jīng)歷或狀態(tài)的一群人。危險因素 (risk factor) 引起某特定結(jié)局(如疾病)發(fā)生，或使其發(fā)生的概率增加的因子。隊列研究的特點根據(jù)暴露自然存在的狀態(tài)分組，屬于觀察法 設(shè)立對照組 從因到果的研究，可確定因果聯(lián)系 可計算研究人群的發(fā)病率 研究對象由可能患所研究疾病的個體組成 尤其適合于暴露率低的危險因素與疾病關(guān)系的研究 觀察時間一般較長前瞻性隊列研究 Prospective Cohort Study研究隊列的確定是現(xiàn)

17、在(concurrent) 根據(jù)研究對象現(xiàn)在暴露分組需要隨訪(follow-up)結(jié)局在將來某時刻出現(xiàn)優(yōu) 點時間順序增強病因推斷可信度直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信能獲得發(fā)病率缺 點所需樣本量大，花費大，時間長影響可行性歷史性隊列研究 Historical (Retrospective) Cohort Study根據(jù)研究開始時研究者掌握的有關(guān)研究對象在過去某時刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時結(jié)局已出現(xiàn)缺 點資料積累時未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求需要足夠完整可靠的過去某段時間有關(guān)研究對象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料優(yōu) 點短期內(nèi)完成資料的收集和分析時間順序仍是由因到

18、果省時、省力、出結(jié)果快雙向性隊列研究 Mixed (Ambispective) Cohort Study研究隊列的確定是過去根據(jù)研究對象過去某時刻的暴露情況分組需要隨訪結(jié)局可能已出現(xiàn)基線資料：在選定研究對象后必須詳細搜集每個研究對象在研究開始時的基本情況，包括暴露的資料及個體的其他信息，稱為基線信息或信息本底。累積發(fā)病率(cumulative incidence, CI)某觀察期內(nèi)發(fā)病人數(shù)/同期的暴露人口數(shù)相對危險度（relative risk，RR），率比，p1=a/n1,為暴露組的率 p0=c/n0為非暴露組的率RR反映了暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍。RR=p1/p0歸因危險度

19、（attributable risk，AR），率差，AR反映了發(fā)病的危險特異地歸因于暴露因素的程度。AR=RRp0-p0=p1-p0歸因危險度百分比（attributable risk percent，AR）說明在暴露者中由于暴露于某因素導(dǎo)致的發(fā)病或死亡占暴露者發(fā)病或死亡的百分比。AR=(p1-p0)/p1=(RR-1)/RR人群歸因危險度（population attributable risk，PAR）PAR=pe-p0，式中pe表示全人群某病發(fā)病率或死亡率，p0為非暴露組的發(fā)病率或死亡率。PAR是測量人群中由于暴露于某因素導(dǎo)致的發(fā)病率或死亡率。人群歸因危險度百分比（PAR）PAR%=(p

20、e-p0)/pe，PAR是人群中因暴露于某因素所致的發(fā)病或死亡占人群發(fā)病或死亡的百分比。隊列研究優(yōu)缺點優(yōu) 點資料可靠，一般不存在回憶偏倚 先因后果的研究，時相關(guān)系明確 能充分而直接地分析暴露的病因作用，是實驗性研究難以實施時的最佳方案 可評價暴露因素與多種疾病的關(guān)系 有助于了解人群疾病的自然史缺 點不適用于罕見疾病的病因研究實施一般較為困難所需的人力、物力投入較大受非盲因素影響資料分析較復(fù)雜W6 實驗性研究定義 一類在人為控制一些條件和因素的基礎(chǔ)上，主動給予研究對象某種干預(yù)措施，繼而觀察或觀測由此引起的結(jié)構(gòu)、功能、生化或疾病過程的變化，通過對相應(yīng)指標進行分析，揭示客觀事物發(fā)生發(fā)展規(guī)律的研究方法

21、。特點 是研究者能人為設(shè)置處理因素；研究對象接受處理因素的種類或水平由隨機分配決定。廣義的實驗性研究包括 實驗室試驗、臨床試驗和現(xiàn)場試驗。臨床試驗概述定義以病人或正常人為研究對象比較和評價干預(yù)及對照措施療效的前瞻性研究。觀察分析的基本單位是每個自然人的個體。研究者將研究對象隨機分為實驗組和對照組，給予實驗組某種干預(yù)措施（新藥或新療法），給予對照組安慰劑或現(xiàn)有的或傳統(tǒng)的治療方法，然后通過一系列臨床、實驗室或物理檢查指標，隨訪觀察并比較兩組相應(yīng)的疾病或健康狀態(tài)差異，從而評價干預(yù)措施的效果。基本特點屬于前瞻性研究采用隨機分組設(shè)立均衡可比的對照屬于實驗法適用范圍新藥的臨床試驗評價某藥物或療法的實際效果

