宮縮乏力性產(chǎn)后出血

1、 剖宮產(chǎn)術(shù)中或陰道分娩后 出血發(fā)生時 PPH處理步驟1復(fù)蘇查找病因?qū)嶒炇覚z查靜脈補液面罩吸氧監(jiān)測BP.P.R監(jiān)測氧飽和度導(dǎo)尿管探查子宮檢查胎盤探查生殖道觀察血凝塊查看病史記錄血常規(guī)生化檢查凝血功能檢查交叉配血檢查按摩加壓藥物人工剝離胎盤刮宮術(shù)糾正子宮內(nèi)翻撕裂縫合術(shù)確認(rèn)破裂處肝素凝血因子抗纖溶肝素何時如何用？ PPH處理步驟2 發(fā)生時間：胎盤娩出后 腹部體征：子宮大而軟輪廓不清 出血性質(zhì)：急性大量或陣發(fā)性時多時少 血塊性質(zhì)：血色暗紅、有凝塊 PPH處理步驟3 宮縮乏力性出血表現(xiàn)強調(diào)：宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血為最常見的原因，約占70%-90%應(yīng)首先想到其他原因出血時也常伴隨 H.A.E.M.O.S.

2、T.A.S.I.S H 呼救 A 評估 E 尋找病因和進行醫(yī)療準(zhǔn)備及血源 M 按摩子宮 O 注射縮宮素、前列腺素 S 轉(zhuǎn)運至手術(shù)室，除外殘留和裂傷，雙合診壓迫 T Tamponade氣球，子宮填紗 A 予以壓迫縫合 S 盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈介入干預(yù)，如子宮動脈栓塞 S次全或全子宮切除 FIGO子宮乏力PPH行動規(guī)范l 有經(jīng)驗的助產(chǎn)士l 產(chǎn)科醫(yī)生|上級醫(yī)生l 輔助人員拿血送標(biāo)本l 麻醉醫(yī)生|上級醫(yī)生l 血液科醫(yī)生 組織一個多人組成的訓(xùn)練有素的隊伍 H呼救：監(jiān)測實驗室及生命指標(biāo)：l 血液常規(guī)檢查l 凝血功能檢查l T,P,R,BPl ECG,氧飽和度l 導(dǎo)尿管：尿量|hr

3、 A評價和復(fù)蘇：l “The golden first hour”-救治最佳時間l “a rale of 30”-30的界尺或準(zhǔn)則 SBP30mmHg Hr30bpm R30次分 HCT30% 尿量30mlh 此時出血估計30%，已達中重度shock Prof Aruikumanran提出l 容積法：量杯、集血器l 稱重法： 總量（稱重）原紗布量1.05（血液比重）l 面積法： 雙層單： 16cm17cm10ml 單層單： 17cm18cm10ml 四層紗布墊： 10cm10cm10ml 15cm15cm15ml 出血量的估計l 休克指數(shù)： SI0.513g（1500ml)l HCT:下降3%

4、約失血500ml 出血量的估計凝血時間 （分） 纖維蛋白原含量（mg) 6-11 200-40011-15 15016-30 100-15030 子宮下段宮頸，故主要對宮體起作用，作用溫和 大劑量時可導(dǎo)致水中毒(抗利尿作用），可使心臟冠狀動脈收縮 Hendicks報道，快速靜推5u,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推 0 宮縮劑： b.米索前列醇：200-600ug，口含或直腸給藥，10分鐘起作用，持續(xù)2小時，過敏者禁用，高血壓，活動性心肝腎病時慎用。副作用為惡心，嘔吐，腹瀉，頭痛，發(fā)熱或面色潮紅 C.卡孕栓：1mg，含服或塞肛，陰道，10分鐘起作用，持續(xù)2-3小時術(shù)

5、前應(yīng)用！ d.卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100ug（ml)，2分鐘起效，持續(xù)12小時 e.前列腺素Fa(15-甲基前列腺素Fa）欣目沛：0.25mg肌注或子宮肌注射。3分鐘起效，30分鐘達高峰，維持2小時，總量不超過2mg 宮縮劑的應(yīng)用l 催產(chǎn)素是機體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但有受體飽和問題，建議24小時總量60ul 催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時間短，必須跟隨其他作用時間較持久，有效濃度維持時間較長之藥 記??！l 當(dāng)出血量超過血容量40%以上時 凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可導(dǎo)致產(chǎn)后出血 子宮缺血缺氧對各類宮縮劑敏感性均下降 記住！l 方法： 注

6、入250-500ml的生理鹽水（37.c)膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布 在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素l適應(yīng)癥：陰道分娩后宮縮乏力致產(chǎn)后出血用宮縮劑無效并且在放射介入或者手術(shù)干預(yù)如B-Lynch縫合，髂內(nèi)動脈結(jié)扎或者子宮切除術(shù)之前剖宮產(chǎn)術(shù)中，術(shù)后或者既往有剖宮產(chǎn)者陰道分娩中出現(xiàn)產(chǎn)后出血也適用 宮腔水囊填塞 （intrauterine balloon tamponade) 水囊填塞 84.0% B-Lynch及其他保守縫合法 91.7% 髂內(nèi)動脈結(jié)扎或子宮血供阻斷 84.6% 動脈栓塞 90.7% 宮腔水囊填塞評價：英國

