醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標準與措施

1、蒼溪縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施各臨床醫(yī)技科室：為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質量，使醫(yī)療質量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學化，確保醫(yī)療安全，制定本標準與措施：(一) 手術系列科室（一） 標準1、 診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”。2、 病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準，并合理用藥（住院藥品費用35）。3、 住院時間符合有關規(guī)定時限，如平均住院日14天，擇期手術術前住院日3天等。4、 患者對醫(yī)療服務滿意度達到95%以上。5、 病歷質量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行6、 甲級病歷95%，無丙級病歷。7、 消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關法律法規(guī)執(zhí)行

2、。（二） 措施1、 嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。2、 積極行術前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術時機和方式。3、 嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術管理制度，時限3天內，疑難危重病員及時會診討論，報告相關部門和院領導。4、 加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權益，尊重患者人格權，知情同意權，隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；5、 按標準書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內容完整，科主任最后審查簽字；6、 加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成

3、犯罪的移交司法部門。(二) 非手術系列科室（一）、標準：1、 診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”。2、 住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉率、無效及死亡率均應符合醫(yī)療規(guī)定標準；3、 盡力縮短診治時間，做到診治及時；4、 病人對醫(yī)療服務的滿意度95%以上；5、 病歷及相關醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率95%，無丙級病歷。（二） 措施：1、 嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。2、 嚴格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內完成病歷及一般輔助檢查；48小時內完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；3、 保證

4、診治質量：嚴格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉率，降低無效率和死亡率；4、 提高患者對醫(yī)療服務滿意度：認真保護患者的合法權益，尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；5、 病歷書寫及時，表述準確，內容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；6、 加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。(三) 醫(yī)技系統(tǒng)：（一）、標準：1、 技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規(guī)范和流程”。

5、2、 相關輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；3、 各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；4、 相關輔助檢查須在規(guī)定的時限內出具報告，急診隨到隨查；5、 熱情服務，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上。6、 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。（二）、措施：1、 嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。2、 報告單要有復核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；3、 杜絕無資質人員出報告單；4、 認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；5、 杜絕進行非醫(yī)學性別檢查。6、 服務熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便

6、民服務措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；7、 加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位一、急危重病員質量安全管理標準及措施、標準：(1) 急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2) 病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照病歷書寫規(guī)范及山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準執(zhí)行。(3) 會診討論按照相關制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在10分鐘到達現場。(4) 門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相

7、關專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。(5) 緊急手術應在5分鐘內開出術前醫(yī)囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由有關?？瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀。(6) 急危重病員搶救成功率80%。(7) 急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)。(8) 消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。、措施：(1) 認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接

8、班。(2) 為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。(3) 急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。(4) 參加醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。(5) 在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。(6) 嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。(7) 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。(8) 及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治

9、措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。(9) 及時完成病歷書寫和記錄。(10) 加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。二、手術、圍手術期安全管理標準和措施(一) 標準：(1) 術前檢查齊全，準備完善。(2) 術前小結，大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。(3) 擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。(4) 麻醉師術前必須查看病員，制定

10、麻醉方案。(5) 病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范標準執(zhí)行。(6) 術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。(7) 手術人員安排按照手術分級管理標準執(zhí)行。(8) 消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。(9) 手術室布局合理、流程規(guī)范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。(10) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。(二) 措施：(1) 嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度。(2) 擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術前討論。(3) 做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。(4) 術前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書。(5

11、) 嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。(6) 提前通知手術相關部門做好手術準備。(7) 嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。(8) 麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。(9) 嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。(10) 嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。(11) 嚴格查對制定。(12) 嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發(fā)現異常、 “意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報。(13) 及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14) 標本必須病檢，必要

12、時展示給病員及家屬。(15) 麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。(16) 主管（刀）醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。(17) 病區(qū)護理根據醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。(18) 急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術(19) 加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施(

13、一) 標準：(1) 操作人員必須具有相應資格。(2) 有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3) 病員及家屬同意。(4) 配備必要的搶救藥品和設備。(5) 消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。(6) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。(二) 措施：(1) 嚴禁無資質人員操作。(2) 充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。(3) 嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4) 認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。(5) 及時完成相關操作記錄。(6) 操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并

14、認真做好護理、觀察和隨訪工作。(四) 急救急診安全管理標準(一) 標準：1、 急診急救人員相對固定（75），具有必須具有較高的政治素質和具有一定臨床經驗及技術水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。2、 院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉診醫(yī)院交接工作。3、 急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內院前急救需要。4、 病歷質量按照病歷書寫規(guī)范及山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準執(zhí)行。5、 各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。(二) 措施：1

15、、 加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實。2、 醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。3、 嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程。4、 遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現場指揮搶救。5、 加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫(yī)療文書。6、 進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救7、 加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院

16、相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。五、新生兒室安全管理標準(一) 標準：1、 新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。2、 新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。3、 工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。新生兒室謝絕參觀、探視。4、 病歷質量按照病歷書寫規(guī)范及山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準執(zhí)行。5、 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。(二) 措施：1、 室內每日通風換氣、進行空氣消毒。2、 新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏度。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體

17、。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。3、 工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。4、 新生兒室內的器械、物品均應固定專用。5、 新生兒室的面巾，產婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。6、 新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。7、 新生兒應逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。8、 及時與家長交流溝通，通報新生兒現狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關醫(yī)療文書。9、 加強質量控制、檢查和考核，、納

18、入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準（一）、標準：1、 嬰兒（小兒）病房應保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風良好。2、 嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。3、 嬰兒（小兒）住院應有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。4、 病歷質量按照病歷書寫規(guī)范及山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準執(zhí)行。5、 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。（二）、措施：1、 室內每日通風換氣或空氣消毒。2、 醫(yī)務人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。3、 患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指

19、導。4、 患兒為傳染病或疑似傳染病，應當予以隔離。5、 嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。6、 無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。7、 加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。七、內窺鏡按安全管理標準（一）、標準：1、 診療操作按照相關內窺鏡技術操作規(guī)范和流程執(zhí)行。2、 檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。3、 消毒滅菌按照內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范和傳染病防治法等執(zhí)行。4、 檢查報告

20、及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。5、 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。（二）、措施：1、 操作醫(yī)師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。2、 HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內窺鏡應先消毒再清洗滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄。3、

21、 對發(fā)現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。4、 對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。5、 檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫(yī)療文書。6、 加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。八、產房安全管理標準（一）、標準：1、 產房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。2、 產房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。3、 產房嚴格執(zhí)行24小時值班制。4、 工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得

22、入內。謝絕參觀、探視。5、 產婦在產后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。 6、 出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。7、 病歷質量按照病歷書寫規(guī)范及山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準執(zhí)行。8、 工作人員進入產房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程9、 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。（二）、措施：1、 值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。2、 產房應備齊產程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。3、 應熱情接待產婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產程。產婦在待產和分娩過程中應及發(fā)現和處理異常情況。 4、 產房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a婦，分娩時應采取隔離措施，產后及時消毒處理，分娩結束后，及時整理用物、產床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。5、 接生后，接生人員應及時、準確地填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。6、 新生兒出生