22、病因?qū)W研究預(yù)后研究I期臨床試驗：初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評價試驗II期臨床試驗：治療作用初步評價階段III期臨床試驗：治療作用確證階段IV期臨床試驗：新藥上市后由申請人進行的應(yīng)用研究階段臨床試驗的試驗計劃3個基本要素1. 研究因素因素的性質(zhì)：外界“強”加給的因素的強度因素的實施方法：量化、標準化、恒定2. 研究對象: 必須明確獲得的結(jié)果期望推論應(yīng)用于該疾病的所有類型的患病總體還是哪一亞類的患病總體。具有代表性和一定規(guī)模的數(shù)量明確的納入和排除標準對象能從試驗中受益：有益無害依從性好的對象選擇發(fā)病頻繁、癥狀明顯的受試對象不選擇易出現(xiàn)不良反應(yīng)的受試對象：老人、兒童、孕婦3. 研究效應(yīng) 研究因素作

23、用于研究對象所呈現(xiàn)的結(jié)局。 在設(shè)計時必須擬訂療效的指標，并給出指標的分析標準 考慮指標的關(guān)聯(lián)性、客觀性和精確性 通常分單一指標和復(fù)合指標兩種，常用復(fù)合指標，因其帶有綜合性，能對療效作出全面評價 遠期療效是臨床試驗效果評價中的一個重要部分，常用的指標有生存率等。臨床試驗的原則1. 對 照指不施加研究因素（干預(yù)措施）的受試對象是最重要的原則，是臨床試驗比較的基礎(chǔ)。均衡可比必須在試驗開始前設(shè)計好同期對照比不同期對照好，同單位比外單位好對照組與試驗組的確定應(yīng)按隨機化原則分組2. 隨 機隨機化是保證實驗組和對照組之間非處理因素均衡一致的主要手段機會均等在抽樣研究中，總體中每個個體都有相等機會被研究者抽取

24、為樣本；在實驗研究中，每一個受試對象都有相等的概率被分入實驗組和對照組中。3. 重 復(fù)研究樣本對于相應(yīng)總體具有代表性足夠的樣本含量樣本含量的估算4. 盲 法5. 均衡6. 標準化 因素、對象和效應(yīng)三要素的標準化隨機對照試驗設(shè)計是隊列研究的一種特例，它嚴格按照隨機化的方法，將合格的研究對象（病人）分為試驗組（干預(yù)組）和對照組，然后接受相應(yīng)的治療或干預(yù)措施，在一致的環(huán)境條件下，前瞻性地進行觀察、分析、比較試驗的效應(yīng)，從而得出客觀真實的研究結(jié)論。隨機對照試驗設(shè)計特點隨機對照試驗中研究者可以主動控制試驗，排除某些已知或未知的偏倚因素的影響；受試對象應(yīng)為需要治療的或不具有要研究的病因或危險因素所引起的疾

25、?。辉囼灥耐叫?，條件的一致性；研究結(jié)果于試驗結(jié)束時方可獲得；是一種特殊的前瞻性研究，在一項試驗中每個病人進入的時間可以不同，但是對干預(yù)隨訪起點應(yīng)有明確規(guī)定；隨機對照試驗中的干預(yù)措施必須經(jīng)過鑒定確實對人體無害后才能應(yīng)用。隨機對照試驗的優(yōu)點研究結(jié)果的對比性好；隨機分配，盲法治療和分析，其結(jié)果與結(jié)論，將更為客觀可信；研究對象有一定診斷標準，具有標化的防治研究措施和評價結(jié)果的客觀標準，保證試驗的可重復(fù)性；用盲法試驗可使干擾減到最小程度；統(tǒng)計學(xué)分析在隨機對照試驗的基礎(chǔ)上，具有更強的說明力。隨機對照試驗的缺點時間、人力、財力投入很大；代表性僅限于合格的被研究病人，所以亦具有一定局限性；關(guān)于醫(yī)德問題：如安

26、慰劑用得不當，會出現(xiàn)醫(yī)德問題；隨訪時間較長時，將增加對象流失。非隨機同期對照試驗優(yōu)點：簡單易行，易為患者和醫(yī)生接受缺點：均衡可比性差，對試驗結(jié)果產(chǎn)生偏倚歷史對照試驗非隨機、非對照的對照研究，多用于預(yù)后差、無特效治療手段疾病新療法療效的初步評價優(yōu)點：易為患者所接受，符合醫(yī)德，省時，省錢。缺點：對照的可比性難以判斷交叉試驗設(shè)計異體配對兩組先后交叉接受兩種處理，即在前一處理作用完全消失之后接受另處理，最后對兩種處理的效應(yīng)進行比較分析。沒有必要分層利用方差分析，可以得到處理組間、階段間與個體間三個信息，有利于較準確地判斷被試因素的有效性 兩個被試因素必須沒有蓄積作用與交互效應(yīng) 適用于癥狀或體征在病程中