7、（經(jīng)篩選后納入46個研究） 紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米 用碘伏或滅滴靈浸透并擰干； 有序填塞，并壓緊不留空隙 前置胎盤出血時從下往上填（將紗條送至宮頸外口，由另一人捏住宮頸，直至下段填完），其他情況從上往下填，填至切口位置打結(jié) 縫合子宮切口時要特別小心兩側(cè)連續(xù)、中間間斷，避免縫到紗條至取出困難 紗條放置24-48小時取出，注意預(yù)防感染 宮腔紗條填塞 宮產(chǎn)術(shù)中宮腔紗條填塞 陰道分娩后 宮腔水囊填塞l 2號腸線，70cm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm的右下緣3cm進針l 穿過宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm處出針l 腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方，與前壁相對部位進針至

8、宮腔l 再水平進針至左側(cè)后壁距邊緣3cm、距切口3cm處出針l 將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在右側(cè)對應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進出針l 拉緊二線頭，在子宮切口下緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口l 助手始終雙手壓迫子宮 M B-Lynch縫合手術(shù)步驟 低位B-Lynch縫合處l 上海第一婦嬰保健院改良B-Lynch術(shù)式l 將切口下緣縫合點的位置下移1-2cm，用于前置胎盤者，取得了滿意的療效 改良B-Lynch縫合法l 適用兩手加壓 估計B-Lynch縫合l 將子宮前屈 潛在的成功機會 l 適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例 適用于所

9、有病例嗎？ l 其他方法無效時盡早應(yīng)用，一旦出血時間長、并發(fā)DIC、休克后成功幾率降低l 前置胎盤引起的產(chǎn)后出血，實施前應(yīng)在前后壁作8字縫合，必要時行胎盤側(cè)單側(cè)子宮動脈結(jié)扎 怎樣提高成功率？l 前后壁對縫的方法可能導(dǎo)致局部缺血，干預(yù)子宮復(fù)舊的生理過程及導(dǎo)致宮腔內(nèi)形成積血池，增加了宮腔粘連和引流不暢及感染的潛在威脅l 這些衍生術(shù)式方法都相對較新，其安全性、有效性和對生育的影響方面的資料商還有限，需要有更多的實踐來證實其可靠性 以上方法的共同缺陷l 包括：子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎l 采用逐步血管阻斷法： 單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎低位子宮血管結(jié)扎單側(cè)卵巢血管結(jié)扎雙側(cè)卵巢血

10、管結(jié)扎l 成功率為100%，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng) S 盆腔血流阻斷l(xiāng) 子宮動脈上行支結(jié)扎l 用可吸收縫線，直接從前壁縫到后壁，將2-3cm子宮肌結(jié)扎在內(nèi)非常重要；若已行剖宮產(chǎn)，則應(yīng)下推膀胱，在切口下2-3cm進行結(jié)扎l 若上述操作效果不佳，可以縫第二針，選擇在第一針下3-5cm處，這次結(jié)扎包括了大部分供給子宮下段的子宮動脈支 子宮動脈結(jié)扎術(shù)l 19世紀(jì)開始用于處理盆腔腫瘤的出血，而最近更多的是用于產(chǎn)科出血l 20世紀(jì)60年代Burche11的實驗證實：髂內(nèi)動脈結(jié)扎止血的原理是將盆腔動脈血循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃旗o脈的系統(tǒng)，因此可使血液凝結(jié)l 報道的有效率為42%-100%。由于樣本量少，故很難得有效性l

11、髂內(nèi)動脈結(jié)扎需要許多手術(shù)技巧，若髂內(nèi)動脈受損，則病情會惡化 髂內(nèi)動脈結(jié)扎l 首先需確認(rèn)髂總動脈的分叉處，輸尿管由此穿過l 與輸尿管平行，縱行切開后腹膜5-8cm，然后在距髂內(nèi)外分叉2.5cm處，用直角鉗輕輕地從髂內(nèi)動脈后側(cè)穿過，鉗夾兩根10號絲線，間隔1.5-2.0cm分別結(jié)扎，不剪斷血管 髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù) 1979年第一次應(yīng)用于產(chǎn)后出血l 優(yōu)點： 保守治療無效的各種難治性的產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血1000ml，積極保守治療仍有出血傾向者l 禁忌癥： 合并有其他臟器出血的患者 生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動病人 I 子宮|髂內(nèi)動脈栓塞術(shù) l 方法： 經(jīng)股動脈穿刺插管 由于治療原則是盡快止血，在緊急情況下以

12、栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干為好，在患者情況允許的情況下，可超選擇栓塞雙側(cè)子宮動脈 動脈插管到位后需推注抗生素預(yù)防感染 子宮|髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)l 文獻報道，發(fā)生率為3-13|10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高l 仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一l 保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù) 時機 根據(jù)所在醫(yī)院條件，抓住搶救時機 如休克，DIC(術(shù)前查凝血功能） 結(jié)合血源，出血2000-3000ml左右 S 子宮切除術(shù) 手術(shù)時機？l 提倡全子宮切除以縮短手術(shù)時間，減少出血量。前置胎盤時應(yīng)行全子宮切除術(shù)l 操作注意事項： 由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移