27、反復(fù)出現(xiàn)而病情穩(wěn)定的慢性病患者 不宜用于具有自愈傾向或病程短的疾病研究析因設(shè)計指的是將兩個或多個因素的各個水平進行排列組合，對兩個或多個試驗因素同時進行評價。這種設(shè)計對各種因素不同水平的全部組合進行實驗，故全面性與均衡性都好。可以獲得三方重要信息：各因素不同水平的效應(yīng)大小，各因素間交互作用，通過比較各種組合，找出最佳組合 析因設(shè)計是一種全面的高效率的設(shè)計，但全面考慮并全部實施工作量很大 析因設(shè)計的每個因素的水平數(shù)既可以相等也可以不等臨床試驗的質(zhì)量評估基本原則受試對象的情況從隨機對照試驗中獲得結(jié)論如實報告了全部臨床結(jié)果同時考慮到統(tǒng)計學(xué)意義和臨床意義治療方案實用性的評價結(jié)論包含所有的受試對象W7診

28、斷試驗方法的評價診斷試驗是用于確定或排除疾病的試驗方法。臨床醫(yī)師在進行疾病診斷的時候，都可能包含錯誤（漏診和誤診）。診斷試驗評價的基本程序1、確立金標準金標準是指一種疾病標準診斷方法，是當前醫(yī)學(xué)界公認的、診斷某病的最可靠的診斷方法，應(yīng)用該標準能較正確區(qū)分某種疾病的人和不具有該病的人2、選擇研究對象在診斷試驗方法評價中，研究對象包括兩組，一是被金標準確診的病例組，另一組是金標準證實無該病的人群，即對照組。所有的研究對象都要有代表性 病例應(yīng)包括該病的各種臨床類型（輕、中、重）、病期（早、中、晚）、典型和不典型病例以及并發(fā)癥和腫瘤轉(zhuǎn)移等病人。病例的代表性影響評價結(jié)果的普遍性以及臨床推廣的意義 對照組

29、人群應(yīng)是確實無該病的人群，不僅包括正常人群，也應(yīng)包括來自非研究疾病的其他病例，尤其是與該疾病易混淆而在臨床上需要鑒別診斷的疾病。在年齡、性別等因素上與病例有可比性3、估計樣本量估計4、同步評價用被評價的診斷試驗方法對研究對象進行同步檢查，采用盲法(double blind)觀察。目的在于消除由于研究對象心理情緒上的波動或異常影響試驗結(jié)果，避免由于試驗者主觀意愿而影響試驗結(jié)果 5、根據(jù)試驗檢查的結(jié)果，評價其診斷價值診斷試驗的評價指標1、可靠性評價也稱為重復(fù)性或精確性，指一項試驗在相同條件重復(fù)試驗獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度可靠性的影響因素試驗方法和儀器設(shè)備以及試驗條件；研究對象的生物學(xué)變異；觀察者的測

30、量變異（觀察者間變異、觀察者內(nèi)變異） 提高可靠性的方法：試驗方法的標準化、研究對象的同質(zhì)性可靠性指標變異系數(shù)(計量數(shù)據(jù))：CV=標準差/算術(shù)均數(shù)符合率或一致性(計數(shù)數(shù)據(jù))：符合率、觀察一致率、機遇一致率、Kappa值：kappa = -1，表明兩方法的判斷完全不一致；kappa = 0，表示觀察一致率完全由機遇所致； kappa = 1，表明兩方法的判斷完全一致。2、真實性評價指標：靈敏度Se=真陽/（真陽+假陰）誤診率=假陰/（真陽+假陰）=1-靈敏度特異度Sp=真陰/（真陰+假陽）誤診率=假陽/（假陽+真陰）=1-特異度似然比 LR：陽性似然比=靈敏度/誤診率；陰性似然比=漏診率/特異度約

31、登指數(shù) YI=靈敏度+特異度-1=1-誤診率-漏診率ROC曲線：受試者工作特征曲線（receive operator characteristic curve）是以靈敏度為縱坐標，假陽性率（1特異度）為橫坐標作圖所得的曲線該曲線反映靈敏度與特異度之間相互關(guān)系的一種方法在對兩種方法進行比較時，ROC曲線下面積越大，說明該方法越好3. 真實性評價結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)推斷4、臨床參考值的確定若此分布符合或基本符合正態(tài)分布，則可按正態(tài)分布規(guī)律確定參考值范圍若頻數(shù)分布表呈明顯偏態(tài)分布，則可用百分位數(shù)法確定參考值危險度決定法（臨床界限）、預(yù)后界限、實用界限預(yù)測值陽性預(yù)測值=真陽/試驗結(jié)果陽性陰性預(yù)測值=真陰/試驗