13、”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié) 為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼于子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織 子宮切除術(shù) 控制出血 爭取時間使血液動力學(xué)穩(wěn)定使凝血功能正常l 不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和適用頻率存在著明顯的地區(qū)差異l 對于一個已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對這種手術(shù)的熟練程度及醫(yī)院的條件哪種方法好？ 現(xiàn)有技巧和技術(shù)個體化l 治療方法選擇原則：先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)；盡量保留生育能力 宮縮劑按摩子宮宮腔填塞或B-Lynch縫合子宮動脈結(jié)扎子宮動脈栓塞子宮切除l 一旦保守治療方法失敗，果斷手術(shù)，及時切除子宮 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示：主動的子宮切

14、除和被動的子宮切除有著很大的區(qū)別 宮縮乏力的治療總結(jié)l 輸血指示l 1.輸注紅細(xì)胞：Hb70gL;HCT1.5倍對照值l 3.輸注血小板：血小板5010/L 產(chǎn)后出血輸血的適應(yīng)癥失血后立即開放兩條靜脈；用輸血針頭；先晶體后膠體的原則；首選晶體，為失血量的3-4倍當(dāng)失血量超過血容量的30%，在補充晶體液的基礎(chǔ)上加用膠體；晶體液與膠體液的比例為（3-4）：1；成分輸血（紅細(xì)胞與血漿比列約為6:4）； 失血性休克補液原則等滲晶體液：0.9%氯化鈉、乳酸復(fù)方氯化鈉（葡萄糖在抗體休克中不用，待休克糾正后酌情使用）；高滲氯化鈉：7.5%氯化鈉（快速擴充血容量，升高血壓，維持時間2小時；刺激組織血管），導(dǎo)致

15、血栓形成，用量過大使細(xì)胞過度脫水，發(fā)生意識障礙；人工膠體液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、瑚鉑明膠（使循環(huán)血量增加1-2倍，過多使組織間液過量丟失，且有出血傾向，一般勿超過1500ml；天然膠體：血漿、全血、新鮮冰凍血漿、白蛋白、冷沉淀等估計出血量超過30%時使用。 失血性休克常用復(fù)蘇液體種類1.首選晶體液：可補充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實驗室檢查結(jié)果等綜合酌情調(diào)整輸血及膠體液。 補液原則50%血容量失血，輸液（晶體及膠體液）紅細(xì)胞血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等。l急性失血期治療

16、原則用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為2.5:1，不主張用高滲鹽液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇，不主張用升壓藥。 急性失血時的輸血：l 輸液速度20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一小時內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入2000ml左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗檢查酌情輸血及膠體液，并酌情輸血漿、凝血因子、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物等；l 當(dāng)失血2000ml以上時應(yīng)填充1400ml血（占失血量的70%）及其他液體；l 失血量在3000ml以上時應(yīng)補充2400ml血（80%），并根據(jù)血化驗結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量；l 當(dāng)液體補足時皮膚顏色變紅潤，尿量 30ml/h，脈壓差3kpa(20mmHg). 輸液順序先晶

17、體后膠體及/或成分血l 臨床指標(biāo) 對于低血容量休克的復(fù)蘇治療，以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為目標(biāo)。然而，在機體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo)往往不能真實地反映休克時組織灌注的有效改善。 復(fù)蘇終點與預(yù)后評估指標(biāo)l 2.血乳酸：持續(xù)高水平的血乳酸(4mmol/L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。l 復(fù)蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復(fù)正常（2mmol/L)極為關(guān)鍵，在此時間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。 復(fù)蘇終點與預(yù)后評估指標(biāo)l 3.堿缺失 堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分為：l 輕度（-2-5mmol/L),l 中度（-5-15mmoL)

18、,l 重度（子宮下段宮頸，故主要對宮體起作用，作用溫和 大劑量時可導(dǎo)致水中毒(抗利尿作用），可使心臟冠狀動脈收縮 Hendicks報道，快速靜推5u,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推 0 宮縮劑：l 方法： 注入250-500ml的生理鹽水（37.c)膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布 在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素l適應(yīng)癥：陰道分娩后宮縮乏力致產(chǎn)后出血用宮縮劑無效并且在放射介入或者手術(shù)干預(yù)如B-Lynch縫合，髂內(nèi)動脈結(jié)扎或者子宮切除術(shù)之前剖宮產(chǎn)術(shù)中，術(shù)后或者既往有剖宮產(chǎn)者陰道分娩中出現(xiàn)產(chǎn)后出血也適用 宮腔水囊填塞 （intrauterine balloon tamponade) 紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米 用碘伏或滅滴靈浸透并擰干； 有序填塞，并壓緊不留空隙 前置胎盤出血時從下往上填（將紗條送至宮頸外口，由另一人捏住宮頸，直至下段填完），其他情況從上往下填，填至切口位置