32、結(jié)果陰性靈敏度越高，陰性預(yù)測值越大；特異度越高，陽性預(yù)測值越大患病率越低，陽性預(yù)測值越低，陰性預(yù)測值越高；反之，陽性預(yù)測值越高，陰性預(yù)測值越低提高試驗效率的方法選擇合適的方法和指標；選擇患病率高的人群（高危人群）；采用聯(lián)合試驗串聯(lián)（系列）試驗和并聯(lián)（平行）試驗篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別篩檢試驗診斷試驗對象健康人或無癥狀的病人病人目的把病人及可疑病人與無病者區(qū)分開來病人與可疑有病但實際無病的人區(qū)分開來要求快速、簡便、高靈敏度科學(xué)性、準確性費用簡單、廉價一般花費較貴處理陽性者須進一步作診斷試驗以便確診結(jié)果陽性者要隨之以治療領(lǐng)先時間偏倚：篩檢診斷時間和臨床診斷時間之差被解釋成為因篩檢延長的生存時間。病

33、程長短偏倚：一些惡性程度低的癌癥病人常有較長的臨床前期，而惡性程度高的同類癌癥病人的臨床前期較短，因此前者被篩檢到的機會較大，而前者的生存期又比較長，從而產(chǎn)生一種篩檢者比未篩檢者生存時間長的假象。病人自我選擇偏倚：篩檢參加者與不參加者之間，某些與生活有關(guān)的特征可能不同，如參加者可能因為文化水平、衛(wèi)生保健知識水平較高，平時比較關(guān)注健康，對吸煙飲酒等不良生活習(xí)慣較為注意，對身體出現(xiàn)的異常癥狀較為警惕，有較好的依從性，這些都會對今后的生存率產(chǎn)生影響，從而引起偏倚。W8誤差、偏倚及其控制誤差error指研究所得的實際值與真實值之間的差別系統(tǒng)誤差 由于某種確定的原因，有固定的大小和方向，可消除隨機誤差由

34、于偶然的原因，沒有固定的大小和方向，無法消除偏倚 bias 指系統(tǒng)誤差，是指醫(yī)學(xué)研究中從設(shè)計、實施到分析的各個環(huán)節(jié)，由于某些固定的原因，使研究結(jié)果與真實值之間出現(xiàn)傾向性的差異。選擇偏倚 selective bias 指在對樣本進行研究時，入選的研究對象與總體之間的某些特征具有較大的差別，導(dǎo)致樣本不能代表總體，因而使樣本的研究結(jié)果與總體真實值之間有差別。信息偏倚 information bias又稱觀察偏倚或測量偏倚，是指研究實施過程中，由于測量或資料收集方面存在缺陷，最終得到的信息與真實情況有差異?；祀s偏倚 confounding bias 某些因素與疾病發(fā)生有關(guān)、又與所研究的因素有聯(lián)系。它們

35、的存在可能掩蓋或夸大了研究因素與疾?。ɑ蚴录┑穆?lián)系，從而使暴露與疾病的真實聯(lián)系被錯誤的估計。選擇偏倚 ：入院率偏倚、現(xiàn)患病例新病例偏倚、檢出偏倚、無應(yīng)答偏倚、易感性偏倚信息偏倚：回憶偏倚、暴露懷疑偏倚、診斷懷疑偏倚、說謊偏倚、無差異錯分偏倚選擇偏倚的控制充分了解在整個研究中可能會出現(xiàn)選擇偏倚的各個環(huán)節(jié)，從而在研究設(shè)計階段加以預(yù)防盡可能多地采用多組對照嚴格掌握研究對象納入與排除標準在實施階段，通過各種措施盡量取得對象的支持與合作，降低無應(yīng)答率和失訪率信息偏倚的控制明確和統(tǒng)一各個研究因素的定義，研究設(shè)計階段加以預(yù)防“盲法”收集資料掩蓋研究假說混雜偏倚的控制限制隨機化配比分層、標準化和多因素分析等統(tǒng)計學(xué)分析手段現(xiàn)況研究常見的偏倚原因主觀選擇研究對象任意變換抽樣方法調(diào)查對象不合作或因種種原因拒絕參加調(diào)查到的對象均為幸存者，無法調(diào)查死亡者回答不準確或回憶不清調(diào)查員的主觀偏性對暴露或疾病測量的不正確現(xiàn)況研究偏倚的控制 嚴格遵照抽樣方法要求，確保抽樣過程中隨機化原則的完全實施提高研究對象的依從性和受檢率正確選擇測量工具和檢測方法培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標準和認識作好資料的復(fù)查、